Palabras Clave
ligamento cruzado anterior - reconstrucción - ambulatorio - complicaciones - costos
Introducción
La cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (R-LCA) es una de las más prevalentes en el campo de la ortopedia, la que ha tenido un aumento importante en su número las últimas décadas. Sólo en Estados Unidos, aumentó de 86.687 cirugías/año, en 1994, a 129.836, en 2006.[1] En Francia, el año 2013 se realizaron 41.937 R-LCAs,[2] y en Australia, más de 10 mil/año, con un aumento del 14% por cada año entre 2003 y 2008.[3] Esta cirugía clásicamente se ha llevado a cabo de forma hospitalizada;[4] sin embargo, en la última década, con el fin de disminuir los costos asociados al procedimiento, se ha comenzado a realizar de manera más frecuente de forma ambulatoria.
Esta modalidad se ha vuelto más popular en países como Estados Unidos, donde se ha publicado que entres los años 1997 y 2006 se aumentó la tasa de 57,3% a 95,1%,[5] y aumentaron los casos ambulatorios entre los años 1994 y 2007 un 300%.[6] Una tendencia similar se ha visto en países del norte de Europa, como es el caso del 79% de procedimientos ambulatorios que presenta Dinamarca;[7] sin embargo, no ocurre lo mismo en otros países, como Inglaterra,[8] Alemania, Austria, y Brasil.[9]
[10] En el caso de Francia, de las casi 42 mil cirugías realizadas el año 2013, sólo un 3% fue hecho de forma ambulatoria,[11] mientras que la mediana de estadía hospitalaria fue de 3 a 5,5 días.[12]
En cuanto a los costos, la literatura[13]
[14]
[15] demuestra un menor gasto importante a la hora de comparar ambas modalidades en la R-LCA, con ahorros que pueden ir de 1.371 hasta los 7.390 dólares por cada paciente.
En Chile, no contamos actualmente con datos publicados respecto a programas ambulatorios en la R-LCA y su eficacia, lo que podría tener un impacto económico muy relevante. La hipótesis de nuestro estudio es que la R-LCA llevada a cabo de forma ambulatoria presenta una baja tasa de complicaciones operatorias tempranas, con una mejoría de lapuntuación en las escalas clínicas.
Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo evaluar las complicaciones operatorias tempranas y sus resultados funcionales. Como objetivo secundario, se analizó una estimación de la reducción de costos en pacientes sometidos a R-LCA mediante la modalidad de cirugía ambulatoria.
Material y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a R-LCA con técnica hueso-tendón-hueso (HTH) en pabellón ambulatorio de un mismo centro, entre 2016 y 2018. Se excluyeron pacientes con menos de un año de seguimiento. Se utilizó el mismo protocolo anestésico: anestesia espinal y bloqueo sensitivo único asociado a analgesia postoperatoria con paracetamol y antiinflamatorios no esteroides (AINEs) a cada hora por vía oral, más tramadol 15 gotas de rescate. Se entregó a todos los pacientes un instructivo de cuidados postoperatorios, síntomas de alarma, y ejercicios al alta. Al tercer, día se realizó una encuesta telefónica por una enfermera del servicio ambulatorio, para evaluar el estado general, el dolor, y las complicaciones. Al final del seguimiento, se realizó una evaluación funcional pre y postquirúrgica mediante las escalas de Tegner y Lysholm. Mediante el registro clínico, se identificaron a pacientes a los que no se haya podido dar de alta el mismo día de la cirugía, y aquellos casos de consulta precoz no programada o reintervenciones.
El estudio contó con la aprobación del comité de ética de la institución.
Diseño del Estudio
Este estudio corresponde a un análisis retrospectivo de una casuística de pacientes operados por lesión de ligamento cruzado anterior mediante reconstrucción en unidad de cirugía ambulatoria de un mismo hospital público de Santiago, durante los años 2016 a 2018. Los pacientes fueron entrevistados mínimo dos días previo a la cirugía por enfermera de pabellón, para conocer su estado actual general y sus antecedentes, además de entregar indicaciones para el día de su cirugía. Todos los pacientes fueron operados con la misma técnica quirúrgica y el mismo protocolo anestésico, y dados de alta el mismo día, entre 2 a 4 horas luego de la operación, teniendo un dolor en la escala visual analógica (EVA) ≤ 3 y logrando bipedestar con ayuda de bastones. De forma prospectiva, se les contactó para completar la encuesta telefónica en el postoperatorio temprano y luego de forma retrospectiva para completar las encuestas de estudio funcional alejadas.
