Palavras-chave cabeça do fêmur/anormalidades - osteonecrose - descompressão do quadril - prótese de quadril - enxerto
Introdução
A osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) normalmente acomete pacientes jovens, entre a terceira e quinta décadas de vida.[1 ] O quadro clínico inicial normalmente tem caráter insidioso, com o paciente relatando dor de padrão articular (inguinal, na região da virilha) associada ou não a atividades esportivas, com eventual aumento súbito do quadro álgico, provavelmente relacionado à fase de maior isquemia e aumento do edema ósseo do fêmur proximal,[2 ] que pode evoluir posteriormente para um padrão de melhora ao longo de alguns meses. Ocasionalmente, o paciente pode ter queixas não relacionadas à articulação coxofemoral, tais como dor lombar, na região peritrocantérica, ou nos joelhos. Vale salientar que, durante a anamnese, é de suma importância perguntar sobre doenças prévias, tratamentos medicamentosos, e hábitos e vícios que possam estar relacionados à ONCF.
Em alguns casos, os pacientes são inicialmente assintomáticos, e recebem o diagnóstico da lesão da ONCF como um achado de exame solicitado por outra queixa. Nos casos mais avançados, em que há alterações degenerativas (lesão de cartilagem, achatamento da cabeça femoral, diminuição do espaço articular) e artrose secundária, as queixas de dor e limitação funcional são mais importantes, e o quadro clínico se assemelha a um caso de coxartrose primária.
A ONCF tem como etiologia uma vasta série de patologias que levam ao comprometimento da circulação microvascular da cabeça femoral,[3 ]
[4 ] seja por interrupção mecânica vascular, como em fraturas da cabeça femoral, fraturas de colo (especialmente as fraturas de colo desviadas – Garden III ou IV –,cujas sínteses são mantidas[5 ]), ou luxação da articulação coxo femoral, em que há lesão da artéria circunflexa femoral medial;[6 ] oclusão intravascular, como nas discrasias sanguíneas (anemia falciforme, provavelmente a condição hematológica com mais rápida evolução clínica,[7 ]
[8 ] hemofilia, que causa repetidas hemorragias intraósseas, doença de von Willebrand, mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteínas C e S, e policitemia vera[9 ]); compressão extravascular, por acúmulo de gordura na medula óssea, como com o uso de corticoesteroides,[10 ]
[11 ] em que pode acontecer uma substituição de células pluripotentes por células adiposas, alteração da homeostase óssea, e dano aos osteócitos; e abuso de álcool.[12 ]
[13 ] Quanto ao uso de corticosteroides e o abuso de álcool comprovou-se que dependem da dose, com aumento do risco com o uso de mais de 20mg por dia de corticoides, e aumento de risco de quase 18 vezes com a ingestão de mais de 1.000 mL por semana de álcool.
Outras patologias menos comuns,[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ] como doença de Gaucher, doença de Caisson, disbarismo por mergulhos em águas profundas, assim como HIV, radioterapia, gravidez, tabagismo e gota também podem levar a ONCF. Um estudo recente demonstrou que, em casos idiopáticos, alterações acetabulares com menor cobertura da cabeça femoral podem estar relacionadas à ONCF.[20 ]
As patologias e fatores mais comuns estão relatados em detalhes na [Tabela 1 ].
