Palavras-chave
artroscopia - epidemiologia - joelho - sutura
Introdução
As lesões da rampa meniscal estão comumente associadas às rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA). Uma lesão da rampa consiste em rupturas meniscossinoviais ou meniscocapsulares, que podem ser difíceis de diagnosticar artroscopicamente a partir do compartimento anterior, e que aumentam significativamente a instabilidade anteroposterior e rotatória do joelho quando comparadas com lesões isoladas do LCA.[1]
[2]
[3]
[4] Estudadas inicialmente por Hamberg (apud Strobel[5]), atribuiu-se pela primeira vez o termo “lesão da rampa” a essas lesões para diferenciá-las de outras lesões clássicas da porção posterior do menisco medial.
Embora exista uma longa história de reconhecimento das lesões da rampa meniscal, o tema tem sido pouco estudado nas últimas décadas. Essa falta de importância prévia atribuída ao tópico é consequência de fatores como a baixa sensibilidade da ressonância magnética (RM), com um alto número de falsos negativos, conhecimento insuficiente sobre suas consequências biomecânicas, e um senso intuitivo de que essas lesões podem se curar espontaneamente.[3]
[6] Além disso, a lesão está localizada em um “ponto cego” do compartimento posteromedial do joelho, o que dificulta sua visualização pelos portais artroscópicos convencionais, e exige do cirurgião uma habilidade técnica mais apurada para seu acesso e reparo.[7] Em 2014, Sonnery-Cottet et al.[8] introduziram o conceito de “lesões ocultas”, para as lesões da rampa meniscal que não são visíveis pelas abordagens artroscópicas convencionais, e propuseram uma exploração sistemática do segmento posterior do menisco medial por uma via de artroscopia posteromedial.
O diagnóstico preciso das lesões da rampa é um desafio também para os radiologistas. Em 2017, DePhillippo et al.[9] publicaram um artigo que mostra uma má correlação entre a imagem e a artroscopia, com mais da metade dos casos sendo subdiagnosticados no préoperatório. Um edema na medula óssea na região posteromedial do planalto tibial medial parece ser um sinal radiológico sugestivo, presente em 72% dos casos de lesão da rampa meniscal.[9]
Apesar de ainda não haver dados sobre a epidemiologia das lesões da rampa na população brasileira, a literatura internacional mostra uma incidência entre 9% e 24% nas reconstruções do LCA (RLCAs).[1]
[6]
[7]
[10] O objetivo deste estudo é avaliar a incidência e o perfil epidemiológico das lesões da rampa meniscal nos pacientes submetidos a RLCA, além de identificar possíveis fatores de risco associados a essas lesões.
Materiais e Métodos
Por meio de uma consulta aos prontuários hospitalares, fez-se uma análise retrospectiva dos dados de 824 RLCAs. O critério de inclusão foi pacientes submetidos a RLCA primária ou de revisão entre julho de 2014 e abril de 2020. Os pacientes submetidos a cirurgias concomitantes, como reconstruções multiligamentares ou osteotomias, foram excluídos. No pré-operatório, todos os pacientes tiveram uma ruptura completa do LCA, diagnosticada com base no exame clínico e nos exames de RM. O estudo teve a aprovação da Plataforma Brasil sob o número CAAE 27216819.2.0000.5496
Técnica Cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por dois cirurgiões especialistas em cirurgia do joelho e com grande experiência nas RLCAs. Os pacientes foram posicionados de maneira padrão para a artroscopia ([Figura 1]). Lesões meniscais e/ou condrais foram abordadas antes da reconstrução ligamentar.
Fig. 1 Vista lateral do posicionamento do membro inferior durante a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), com o pé apoiado sobre a mesa cirúrgica, apoio lateral no nível do torniquete, e joelho com flexão de 90o.
