Palavras-chave coluna vertebral - qualidade de vida - imagem por ressonância magnética - lombalgia
- disco intervertebral
Introdução
Lombalgia é um sintoma muito prevalente, que podendo afetar entre 40% e 65% da população;
estima-se que 70% a 85% das pessoas terá ao menos um episódio de dor lombar durante
a vida.[1 ]
[2 ]
[3 ] A dor lombar aguda ou recorrente é a segunda queixa mais frequente nos consultórios
médicos, e a causa mais frequente de limitação de atividades em indivíduos com menos
de 45 anos nos Estados Unidos.[3 ] Além do impacto econômico e social, a dor lombar crônica também impacta a qualidade
de vida dos pacientes afetados.[2 ]
A maioria dos pacientes (60% a 70%) com dor lombar se recupera dos sintomas em até
6 semanas, sendo a recuperação mais lenta em pacientes com ciatalgia associada.[3 ] Em cerca de 10% dos pacientes, os sintomas persistem por mais de 12 semanas, o que
caracteriza a dor lombar crônica.[2 ] Nesses casos, o grau de recuperação é ainda mais lento e incerto.[3 ]
A etiologia da dor lombar é complexa e multifatorial. Algumas causas, como traumatismo,
fratura, estiramento muscular, lesão óssea ou paravertebral por neoplasias, infecções,
espondilite anquilosante, protrusão ou herniação discal com comprometimento radicular
etc., são reconhecíveis e específicas de dor lombar.[4 ]
[5 ] Porém, em até 85% dos pacientes com dor lombar, não é possível diagnosticar uma
causa, e esses casos são classificados como dor lombar idiopática ou não específica.[6 ] Em centros terciários, a percentagem de casos de dor lombar idiopática é menor (50%).[7 ] O American College of Physicians e a American Society of Pain recomendam que a dor
lombar seja classificada em três categorias: 1) dor lombar não específica ou idiopática;
2) dor lombar potencialmente associada a compressão radicular ou estenose de canal
vertebral; e 3) dor lombar associada a causas específicas.[8 ] É consenso entre especialistas que a maior parte das dores lombares idiopáticas
não necessita investigação complementar por métodos de imagem, pela sua alta frequência
e alta taxa de recuperação com terapia convencional. Porém, a persistência da dor
lombar por mais de seis semanas é um sinal de alerta que merece investigação complementar.[9 ]
Mais recentemente, os termos dor lombar axial e discogênica têm sido usados para se
referir a alguns tipos de dor lombar idiopática.[10 ] Esses casos também têm etiologia multifatorial, com possível origem em elementos
discais, ligamentares, nas facetas articulares, e na musculatura paraespinhal.[10 ] O processo de degeneração discal está associado à perda da hidratação e dos proteoglicanos
do núcleo pulposo, com alterações bioquímicas progressivas, que, nos estágios mais
avançados, estão associadas à perda da integridade da matriz celular, e à perda da
sustentação e degeneração do ânulo fibroso, culminando com alterações na morfologia
discal (como abaulamentos e fissuras discais), redução da altura, perda da sustentação
biomecânica, e colapso discal.[11 ] Acredita-se que a discopatia degenerativa tenha um papel etiológico na lombalgia
idiopática ou na dor discogênica,[12 ] seja por acentuar a instabilidade dos segmentos vertebrais, o que sobrecarrega as
demais estruturas de sustentação,[13 ] seja pela inflamação ou formação de tecido granulomatoso vascularizado em volta
do ânulo fibroso, o que estimula as fibras nociceptivas.[14 ]
[15 ]
Ainda não há consenso a respeito da definição diagnóstica da dor lombar discogênica,
dos principais fatores associados, e dos protocolos diagnósticos mais adequados para
acessá-la.[10 ] Muitos estudos[16 ]
[17 ]
[18 ] englobam, na investigação da discopatia degenerativa, mensurações de listeses e
desalinhamentos vertebrais, abaulamentos discais, alterações osteofitárias e de sinal
das placas terminais, e sinais de doença ligamentar e facetaria, o que dificulta a
investigação da relação entre dor lombar e sinais isolados da alteração de sinal e
altura discais. Neste estudo, determinamos o grau de degeneração discal em uma amostra
de pacientes com dor lombar crônica em um hospital terciário, utilizando a escala
de degeneração discal de Pfirrmann[19 ] avaliada em exames de imagem por ressonância magnética (IRM), e analisando a associação
entre essas medidas e escalas de qualidade de vida e dor.