Criterios de Selección
Se incluyeron a pacientes:
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∘ Con lesión de ligamento cruzado anterior (con o sin lesión meniscal y/o condral);
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∘ Mayores de 15 años;
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∘ Con puntación 1 ó 2 en la escala de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anaesthesiologists, ASA, en inglés);
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∘ Del mismo centro y operados por el mismo equipo quirúrgico;
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∘ Operados con la técnica de HTH;
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∘ Con los mismos protocolos anestésico y analgésico perioperatorios; y
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∘ Con seguimiento mínimo de 12 meses al momento del estudio.
Se excluyeron a pacientes:
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∘ Con lesiones multiligamentosas;
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∘ Con registro incompleto de ficha clínica;
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∘ Sometidos a otras técnicas de reconstrucción; y
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∘ Con imposibilidad de realizar cirugía ambulatoria por condición médica.
Protocolos Analgésico y Anestésico Perioperatorios
Todos los pacientes fueron premedicados 2 horas antes de su cirugía con paracetamol 1 g y pregabalina 75 mg por vía oral. El procedimiento anestésico consistió en una anestesia espinal con bupivacaína al 0,75% (11,25 mg) más fentanil (15 mcg), y, luego de la cirugía, se realizó un bloqueo sensitivo único del canal de los aductores con bupivacaína al 0,33% (30 mL) mediante apoyo ecográfico.
En el postoperatorio temprano, se indicaron antiinflamatorios según receta (diclofenaco 50 mg) asociado a paracetamol 1 g, ambos por vía oral, cada 8 horas y por 7 días. Se agregó además pregabalina 150 mg cada noche las primeras 2 noches, y se indicó tramadol 15 gotas de rescate. Se agregaron en algunos casos famotidina para protección gástrica, y tromboprofilaxis según la puntación de Caprini.
Finalmente, se les entregó un instructivo con los síntomas de alarma para consultar en la urgencia y una pauta de ejercicios para realizar en su domicilio ([Figura 1]).
Fig. 1 Instructivo para pacientes en domicilio.
Técnica Quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados de forma artroscópica, con uso de mango de isquemia y mediante la técnica de HTH, empezando siempre con un examen físico bajo anestesia. Se realizó la toma del injerto con técnica clásica, y se preparó en mesa ad hoc logrando diámetro de 9 mm a 10 mm. Bajo visión artroscópica, se evaluaron posibles lesiones asociadas (condrales y meniscales), y se trataron según criterio del primer cirujano (condroplastía/microfractura condral, resección/sutura meniscal). Se crearon los túneles en zona de huella anatómica mediante técnica de portal anteromedial, comenzando por túnel femoral en flexión de 120°, y, luego, el túnel tibial con uso de guía. Se fijó el injerto en 20° de flexión con uso de tornillos interferenciales de titanio (Arthrex Corporation, Naples, FL, EEUU), logrando restaurar la estabilidad de la rodilla, sin necesidad de realizar un refuerzo anterolateral.
No se utilizó drenaje en ninguno de los casos. Se cubrió la zona operatoria con vendaje tipo Robert-Jones, sin uso de inmovilizador.
Seguimiento Ambulatorio
Se realizó encuesta telefónica al tercer día para evaluar el estado general, el dolor, y las complicaciones, y, al final del seguimiento, para evaluación funcional mediante las escalas de Tegner y Lysholm pre y postquirúrgicas. Se identificaron consulta precoz no programada y reintervenciones.
Los pacientes fueron contactados telefónicamente por enfermera del pabellón al tercer día para llenar la encuesta ambulatoria ad hoc ([Figura 2]), y se evaluaron parámetros generales, como el estado general, el dolor, y las complicaciones que puedan haber presentado; estas respuestas son cuantificadas mediante una escala, lo que permite un registro informático y la toma de decisiones ([Figura 3]). Además, se averiguaron posibles consultas precoces al servicio de urgencias. Al momento del estudio, se volvió a llamar por teléfono para realizar encuestas funcionales alejadas, basadas en las escalas de Tegner y Lysholm, para el pre y postquirúrgico.