Tabela 1
- Trauma: fraturas do colo do fêmur, desviadas ou não, luxação traumática do quadril, eventualmente, fraturas inter e subtrocantéricas, lesão por esforço repetitivo, pacientes pediátricos submetidos a osteossíntese intramedular com entrada piriforme
- Corticosteroides
- Etilismo
- Tabagismo
- Hiperlipidemia
- Diabetes
- Pancreatite e esteatonecrose
- Hemoglobinopatias e distúrbios da coagulação: anemia falciforme, hemofilia, doença de Von Willebrand, mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteínas C e S, policitemia vera, níveis elevados de lipoproteína sérica, hiperhomocisteinemia
- Distúrbios mieloproliferativos: doença de Gaucher, leucemia
- Doença de Caisson e outras doenças descompressivas
- Lupus eritematoso sistêmico e seus desdobramentos: uso de corticoides e outras drogas citotóxicas, assim como vasculite pela doença
- Síndrome antifosfolípide
- Disbarismo
- Radioterapia ou quimioterapia
- Gota
- Alterações anatômicas acetabulares
- HIV e seu tratamento: uso de inibidores de protease
- Gravidez
- Tumores malignos
- Doença inflamatória intestinal
- Idiopática
Exames Complementares
A investigação diagnóstica da ONCF normalmente se inicia com uma radiografia simples nas incidências anteroposterior e de perfil do quadril, mas esse exame pode estar inalterado nas fases iniciais da doença. Incidências específicas, como a de perfil de Dunn, Lequesne e Ducroquet podem ser solicitadas, especialmente se houver outras hipóteses diagnósticas.[21 ] Nas radiografias simples, os achados podem variar, de imagens inalteradas em estágios bem precoces, passando por esclerose da cabeça femoral, até a presença de fratura subcondral (sinal do crescente – radioluscência na área subcondral, mais bem observada na incidência de perfil) e eventuais alterações tardias, como colapso da cabeça femoral, diminuição do espaço articular, e alterações degenerativas acetabulares.
Em casos extremamente suspeitos, com quadro clínico típico, doenças prévias e fatores associados à ONCF, com radiografias normais, a complementação da investigação diagnóstica é obrigatória. Atualmente, o exame mais utilizado, com melhor acurácia, e 99% de sensibilidade e especificidade, é a ressonância magnética (RM) do quadril. Além de excelente método diagnóstico, ela determina o tamanho e a localização da lesão, assim como a presença de edema ósseo no fêmur proximal. Os achados típicos da lesão necrótica, considerados patognomônicos, são uma área com uma lesão “geográfica” de hipossinal em T1 e hipersinal em T2, além da lesão em “dupla linha” ou “duplo contorno” em T2.
A tomografia computadorizada pode ser solicitada a fim de diagnosticar uma fratura subcondral não detectada na RM e determinar a extensão da lesão, mas é menos solicitada do que a RM do quadril.
Antes do uso rotineiro da RM, um exame bastante utilizado era a cintilografia óssea com tecnécio. É bastante útil para avaliar o acometimento em outras articulações, mas seu uso atual, assim como o da tomografia por emissão de pósitrons, é mais restrito.
Os exames imagiológicos são mostrados na [Figura 1 ].
Fig. 1 (A ) Radiografia normal do quadril; (B ) sinal do crescente; (C ) achatamento da cabeça; (D ) tomografia com necrose da cabeça; (E,F ) ressonância com imagens ponderadas em T1 e T2 com necrose; (G ) cintilografia óssea com captação na cabeça femoral; (H ) alterações degenerativas secundárias.
A depender dos fatores de risco e das doenças do paciente, pode-se realizar uma busca pela etiologia em casos idiopáticos, com exames complementares, como hemograma, coagulograma, fatores de coagulação, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, fator reumatoide, uroanálise, e exames para a investigação de outras doenças sistêmicas (hematológicas e infectocontagiosas), assim como avaliações de outras especialidades médicas para seguimento em conjunto e melhor tratamento do paciente.
Classificações
Existem diversas classificações para a ONCF, e as mais comumente usadas são:[22 ]
1- Ficat e Arlet: baseada em quadro clínico, achados de imagem nas radiografias e cintilografia, e achados de anatomopatológico. Não utiliza RM em sua classificação, e tem como ponto fraco não prever prognóstico e não mensurar o tamanho da lesão. É a classificação mais utilizada e a mais citada na literatura.[23 ]
2- Classificação da Association Research Circulation Osseus (ARCO): desenvolvida nos anos 1990 e baseada na classificação da University of Pennsylvania (Steinberg), com acréscimo da localização e do tamanho da lesão, e com porcentagem do colapso e do envolvimento da cabeça femoral. Recentemente, teve uam revisão publicada.[13 ]
[24 ]
3- Kerboul: classificação boa para a previsão de prognóstico, uma vez que envolve a medição da área da lesão da cabeça femoral e sua localização em radiografias simples nas incidências anteroposterior e de perfil. Tal classificação foi estendida para a medição em RMs por Ha et al.[25 ] Em radiografias, ângulos menores do que 180° tiveram melhor prognóstico, e os maiores do que 230°, pior. Na RM, esses valores mudaram para 190° e 240°.
A [Tabela 2 ] mostra a descrição das classificações mais utilizadas.