Inicialmente, foi realizada a exploração artroscópica dos compartimentos do joelho. Nos casos em que houve qualquer sinal de instabilidade meniscal, como aumento do deslocamento anterior sob tração, ou quando visualizou-se alguma fissura em seu folheto inferior, foi realizada uma avaliação do compartimento posteromedial do joelho, como proposto por Sonnery-Cottet et al.[8] Para essa avaliação, o artroscópio é mantido no portal anterolateral e inserido através de um espaço no intercôndilo definido pelo côndilo femoral medial, ligamento cruzado posterior (LCP), e tíbia ([Figura 2]).
Fig. 2 Imagem de artroscopia do espaço no intercôndilo definido por onde é inserido o artroscópio para acesso ao compartimento posteromedial do joelho. O ponto correto é identificado no centro de um triângulo (em vermelho) formado pelo côndilo femoral medial (CFM), ligamento cruzado posterior (LCP), e tíbia.
Nos casos em que se constatou alguma fissura do menisco (lesão da rampa), o reparo foi realizado. Quando houve, ainda, suspeita da presença de uma lesão de rampa oculta (tipo D),[11] a integridade meniscal foi testada com uma agulha, e em seguida com um gancho artroscópico, inseridos através de um portal posteromedial. A confecção do portal posteromedial foi feita por meio de transiluminação, que auxilia na visualização de veia e nervo safeno que devem ser preservados ([Figura 3]). A lâmina de microdebridador foi, então, inserida através do portal posteromedial, e ambas as superfícies da lesão foram cruentizadas ([Figura 4]).
Fig. 3 Detalhes da confecção do portal posteromedial, com o artroscópio inserido no compartimento posteromedial do joelho. (A) O uso da transiluminação evita a lesão iatrogênica de vasos e nervos. (B) A agulha é introduzida na direção da lesão, para a definição do melhor ponto para criar o portal. (C) Sob visão direta, portal é criado com uso de uma lâmina de bisturi.
Fig. 4 Imagem da artroscopia, com o artroscópio localizado no compartimento posteromedial do joelho, evidenciando a lesão da rampa meniscal. A cruentização e regularização das bordas da lesão da rampa meniscal é realizada com uma lâmina de microdebridador. A porção externa do menisco medial (PEMM) e a porção interna do menisco medial (PIMM) são claramente visualizadas na imagem.
Para a realização das suturas, foi utilizado um gancho de sutura de 25o (SutureLasso, Arthrex, Naples, FL, Estados Unidos) carregado com um fio de monofilamento absorvível n° 1 (PDS, Ethicon, Inc., Somerville, NJ, Estados Unidos). A confecção dos pontos, com nós deslizantes, foi realizada com o auxílio de um empurrador de nós ([Figura 5]). O reparo satisfatório e estável foi confirmado por avaliação com uso de um gancho artroscópico inserido pelos portais anterolateral e posteromedial. Por fim, a RLCA foi realizada com a confecção de túneis anatômicos independentes (outside-in), segundo a técnica de Chambat.[12]
[13] Os pacientes submetidos a reparo da lesão da rampa seguiram o mesmo protocolo de reabilitação.
Fig. 5 Imagem artroscópica da realização da sutura no reparo da lesão da rampa através do portal posteromedial do joelho. (A) O gancho de sutura de 25o (SutureLasso, Arthrex, Naples, FL, Estados Unidos) é introduzido pelo portal posteromedial para fazer o reparo da lesão. (B) A sutura é feita com uso de pontos simples e com o auxílio de um empurrador de nós.
Análise Estatística
As variáveis quantitativas foram descritas pelas médias e pelos valores mínimo e máximo. As variáveis qualitativas foram descritas pela distribuição de frequências absoluta e relativa (%). A análise da relação entre as variáveis qualitativas foi realizada pelo teste de associação do Qui-quadrado. As proporções de casos no total e por ano foram analisadas pelas taxas de incidência e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), e foram calculadas pela divisão entre o número de casos confirmados e o agregado da população exposta no período e expressa por 100. O nível de significância estatística adotado foi de 5% e os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statisticis for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versão 24.0.