Métodos
Estudo observacional, transversal que incluiu pacientes com quadro de lombalgia crônica
refratária a tratamento clínico, acompanhados no ambulatório de ortopedia de um hospital
terciário entre janeiro de 2017 e julho de 2019. O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (sob CAAE 90700618.8.0000.0062). Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Os pacientes incluídos apresentavam lombalgia havia mais de 12 semanas, sem limite
de idade. Pacientes com outras neuropatias centrais ou periféricas, cirurgias prévias
cerebrais e ou espinhais, doenças vasculares, ou outras doenças da coluna que cursem
com lombalgia (como fraturas vertebrais, espondilolistese, tumores, estenose do canal
lombar, ou discite), doenças do quadril ou da bacia, e doenças reumatológicas foram
excluídos. Para ser incluído, o paciente precisava ter um exame de IRM recente.
Dados clínicos
Os dados clínicos e os questionários de qualidade de vida e dor foram coletados por
entrevista pessoal e presencial. Foram coletados dados demográficos (sexo, idade,
peso). A qualidade de vida e a incapacidade subjetiva foram avaliadas pela versão
brasileira do Índice de Incapacidade de Oswestry (IIO),[20 ] que contém dez questões de cunhos álgico e funcional. Cada questão tem seis alternativas
de resposta, às quais são atribuídos pontos de zero a cinco, do menor ao maior o grau
de prejuízo, respectivamente. Os pontos são somados, e a soma é dividida pelo número
de questões respondidas pelo paciente e multiplicada por 100, e assim se obtém o percentual
de incapacidade relacionada à lombalgia. Os resultados do IIO podem ser classificados
em: incapacidade mínima (0% a 20%); incapacidade moderada (21% a 40%); incapacidade
severa (41% a 60%); invalidez (61% a 80%); e indivíduo restrito ao leito (81% a 100%).
A dor lombar foi classificada pela escala visual analógica (EVA) de dor,[21 ] na qual o paciente classifica sua dor de zero (ausência de dor) a dez (pior dor
imaginável) com base em imagens que correspondem ao grau de sensação de dor. É de
rápida aplicação e fácil compreensão pelos pacientes.
Avaliação das imagens de ressonância magnética
Os exames de IRM foram avaliados por dois ortopedistas familiarizados com patologias
da coluna vertebral. Cada disco intervertebral da coluna lombar foi analisado individualmente,
definido pela letra “L” e pelo número correspondente à posição anatômica ocupada pela
vértebra cranial e a vértebra caudal, e classificado de L1-L2 a L5-S1. Para fins de
padronização, todas as vezes em que foram encontradas características de vértebras
de transição ou mais de 5 vértebras lombares, o último segmento incluído no estudo
foi L5-S1.
Imagens de RM ponderadas em T2 foram analisadas no plano sagital, e o grau de degeneração
foi classificado em 5 níveis, de acordo com Pfirrmann et al.[19 ] ([Figura 1 ]).
Fig. 1 Classificação de degeneração discal de Pfirrmann exemplificada por imagens de ressonância
magnética de indivíduos do grupo avaliado no estudo. (A ) Grau de Pfirrmann 1: núcleo pulposo hiperintenso e homogêneo, e altura do disco
preservada; (B ) grau 2: núcleo pulposo hiperintenso com bandas hipointensas horizontais e altura
do disco preservada; (C ) grau 3: núcleo iso/discretamente hipointenso, sem redução ou com redução leve da
altura do disco; (D ) grau 4: núcleo hipointenso com significativa perda da altura do disco; e (E ) grau 5: disco difusamente hipointenso e colapsado.