Fig. 2 Encuesta telefónica temprana.
Fig. 3 Puntuación de la encuesta telefónica.
Se consignaron las complicaciones: pacientes que no se hayan podido dar de alta el mismo día; consultas precoces en el servicio de urgencias (menos de 7 días postoperado); y la presencia de reintervenciones, mediante la revisión de ficha electrónica y de protocolos quirúrgicos del hospital.
Análisis de Costos
Se consignaron los valores de una hospitalización habitual por una noche en el hospital en cama básica, considerando el costo del día/cama, medicamentos endovenosos, atención kinésica y evaluación médica al día siguiente, según los valores entregados por el Departamento de Finanzas de la institución.
Análisis Estadístico
Se compararon las diferencias entre las evaluaciones pre y postoperatorias. Se calcularon para las escalas funcionales (Tegner y Lysholm) la diferencia de los resultados obtenidos para pre y postoperatorio; se verificó la distribución de los datos a través del test de Shapiro-Wilks, y se utilizó la prueba t de Student en muestras pareadas para aquellas evaluaciones con distribución normal, y el test de Wilcoxon-Rank para aquellas no paramétricas. Se estableció una significancia estadística con p < 0,05.
Resultados
Los pacientes operados de forma ambulatoria para este período fueron 36, de los cuales 23 (63,8%) completaron la encuesta temprana, y 20 (55,5%), la encuesta alejada (escalas funcionales). Todos los pacientes pudieron ser dados de alta el mismo día, y asistieron a sus controles médicos durante el primer mes.
El 33% y el 69% presentaron lesiones condrales y meniscales asociadas respectivamente. En 4 casos (11,1%), se realizó una sutura meniscal, todas con técnica dentro-fuera.
Respecto a la encuesta del tercer día postoperatorio (encuesta temprana), de los 23 (63,8%) pacientes que contestaron la encuesta, todos presentaron un buen estado general: un 43% manifestó no tener dolor, y un 57%, tener sólo molestias leves que no impedían el movimiento ni dormir. Ningún paciente reportó presentar un sangrado de la herida quirúrgica.
Respecto a las escalas funcionales al final del seguimiento (encuesta alejada), el resultado en la escala de Tegner tuvo un aumento significativo de nivel, de 3 (rango: 1 a 6) a 6 (rango: 3 a 8) puntos (p = 0,0001), y el de la escala de Lysholm, de 44 (rango: 12 a 81) a 91 (rango: 61 a 100) puntos (p = 0,0001) ([Figura 4]). El tiempo de seguimiento promedio al momento de hacer la encuesta fue de 22,5 ± 7,9 meses.
Fig. 4 Resultados funcionales al final del seguimiento (22,5 meses).
Complicaciones
Ningún paciente debió quedar hospitalizado luego de la cirugía (todos con dolor tolerable y sin sangrado de la herida).
Respecto a las consultas precoces en el servicio de urgencias (primera semana postoperatoria), se identificaron 2 casos (5,5%):
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∘ Paciente con caída a nivel en su primer día postoperatorio al levantarse sin bastones, sufriendo un golpe directo en su rodilla operada y una consecuente dehiscencia completa de la herida quirúrgica; el paciente debió ser intervenido de forma urgente para aseo y nuevo cierre de la herida por el traumatólogo de urgencia;
-
∘ Segundo paciente acude al servicio de urgencias al quinto día de evolución preocupado por hematoma en zona operatoria (en relación al uso de rivaroxaban por tromboprofilaxis). No presentaba complicación; sin sangrado en herida quirúrgica, se envió de vuelta a domicilio sin tratamiento específico.
Se identificaron dos 2 con reintervenciones (5,5%), dentro de los cuales se encuentra el paciente con dehiscencia traumática de la herida operatoria. El segundo caso corresponde a un paciente con caída a nivel en el suelo mojado del baño de su casa a los 12 días de evolución, con un golpe directo en la rodilla operada; se diagnosticó una fractura de rótula desplazada, la que se operó por el mismo equipo quirúrgico con una reducción y osteosíntesis ([Figura 5]). No se presentaron reintervenciones por fallo de la reconstrucción hasta el final del seguimiento.
Fig. 5 Fractura de rótula operada con tornillos más obenque circular.