Resultados
O número total de pacientes submetidos a RLCA incluídos no estudo foi de 824. A lesão da rampa meniscal foi encontrada e reparada em 87 (10,6%) pacientes. As características dos pacientes estão demonstradas na [Tabela 1].
Tabela 1
|
Características
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Com lesão – n (%)
|
Sem lesão – n (%)
|
Valor de p
|
|
Sexo
|
|
|
|
|
Masculino
|
76 (87,3%)
|
631 (85,6%)
|
0,718
|
|
Feminino
|
11 (12,7%)
|
109 (14,4%)
|
|
Lateralidade
|
|
|
|
|
Direita
|
61 (70,1%)
|
403 (54,7%)
|
0,008*
|
|
Esquerda
|
26 (29,9%)
|
337 (45,3%)
|
|
Reconstrução ligamentar
|
|
|
|
|
Primária
|
80 (91,9%)
|
694 (94,2%)
|
0,562
|
|
Revisão
|
7 (8,1%)
|
43 (5,4%)
|
|
Idade (anos)
|
|
|
|
|
< 20
|
6 (6,9%)
|
102 (13,8%)
|
0,053
|
|
20–30
|
44 (50,6%)
|
267 (36,2%)
|
|
31–40
|
26 (29,9%)
|
255 (34,6%)
|
|
> 40
|
11 (12,6%)
|
119 (15,4%)
|
|
Média
|
29,9 (17–49)
|
31,4 (13–71)
|
|
Tempo de lesão (meses)
|
|
|
|
|
≤ 3
|
28 (32,2%)
|
362 (49,1%)
|
0,008*
|
|
4–6
|
14 (16,1%)
|
102 (13,8%)
|
|
7–12
|
15 (17,2%)
|
79 (10,7%)
|
|
13–24
|
14 (16,1%)
|
58 (7,9%)
|
|
> 24
|
16 (18,4%)
|
136 (18,5%)
|
|
Média
|
16,4 (1–120)
|
19,7 (1–360)
|
Do total de pacientes com lesão da rampa meniscal, 76 (87,3%) eram do sexo masculino, e 11 (12,7%), do sexo feminino. A média de idade nesse grupo foi de 29,9 anos (variação: 17 a 49 anos). Das 87 RLCAs com lesão da rampa associada, 80 (91,9%) eram cirurgia primária, e apenas 7 (8,1%) eram de revisão, mas sem significância estatística entre os grupos (p = 0,562). Com relação à lateralidade, o joelho direito foi acometido em 61 casos (70,1%), e o esquerdo, em 26 (29,9%), o que se mostrou estatisticamente significativo (p = 0,008). O tempo entre a lesão e a RLCA também foi estatisticamente significativo (p = 0,008). Nos casos em que havia lesão da rampa, esse tempo foi de até 3 meses (28 casos; 32,2%); entre 4 e 6 meses (14 casos; 16,1%); entre 7 e 12 meses (15 casos; 17,2%); de 13 a 24 meses (14 casos; 16,1%); e acima de 24 meses (16 casos; 18,4%), com uma média de 16,4 meses (variação: 1 a 120 meses). Já nos casos em que não foram diagnosticadas lesões da rampa, 362 (49,1%) tinham até 3 meses de lesão; 102 (13,8%), entre 4 e 6 meses; 79 (10,7%), entre 7 e 12 meses; 58 (7,9%), entre 13 e 24 meses; e 136 (18,5%), mais de 24 meses, com uma média de 19,7 meses (variação: 1 a 360 meses).
Os traumas relacionados aos esportes ou às atividades físicas foram responsáveis por 76 (87,4%) casos. Entre esses, o futebol foi a causa mais frequente, com 68 casos (78,2%; p = 0,599). A prática de lutas resultou em 3 casos (3,4%); a de basquete, em 1 caso (1,1%), e a de outros esportes, como vôlei, handebol, rúgbi e ciclismo, 4 casos (4,7%). Entre as causas não relacionadas aos esportes (11 casos; 9,3%), 7 (5,9%) ocorreram devido a quedas, e 4 (3,4%), a acidentes de trânsito ([Tabela 2]).