Tabela 2
Ficat e Arlet
ARCO
Kerboul
0 - Paciente sem dor, radiografia normal, cintilografia com captação diminuída
0 - Resultados da biópsia consistentes com osteonecrose da cabeça femoral; outros testes com resultados normais
Somatória dos ângulos de necrose da cabeça nos cortes coronal e sagital da ressonância magnetica:
< 190° - baixo risco de colapso da cabeça;
190°-240° - risco moderado;
> 240° - alto risco
1 - Paciente sem dor, radiografia normal, cintilografia com ponto frio na cabeça, infarto ósseo nas áreas de carga
1 - Achados positivos na cintilografia ou ressonância.
A: < 15% da cabeça envolvida;
B: 15-30%;
C: > 30% da cabeça envolvida
2 - Dor leve, alteração de densidade radiológica, cistos e esclerose, mas cabeça com contorno preservado, cintilografia hipercaptante, áreas infartadas com reparo espontâneo
2 - Esclerose da cabeça, cistos e osteopenia nas radiografias; sem
colapso da cabeça femoral.
Achados positivos na cintilografia e ressonância magnética; sem alterações no acetábulo.
A: leve, até 15%
B: moderado, 15-30%
C: grave, > 30%
3 - Dor moderada, radiografia com perda da esfericidade e sinal do crescente – fratura subcondral, cintilografia hipercaptante
3 - Sinal do crescente nas radiografias anteroposterior e de perfil:
A: < 15% de crescente, ou < 2 mm de depressão da cabeça;
B: 15-30% de crescente, ou 2-4 mm depressão;
C: > 30% de crescente, ou > 4 mm de depressão da cabeça
4 - Dor moderada/grave, alterações acetabulares, e perda do espaço articular
4 - Superfície articular achatada; estreitamento do espaço articular; alterações acetabulares, cistos,
osteófitos marginais
Tratamento
O tratamento da ONCF é, talvez, o ponto mais controverso desta patologia.[26 ]
[27 ] Devido a inúmeras peculiaridades na etiologia e na fisiopatologia, à apresentação clínica e à dificuldade em definir o prognóstico com exatidão, o tratamento varia muito na literatura, e, portanto, também entre os cirurgiões de quadril, especialmente nos casos em que ainda não há acometimento da superfície articular e a cabeça femoral não apresenta fratura subcondral.[28 ]
[29 ]
[30 ]
[31 ] Nestes casos, são descritas as seguintes opções terapêuticas:
São medidas que englobam o tratamento conservador, todas sem evidência significativa na literatura em relação ao prognóstico:
– Medicações analgésicas, uso de apoio para marcha, e interrupção de atividades esportivas conforme os sintomas álgicos.
– Atividades de fisioterapia com fortalecimento e alongamento muscular, além de tratamento com ondas de choque, estimulação eletromagnética e oxigenoterapia hiperbárica.
– Ondas de choque: em estágios iniciais, pode haver uma resposta melhor em relação aos sintomas álgicos em comparação com a descompressão simples e os enxertos não vascularizados.[32 ]
– Estimulação eletromagnética e câmara hiperbárica: mostraram resultados animadores em estágios precoces, mas ainda não há estudos com nível I de evidência.[33 ]
[34 ]
– Medicações orais[35 ]
[36 ] (bifosfonados, vasodilatadores, anticoagulantes, estatinas): todas com respaldo estatístico limitado em trabalhos científicos, e nenhum com recomendação de uso rotineiro.
– Bifosfonados: em teoria, ao diminuir a atividade osteoclástica, poderiam prevenir o colapso da cabeça femoral. Como têm alguns efeitos colaterais, como a fratura atípica e a osteonecrose de mandíbula, e seu uso em humanos não teve comprovação científica, portanto, não são indicados rotineiramente.[37 ]
[38 ]
– Anticoagulantes e vasodilatadores: teoricamente, estariam indicados para doenças que causam oclusão vascular e posterior ONCF. Também não há estudos que validem o uso rotineiro.[39 ]
[40 ]
[41 ]
– Estatinas: teriam a função de prevenir o acúmulo de gordura na medula óssea e evitar o aumento da pressão intraóssea. Também dependem de estudos com maior nível de evidência para verificar sua eficácia.[42 ]
[43 ]
[44 ]
– Terapia molecular: um estudo[45 ] recente com adenovírus associado ao anti-RNAm 214, cuja importância é impedir a ativação do fator de transcrição 4, que inibe a função de osteoblastos, demonstrou aumento da atividade osteoblástica e diminuição da atividade osteoclástica, prevenindo o colapso da cabeça femoral em modelos com ratos.