Respecto a los costos, a través del Departamento de Finanzas del hospital, se obtuvo el valor de todo lo que no se utiliza en un paciente operado de forma ambulatoria; por lo tanto, se consideró el costo del día/cama básica, medicamentos endovenosos, atención kinésica y evaluación médica al día siguiente, lo que dio un total de 203.205 pesos por paciente.
Discusión
En Chile, no contamos con literatura publicada que evalúe programas ambulatorios en R-LCA, a diferencia de otros países que lo han desarrollado desde hace algunas décadas.[1]
[6] Este estudio es el primer reporte nacional respecto a los resultados y complicaciones de cirugía ambulatoria en R-LCA.
Las potenciales desventajas en una R-LCA realizada en forma ambulatoria son la posibilidad de presentar un mal manejo del dolor y complicaciones tempranas en el domicilio, lo que podría generar una alta tasa de readmisión temprana y peores resultados funcionales. En nuestra serie, los pacientes refirieron estar sin dolor o con dolor leve al tercer día, y sin registro de reconsulta por esta causa. Esto concuerda con lo publicado durante la última década, en que se demuestra que es posible lograr un adecuado manejo analgésico en los pacientes operados por R-LCA de forma ambulatoria. Al respecto, destacan trabajos como los de Talwalkar et al.,[16] en el que sólo 2 de los 51 pacientes no pudieron ser dados de alta el mismo día de la cirugía, aunque la razón de esto no fue un mal manejo del dolor, sino que un drenaje con un débito alto. De Beule et al.,[17] en su cohorte de 355 pacientes, publicaron una readmisión durante el primer mes postoperatorio de 1,4%, y otros trabajos, como los de Tierney et al. [4] (227 R-LCAs), Williams et al.[18] (50 R-LCAs), y Lunebourg et al. [19] (30 R-LCAs), no reportaron ninguna readmisión en el postoperatorio en relación a la cirugía. Los últimos autores, además, en su estudio compararon la satisfacción de 30 pacientes luego de u1n mes postoperatorio de forma ambulatoria con 30 pacientes operados de forma hospitalizada, y tuvieron mejores resultados en el grupo ambulatorio.
Para lograr un exitoso manejo del dolor y evitar las reconsultas por esta causa, creemos que es fundamental un adecuado protocolo anestésico. En la literatura, destacan diversos protocolos, como anestesia general (Lefevre et al.[20]), anestesia espinal, a veces con infiltración local en la zona de toma del injerto (Talwalkar et al.[16]) y/o de las incisiones quirúrgicas (Tierney et al.;[2] Williams et al.[18]), bloqueos de nervio femoral o canal de aductores (Lunebourg et al.[19]), o incluso utilizando distintos protocolos en una misma cohorte. Esta falta de uniformidad hace más difícil comparar los resultados entre ellos, pero demuestra que es posible lograr un buen resultado mediante múltiples esquemas. En nuestro estudio, describimos el protocolo utilizado, que consiste en la administración de premedicación oral, anestesia espinal más un bloqueo sensitivo único del canal de los aductores con apoyo ecográfico al finalizar la cirugía, además de un manejo analgésico ad hoc en domicilio. Este protocolo fue convenido con el equipo de anestesistas en base a lo publicado y a la experiencia del equipo tratante. Tal como describimos, mediante esta técnica se logró no tener ninguna consulta temprana no programada por mal manejo del dolor.