Tabela 2
|
Trauma não relacionado ao esporte
|
Com lesão – n (%)
|
Sem lesão – n (%)
|
Valor de
p
|
|
Queda
|
7 (5,9%)
|
64 (54,2%)
|
0,939
|
|
Acidente de trânsito
|
4 (3,4%)
|
43 (36,5%)
|
|
Total (100%)
|
11 (9,3%)
|
107 (90,7%)
|
|
Trauma relacionado ao esporte
|
Com lesão – n (%)
|
Sem Lesão – n (%)
|
Valor de
p
|
|
Futebol
|
68 (9,6%)
|
548 (77,6%)
|
0,599
|
|
Lutas
|
3 (0,4%)
|
25 (3,5%)
|
|
Basquete
|
1 (0,1%)
|
14 (2,0%)
|
|
Outros
|
4 (0,7%)
|
43 (6,1%)
|
|
Total (100%)
|
76 (10,8%)
|
630 (89,2%)
|
A taxa de incidência anual foi ilustrada na [Tabela 3], e demonstra que, com exceção do ano de 2018 (5,2%), houve um aumento progressivo na incidência das lesões da rampa, que variou de 4,0%, em 2014, a 20,6%, em 2019.
Tabela 3
|
Ano
|
Total de expostos (n)
|
Lesões da rampa (n)
|
Incidência (%)
|
IC95%
|
|
LI
|
LS
|
|
2014
|
124
|
5
|
4,00
|
1,70
|
9,10
|
|
2015
|
89
|
4
|
4,50
|
1,80
|
11,00
|
|
2016
|
110
|
12
|
10,90
|
6,40
|
18,10
|
|
2017
|
104
|
12
|
11,50
|
6,70
|
19,10
|
|
2018
|
116
|
6
|
5,20
|
2,40
|
10,80
|
|
2019
|
281
|
48
|
20,60
|
15,10
|
21,90
|
|
Total
|
824
|
87
|
10,60
|
8,60
|
12,80
|
Discussão
Os principais achados do presente estudo foram a incidência das lesões da rampa meniscal em 10,6% dos pacientes com lesão do LCA, e a maior incidência nas lesões crônicas do LCA. Outros autores relataram valores entre 9% e 24%.[1]
[6]
[9]
[10]
[14]
[15]
[16] Bollen[6] e Di Vico et al.[15] relataramincidências menores, de 9,3% e 9,6%, respectivamente. Ambos os estudos incluíram uma amostra também menor, respectivamente com 183 e 115 pacientes. Liu et al.,[10] que contaram com uma amostra de 868 pacientes, obtiveram, por sua vez, uma incidência de 16,6%, mais próxima àquela encontrada no presente estudo. Os trabalhos que encontraram as maiores incidências foram os de Seil et al.[14] e de Sonnery-Cottet et al.,[1] ambos com 24% dos casos de lesão do LCA, analisando 224 e 3.214 pacientes, respectivamente. Essa grande variação dos resultados encontrados na literatura pode ser fruto de alguns fatores, como a experiência e a habilidade dos cirurgiões em diagnosticar a lesão durante o procedimento artroscópico, e o número de pacientes incluídos na amostra. Ficou evidente, no presente estudo, que houve um importante aumento anual na incidência das lesões da rampa, de 4% a 20,6% entre 2014 e 2019. Atribui-se isso ao fato de que, quanto mais familiarizado e experiente for o cirurgião em investigar e reparar essa lesão, maior será o número de diagnósticos.[17]
O acompanhamento de pacientes submetidos a RLCA, com menisco medial inicialmente considerado saudável, mostrou que alguns pacientes ainda degradam o menisco medial, apesar de o joelho parecer clinicamente estável.[18] Isso demonstra que uma parte das lesões é subdiagnosticada.