– Descompressão simples: realização de uma ou múltiplas perfurações até o osso subcondral próximo à região da lesão, a fim de promover o alívio dos sintomas e buscar uma melhora na circulação sanguínea local com a diminuição da pressão intraóssea. Tem melhores resultados em lesões pequenas e fora da área de carga. Pode ter como complicações a perfuração articular intraoperatória e a fratura subtrocantérica pós-operatória.[46 ]
[47 ]
[48 ]
– Terapias adjuvantes associadas ou não à descompressão simples, como forma de prevenir o colapso da cabeça femoral:[49 ]
– Enxertia homóloga, utilizando técnica de acesso de Phemister, ou os procedimentos light bulb ou trap door . É normalmente indicada em lesões de pequeno ou médio porte.
– Enxertia sintética, denominada descompressão avançada na literatura.
– Enxerto vascularizado microcirúrgico (fíbula, crista ilíaca e trocanter maior). As complicações encontradas envolvem morbidade devida à cirurgia, incluindo complicações do sítio doador, trombose e infecção.
Todas as modalidades de enxertia têm como objetivo promover um arcabouço ósseo estruturado para evitar o achatamento da cabeça femoral. São mais indicadas em pacientes jovens.[50 ]
[51 ]
[52 ]
– Injeção de células-tronco mesenquimais (aspirado de medula óssea): tentativa de promover a osteogênese e o reparo da necrose.[53 ] Em teoria, diminuiu a porcentagem de colapso subcondral em estudos de curto prazo.[54 ]
[55 ]
[56 ]
– Implantes de tântalo: os estudos têm resultados ainda imprecisos, sendo necessários mais estudos para indicação correta e seleção do paciente ideal.[57 ]
– Osteotomias femorais: a mais comum na literatura é a osteotomia de Sugioka, que consiste em uma tentativa de retirar a área de carga com a lesão e transferir uma área sadia como nova área de carga. Não tiveram resultados reproduzidos em todos os centros ortopédicos, e têm como ponto fraco um possível aumento da dificuldade técnica quando os pacientes têm que ser submetidos a prótese de quadril.[58 ]
– Artrodese: técnica descrita, porém pouco utilizada, principalmente por se tratar de patologia frequentemente bilateral.
– Ressecção artroplástica: assim como a artrodese e as osteotomias, é uma técnica menos utilizada atualmente, principalmente devido à alta taxa de sucesso da prótese total de quadril.[59 ]
– Artroplastia total do quadril: em casos em que já há acometimento articular, tal como presença de fratura subcondral, achatamento da cabeça femoral e/ou diminuição do espaço articular, além de alterações acetabulares, o tratamento mais comum é a artroplastia total do quadril.[60 ]
A [Figura 2 ] mostra imagens dos tratamentos descritos, e a [Figura 3 ], um fluxograma de tratamento.
Fig. 2 Tratamentos: (A ) técnica light bulb ; (B ) descompressão e enxertia sintética; (C ) técnica trap door ; (D ) descompressão simples; (F ) artroplastia total do quadril; (G ) osteotomia de Sugioka; (H ) enxertia vascularizada.
Fig. 3 Fluxograma do tratamento.
Considerações Finais
A ONCF é uma patologia extremamente intrigante, com diversos fatores associados, etiologia multifatorial, e apresentações clínicas distintas, e ainda há divergências em relação à conduta em cada caso. É de suma importância uma anamnese detalhada e uma investigação laboratorial minuciosa a fim de obter o diagnóstico causal correto.
A ONCF conta com várias opções terapêuticas em suas fases iniciais, todas para alívio dos sintomas, e como tentativa de se preservar a articulação. Nestes casos, é extremamente importante a elucidação do tratamento a fim de corresponder às expectativas do paciente.
Em casos avançados, osteotomias são uma opção, e a artroplastia total coxofemoral tem excelentes resultados, devendo a conduta ser individualizada para cada paciente.