Análise estatística
As estatísticas descritivas foram apresentadas em frequências absoluta e relativa,
médias e desvios padrão, medianas, e intervalos interquartis, quando apropriado. Para
a avaliação do grau de incapacidade funcional, o IIO foi recodificado em 5 graus:
1) incapacidade mínima (0% a 20%); 2) incapacidade moderada (21% a 40%); 3) incapacidade
severa (41% a 60%); 4) invalidez (61% a 80%); 5) indivíduo restrito ao leito (81%
a 100%).
Para a comparação entre as pontuações no IIO e na EVA entre grupos de pacientes com
diferentes graus de degeneração máxima de Pfirrmann, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.
Para a avaliação das correlações entre o grau de degeneração discal e o IIO e a EVA,
utilizamos o teste não paramétrico de Spearman, pois a variável de degeneração discal
(grau de Pfirrmann) é categórica. Foi avaliado o coeficiente de Spearman entre o grau
máximo de Pfirrmann (Pfirrmann-max) encontrado nos discos de cada indivíduo. Para
avaliar o coeficiente de Spearman em cada segmento discal, a variável de Pfirmann
foi recodificada em 3 níveis: nível 1–sem degeneração significativa ou degeneração
leve (Pfirrmann 1 e 2); nível 2–degeneração moderada (Pfirrmann 3); nível 3–degeneração
acentuada (Pfirrmann 4 e 5). Os valores de Pfirmann modificado foram somados, e a
variável resultante (Pfirrmann-soma) foi correlacionada com o IIO (modificado em 5
graus) e a EVA. Correlações com valor de p < 0.05 foram consideradas significativas, e o coeficiente de Spearman foi utilizado
para avaliar a força da correlação. As análises estatísticas foram realizadas no programa
Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, IBM
Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versão 23.0.
Resultados
Características de dor, qualidade de vida e degeneração discal
Foram avaliados 85 pacientes. A [Tabela 1 ] resume a idade e os resultados do IIO e da EVA da amostra, ao passo que a [Tabela 2 ] demonstra a distribuição de pacientes por faixa etária.
Tabela 1
N
Mediana
(mínimo–máximo)
Primeiro quartil
Terceiro quartil
Idade (anos)
85
53 (19–69)
46
56
Índice de Incapacidade de Oswestry
85
44 (6–82)
28
56
Escala Visual Analógica
85
8 (3–10)
7
9
Tabela 2
Frequência
Percentual
Menor de 20 anos
1
1,17%
21-30 anos
2
2,35%
31-40 anos
6
7,06%
41-50 anos
24
28,23%
51-60 anos
37
43,52%
61-70 anos
15
17,65%
A frequência dos diferentes graus de IIO e dos níveis de dor na EVA estão ilustrados
nas [Figuras 2 ] e [3 ]. No total, 8,24% dos pacientes apresentavam incapacidade mínima no IIO; 37,65%,
incapacidade moderada; 32,94%, incapacidade severa; 20% apresentavam-se inválidos;
e 1,18% (1 paciente) era restrito ao leito. O menor nível de dor na EVA foi 3, sendo
que 64% dos pacientes relatou nível ≥ 7.
Fig. 2 Gráfico da frequência relativa dos diferentes graus de incapacidade de acordo com
o Índice de Incapacidade de Oswestry (IIO).
Fig. 3 Gráfico da frequência relativa dos níveis de dor na Escala Visual Analógica (EVA).
O menor nível relatado pelos pacientes foi o nível 3.
A [Figura 4 ] mostra a frequência dos graus de degeneração de Pfirrmann em cada nível discal e
o Pfirrmann-max nos indivíduos da amostra. Os discos mais degenerados nos sujeitos
incluídos eram L4-L5 e L5-S1, com 61,1% e 45,9% dos sujeitos apresentando Pfirrmann
≥ 3 (degeneração moderada ou acentuada). O disco menos degenerado era L1-L2, com apenas
8,3% dos sujeitos apresentando Pfirrmann ≥ 3. Ao todo, 87% dos indivíduos apresentavam
Pfirrmann-max ≥ 3.
Fig. 4 Gráfico de barras empilhadas da frequência dos diferentes graus de degeneração discal
de acordo com a escala de Pfirrmann, em cada nível discal lombar, e o Pfirrmann máximo
dos sujeitos da amostra.