Em relação aos fatores de risco, é sabido que o tempo entre a lesão e a RLCA está associado a uma incidência crescente das lesões do menisco medial.[1]
[19]
[20] Church e Keating[21] encontraram um aumento no número de todos os tipos de lesões meniscais após doze meses, e recomendaram RLCA precoce para evitar essas lesões. Liu et al.[10] mostraram que, em até 24 meses entre a lesão do LCA e a cirurgia, houve um aumento da incidência de lesões da rampa. No presente estudo, identificou-se que, dos casos em que esse tempo foi menor do que 3 meses, 32,2% tinham a lesão da rampa meniscal, enquanto 49,1% não apresentavam sinais de lesão. Nos casos crônicos, com tempo maior do que 3 meses, houve um aumento proporcional de 67,8% nos 59 casos em que havia lesão da rampa, em comparação com 50,9%, nos 375 casos em que o menisco estava íntegro (p 0,008).
Em relação aos casos de revisão, a literatura[22]
[23]
[24] mostra que joelhos submetidos a revisão do LCA têm mais lesões intra-articulares do que joelhos submetidos a reconstrução primária. Wright et al.[25] mostraram que até 90% dos casos de revisão do LCA apresentaram uma lesão meniscal ou condral, enquanto 57% tinham ambas as lesões no momento da cirurgia. Assim como Sonnery-Cottet et al.,[1] optamos por incluir no estudo os pacientes submetidos a revisão do LCA, buscando avaliar se isso também pode ser considerado um fator de risco. Curiosamente, os dados encontrados no presente estudo não mostraram maior incidência quando se tratava, especificamente, das lesões da rampa meniscal nos casos de revisão (p = 0,562).
Apesar da incidência de 10,6% das RLCAs, a incidência anual no período estudado variou de 4,0%, em 2014, a 20,6%, em 2019. Essa escalada no número de casos chama a atenção, e pode demonstrar uma significativa curva de aprendizado no diagnóstico e no tratamento dessas lesões. Portanto, recomenda-se a criação de uma rotina de inspeção sistemática do compartimento posteromedial do joelho nas RLCAs, principalmente nos casos crônicos.
Este estudo apresenta algumas limitações. Durante os primeiros anos, alguns casos podem ter sido subdiagnosticados em decorrência da curva de aprendizado, e podem ter apresentado uma incidência um pouco abaixo da real. Além disso, apesar de ambos os cirurgiões terem vasta experiência nas cirurgias de RLCA, eles não necessariamente estavam no mesmo ponto da curva de aprendizado para o diagnóstico e o reparo das lesões da rampa meniscal durante o período estudado. Isso pode ter influenciado o resultado final e a incidência anual. Outro possível viés é o fato de ambos os cirurgiões serem destros, o que pode justificar o maior número (estatisticamente significativo) da lateralidade direita, talvez por uma facilidade técnica e preferência dos cirurgiões nos primeiros casos. O presente estudo também tem pontos fortes, como a amostra significativa (824 pacientes) em comparação com as de outros estudos epidemiológicos semelhantes na literatura. O fato de o estudo envolver mais de um serviço fortalece o artigo, que analisa a epidemiologia dessas lesões sob o mesmo protocolo de exploração artroscópica, porém, em regiões distintas do território nacional. De qualquer maneira, novos estudos epidemiológicos devem ser realizados nos diferentes centros e regiões brasileiras. Com um maior número de informações e dados de diferentes cirurgiões de joelho, haverá uma melhor compreensão dos fatores de risco e da incidência das lesões da rampa meniscal na população brasileira.
Conclusão
A incidência das lesões da rampa meniscal foi de 10,6% nas RLCAs, sendo mais frequente nas lesões crônicas. A incidência anual no período estudado variou de 4,0%, em 2014, a 20,6%, em 2019.