Nuestra casuística presenta 2 casos de reconsulta (5,5%) y 2 reintervenciones (5,5%) dentro de los primeros 30 días. La dehiscencia de la herida quirúrgica que requirió aseo y sutura en un paciente fue considerada una complicación temprana; si bien estaba con un bloqueo sensitivo regional, pudiese haber tenido aún algún efecto de bloqueo motor secundario al procedimiento anestésico o de medicamentos. El otro paciente que requirió una reintervención, debido a una fractura de rótula en el mismo lado del procedimiento, presentó una caída por descuido a los 12 días de postoperatorio, cuando ya no estaba recibiendo analgesia de ningún tipo. La tasa de complicaciones asociadas a R-LCA es variable, describiendo incluso hasta un 9%,[1] sin que se haya demostrado una tasa mayor asociada al hecho de realizar la cirugía en modalidad ambulatoria. Andrés-Cano et al.[21] reporta un 13,2% de reconsultas a urgencias después de R-LCA ambulatorio, en su mayoría por dolor, con un 2,3% de reingresos asociados a la herida quirúrgica. Liu[22] reporta un 3,9% de readmisiones hospitalarias tras R-LCA ambulatoria en el estado de Nueva York, Estados Unidos, destacando que los pacientes operados en hospitales de alto volumen tenían menos probabilidad de reconsultar. Creemos que nuestra tasa de reintervención mayor que lo reportado en la literatura se debe en parte al bajo número de pacientes del estudio (dentro del que se incluye a 1 paciente con una caída a los 12 días, sin relación a un programa hecho de forma ambulatoria), y, al mismo tiempo, al hecho de ser una experiencia inicial, que nos obliga a reforzar la prevención de caídas en el protocolo de manejo de nuestros pacientes.
En relación a los resultados funcionales, algunas de las publicaciones ya mencionadas (Williams et al.,[18] Lunebourg et al.,[19] y Lefevre et al.[20]) comparan los resultados entre los pacientes ambulatorios y los hospitalizados, sin encontrar diferencias entre los grupos; además, Valkering et al.[23] publicaron un trabajo en el que comparan de forma prospectiva y randomizada a estos dos grupos, sin encontrar diferencias luego de un año de postoperatorio. Al respecto, si bien no contamos con un grupo control, nuestro estudio demuestra una mejoría en los resultados funcionales con un seguimiento promedio de 22,5 meses, sin reportar ningún caso de fallo o revisión hasta el final del seguimiento.
La realización de la cirugía de R-LCA de forma ambulatoria presenta además muchas otras ventajas, como el menor uso de insumos y recursos en un hospital, disminuyendo considerablemente los costos. La reducción en costos que se logró en este programa de R-LCA ambulatoria correspondió a 203.205 pesos por cada paciente operado. Esta reducción es mucho menor que la reportada en otras series,[22] lo que se explica por haber sido analizada en un hospital público en Chile donde las prestaciones de salud son de mucho menor costo que en instituciones privadas, donde sólo el valor del día/cama básica puede llegar a más de 600 mil pesos,[25]
[26] lo que aumentaría considerablemente el ahorro de realizarse en aquellos establecimientos; sin embargo, en la medida que dicho programa ambulatorio se mantiene en el tiempo, el valor ahorrado logra ser considerable; sólo por los 36 pacientes de nuestra casuística el ahorro económico fue de más de 7 millones de pesos para el sistema de salud. Es importante además resaltar el hecho de que, al no haber usado una cama para el paciente operado, la realización de su cirugía no se condiciona a la disponibilidad de cama, y se logra mantener libre ese cupo para que otro paciente pueda utilizarlo y resolver otro problema en salud, lo que otorga un valor agregado muy relevante y difícil de medir.
Como limitaciones de nuestro estudio, podemos mencionar que presenta un diseño retrospectivo y aún contamos con una casuística pequeña, existiendo un porcentaje alto de pacientes que no cuenta con todas las evaluaciones tempranas y tardías completas. Respecto a la pérdida de seguimiento en la encuesta temprana, esta se debió a pérdida del registro, ya que todos los pacientes fueron debidamente contactados por teléfono al tercer día y evaluados en el control médico temprano, sin reportar otras complicaciones. Desafortunadamente, la falta de disponibilidad de camas en el pabellón central de nuestro centro por alta demanda de otras patologías nos obliga a poder optar, en caso de R-LCA, sólo a la modalidad ambulatoria, por lo que no tenemos un grupo comparativo de manejo hospitalizado.
Como fortalezas, destacamos el hecho de que todos los pacientes en el estudio fueron operados por los mismos equipos quirúrgico y anestésico, lo que hace un trabajo más uniforme, mostrando buenos resultados con un programa ambulatorio que genera ahorros importantes al sistema de salud, y ser los primeros en nuestro país en publicar la experiencia de un programa ambulatorio de R-LCA.
Conclusión
La cirugía ambulatoria de R-LCA mediante la técnica HTH fue un procedimiento seguro en esta serie, con un manejo adecuado del dolor y resultados funcionales satisfactorios al mediano plazo. Se asoció además a una reducción en estimación de costos.