Relação entre as escalas de qualidade de vida e dor e degeneração discal
A [Tabela 3 ] descreve a comparação entre o IIO e a EVA com relação aos pacientes agrupados de
acordo com o Pfirrmann-max encontrado na análise da IRM dos discos lombares. As médias
das pontuações no IIO foram crescentes nos pacientes com Pfirrmann-max 2 e 4-5, com
diferença estatisticamente significativa entre ambos os grupos (p < 0,05). As pontuações na de EVA não foram significativamente diferentes entre os
grupos com diferentes graus de degeneração discal.
Tabela 3
N
Média ± desvio padrão
Q1–Q3
Mediana (mínimo–máximo)
Valor de p *
Pfirrmann máximo 2
11
IIO
31,8 ± 10,7
26–40
30 (8–44)
0,011
EVA
8,2 ± 1,3
7–10
8 (6–10)
Pfirrmann máximo 3
42
IIO
42,4 ± 16,8
28–54
42 (14–78)
0,094
EVA
7,1 ± 1,9
6–8
8 (3–10)
Pfirrmann máximo 4/5
32
IIO
49,9 ± 18,9
36–64
55 (6–82)
0,011
EVA
8 ± 1,9
7–10
8 (4–10)
A [Tabela 4 ] mostra os resultados dos testes de correlação entre o grau de degeneração de Pfirrmann
em cada nível discal, o Pfirrmann-max e a Pfirrmann-soma em todos os níveis avaliados
e as pontuações no IIO e na EVA. Analisando-se cada nível discal individualmente,
foi observada uma fraca correlação estatisticamente significativa entre o grau de
degeneração discal em L1-L2 e o IIO e a EVA. O Pfirrmann-max e a Pfirrmann-soma também
demonstraram fracas correlações estatisticamente significativas com o IIO.
Tabela 4
IIO
EVA
Coeficiente de Spearman
p
Coeficiente de Spearman
p
Pfirrmann L1-L2
0,288
0,008*
0,217
0,046*
Pfirrmann L2-L3
0,049
0,657
0,129
0,240
Pfirrmann L3-L4
0,121
0,269
0,065
0,557
Pfirrmann L4-L5
0,090
0,412
-0,044
0,691
Pfirrmann L5-S1
0,098
0,375
0,058
0,597
Pfirrmann máximo
0,330
0,002*
0,140
0,201
Pfirrmann: soma das categorias
0,266
0,037*
0,064
0,559
Discussão
Este estudo observacional propôs-se a avaliar a dor lombar idiopática crônica e a
sua relação com o grau de degeneração discal analisado por IRM, de acordo com a classificação
de Pfirrmann.
No grupo estudado, a maioria (87%) apresentava um Pfirrmann-max ≥ 3, o que demonstrou
que uma grande parcela apresentava pelo menos um disco com degeneração moderada ou
acentuada. Esse achado está parcialmente de acordo com os de publicações anteriores,
que encontraram sinais de degeneração discal significativa em 55,2% a 84,5%[22 ]
[23 ]
[24 ] dos pacientes, embora tenhamos encontrado 22,5% de discos sem degenerações no segmento
L5-S1. Este dado demonstra uma característica de nossa amostra, e pode estar relacionado
com a faixa etária predominante nela (71,25% dos pacientes com idades entre 41 e 60
anos); outros autores encontraram resultados semelhantes em amostras da mesma faixa
etária.[25 ] Conforme outros estudos,[22 ]
[23 ]
[25 ] a degeneração discal é mais prevalente e acentuada nos níveis lombares baixos, de
L3-L4 a L5-S1, sendo mais frequente e acentuada em L4-L5.
A maior parte dos pacientes deste estudo (64%) qualificava sua dor como de moderada
a intensa (EVA ≥ 7), e 91,97% apresentava grau de incapacidade funcional moderado
ou acentuado, de acordo com o IIO, o que reflete um alto impacto da dor lombar na
qualidade de vida desses sujeitos. O Pfirrmann-max e a Pfirrmann-soma mostraram uma
correlação fraca com o IIO, o que também foi observado por um estudo anterior.[26 ] A correlação fraca entre o grau de Pfirrmann e o IIO, embora sinalize algum impacto
da degeneração discal na qualidade de vida dos pacientes e no grau de incapacidade
funcional, sugere que outros fatores clínicos, funcionais ou anatômicos também têm
um papel na incapacidade relacionada à lombalgia.
Nossos resultados não demonstraram uma correlação significativa entre o Pfirrmann-max
ou a Pfirrmann-soma e o grau de dor mensurado pela EVA. Sinais de degeneração discal
são muito frequentes na população geral, e podem afetar inclusive indivíduos bastante
jovens, a partir da segunda década de vida,[25 ] ou até mais jovens,[27 ] sendo bastante frequente em atletas.[24 ]
[28 ] Porém, a correlação entre degeneração discal e dor lombar nesses grupos é fraca.[28 ]
[30 ] E, embora outros autores tenham demonstrado que a dor lombar é mais frequente em
indivíduos com maior número de discos lombares degenerados[12 ] e sinais de degeneração discal aumentem o risco de dor lombar na população geral,[12 ]
[30 ] a correlação direta entre degeneração discal e dor lombar crônica permanece controversa.
Um dos motivos é que a degeneração discal é prevalente em toda a população, e afeta
tanto indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos,[28 ] sendo difícil a diferenciação entre degeneração discal relacionada ao envelhecimento
normal e discopatia degenerativa patológica[11 ] e, portanto, a identificação dos fatores desencadeantes de dor lombar discogênica.
Outro fator importante a ser considerado é a etiologia multifatorial da lombalgia
relacionada à degeneração discal. A degeneração discal é um processo presente no envelhecimento
discal habitual, que está relacionado à desidratação e à perda de proteoglicanos discais.
Em estágios tardios, esse processo culmina com a perda da sustentação e forma discais,
o que prejudica a manutenção da sustentação biomecânica discal, o que pode sobrecarregar
as estruturas articulares, ligamentares, e está associado a aumento da instabilidade
da coluna lombar, e a alteração da forma discal, com formação de abaulamentos, fissuras
e protrusões. Esses fatores associados também participam na etiologia da lombalgia,[11 ] possivelmente atenuando a correlação individual dos sinais de degeneração discal
com a lombalgia crônica.
Nossos resultados demonstraram uma correlação significativa entre o grau de degeneração
discal em L1-L2 e o IIO e a EVA. Contraditoriamente, esse foi o disco menos degenerado
no nosso grupo de estudo. Esses achados levantam a hipótese de que graus menores de
degeneração em discos lombares mais altos produzem um efeito álgico mais acentuado
e um maior impacto na disfunção clínica e na qualidade de vida. Um estudo anterior[31 ] demonstrou que a degeneração discal na coluna lombar alta é mais frequente em certos
tipos de curvatura da coluna ou certos tipos de postura, com retificação da transição
toracolombar. Essas situações propiciam uma sobrecarga no disco, e, devido à configuração
anatômica da coluna lombar alta, há uma menor dispersão das forças sobre o disco para
as facetas articulares e as demais estruturas de sustentação. Anteriormente, sugeriu-se
que o aumento de carga em estruturas vertebrais é um fator que estimula a angiogênise
e a proliferação de terminações neurais no disco e em estruturas paradiscais,[32 ] que pode estar associado à dor discogênica.
Dessa forma, concluímos que a degeneração discal é bastante frequente na população
com lombalgia crônica idiopática ou inespecífica, e afeta mais frequentemente os discos
lombares baixos (L4-L5 e L5-S1). Há uma fraca correlação entre o grau de degeneração
discal medido pela escala de Pfirrmann em exames de IRM e o IIO, o que sugere a presença
de um certo impacto da degeneração discal sobre o grau de incapacidade funcional e
queda na qualidade de vida. Mas também sugere que a etiologia da disfunção relacionada
à lombalgia crônica é multifatorial. Embora a degeneração discal seja menos frequente
nos discos lombares altos, o grau de degeneração discal na coluna lombar alta apresentou
maior correlação com dor e piora da qualidade de vida, o que sugere que graus menores
de degeneração nos segmentos mais altos têm maior impacto sobre os efeitos da lombalgia
crônica idiopática.
