Palabras Clave
pene - anatomía - venas - malformaciones venosas
Keywords
penis - anatomy - veins - venous malformations
Introducción
El pene es un órgano complejo, en ocasiones poco estudiado en la cátedra médica, a pesar de su importancia en la estructura biológica y psicológica del género masculino, con enormes implicaciones no solo en el aspecto sexual y reproductivo, sino que en las demás esferas vitales. Aunque existan decenas de miles de publicaciones sobre la estructura y función peneana, las disponibles sobre el tema específico de los problemas venosos son escasas e incompletas. En nuestra práctica, tendemos a creer que consultas de este tipo, que son frecuentes, son aparentemente fáciles de resolver, sin importancia, y, por tanto, no son objeto de estudios sistemáticos. ¿Cuántas veces pacientes nos han preguntado por el tema de las venas tortuosas peneanas y no hemos sabido qué proponer? Como ejemplos, se puede resaltar el tema de las fugas venosas dorsales, que se sospecha cada vez más frecuentemente en consulta, en especial con la actualización en los métodos de estudio; las malformaciones vasculares, que son raras, pero en el ejercicio profesional, casos como el de la enfermedad de Mondor, una patología frecuente que no se diagnostica adecuadamente; y las fistulas arteriovenosas. que siempre generan enormes dudas, y en las que la demora puede tener complicaciones. El objetivo del presente artículo es revisar los datos disponibles en la literatura sobre las seis patologías venosas más comunes en la práctica uroandrológica, cuya información se encuentra dispersa en las bases de datos.
Métodos
Se realizó una revisión de literatura disponible hasta enero de 2021 en las bases de datos de Google y PubMed para identificar artículos que examinaron la patología venosa del pene con los siguientes términos de búsqueda incluidos: venas AND pene, patología venosa peneana, terapias venosas en pene, venas superficiales tortuosas, cirsoceles o flebectasias, fugas venosas dorsales, malformaciones venosas del glande, enfermedad de Mondor, y fístulas arteriovenosas peneanas. Se encontraron inicialmente 1.557 artículos, pero, luego de aplicados los filtros, quedaron 63 artículos para revisión.
Venas Superficiales Tortuosas o Dilatadas
Las venas superficiales pueden tener una amplia gama de variaciones anatómicas en su trazado, en cualquiera de las topografías corporales, incluyendo el pene, en el que a menudo se muestran tortuosas o engrosadas, con magnificación durante la fase de erección. Como preocupan al paciente por su desmesura y visibilidad, pueden ser una causa de consulta, pero sólo son una variante anatómica normal, sin consecuencias patológicas ([Figuras 1] y [2]).[1]
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Fig. 1 Vena superficial dilatada en el cuerpo del pene.
Fig. 2 Venas superficiales tortuosas en el pene y el escroto.
Flebectasias y Cirsoceles
Las flebectasias o los cirsoceles (del griego kirsos, varices, y kélé, tumor) son lesiones de origen venoso, las cuales consisten en dilataciones, descritas como lagos venosos o várices, que no están asociadas a ninguna patología, y pueden aparecer en el glande, en el surco balánico, o en el cuerpo del pene; los cirsoceles en el escroto se asocian a la presencia de varicocele, pero esta relación no es tan clara para los del pene. Las lesiones desaparecen con la digito-presión, y reaparecen cuando la presión es liberada; no hay una causa que las explique: pueden ser congénitas, y se ha propuesto que los cambios hormonales y fisiológicos de la pubertad están asociados con su aparición, y algunas veces están relacionadas con el trauma. Las lesiones que algunas veces son más evidentes con la erección pueden causar molestias e incluso dolor intenso para las relaciones sexuales. La ecografía doppler del pene suele mostrar el gran lago venoso, con múltiples señales vasculares y un trazado típico venoso. En general, no es una condición adversa, y rara vez requiere un manejo, excepto cuando implican una molestia sexual, usualmente por dolor. El tratamiento médico puede incluir antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), esteroides tópicos, flavonoides con acción flebotónica, y medidas simples como los paños de sulfato de magnesio. El tratamiento quirúrgico se puede realizar con escleroterapia o cirugía de escisión de ser necesario ([Figuras 3],[4] y [5]).[3]
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Fig. 3 Flebectasia localizada en el cuerpo del pene.
Fig. 4 Flebectasia localizada en la base del pene.
Fig. 5 Flebectasia en ecografía doppler localizada en el cuerpo cavernoso derecho.
Fugas Venosas Dorsales
Los mecanismos de la erección humana son una compleja e intrincada red en la que intervienen factores hormonales, neurológicos, arteriales, venosos, y psicológicos. El peso de cada uno de estos elementos es variable; sin embargo, la disfunción venoclusiva (veno-occlusive disease, VOD, por sus siglas en inglés) peneana está siendo reconocida como una causa fundamental de disfunción eréctil en pacientes jóvenes, y se ha encontrado una asociación con el diseño de la ultraestructura del pene, especialmente la arquitectura de la túnica albugínea, que hacen de esta etiología un campo que apenas comienza a estudiarse adecuadamente, con nuevos enfoques de tratamiento disponibles. Los pacientes jóvenes con disfunción eréctil, sobre todo con patrón de perdida fácil de erección, llamado patrón vacilante, ante la disminución de la excitación o concentración, deben ser revisados para un diagnostico posible de fuga venosa congénita. La ecografía doppler de pene es una herramienta económica para la evaluación de la hemodinámica peneana que permite, a su vez, dilucidar el estado del sistema arterial y el comportamiento venoso durante las diferentes fases de la erección, y localizar adecuadamente la fuga venosa dorsal con alguno de los patrones disponibles que usan el número de venas dorsales profundas fugantes, el número de venas superficiales, y las arterias dorsales ([Figuras 6],[7] y [8]).[8]
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Fig. 6 Vena dorsal durante cirugía de fuga venosa.
Fig. 7 Dos fugas venosas dorsales profundas en ecografía doppler de pene.
Fig. 8 Dos fugas venosas dorsales profundas en cavernosografía.
Malformaciones Venosas del Glande
Las malformaciones venosas del glande son raras y tienen una amplia gama de presentaciones. Cuando son severas, suelen ser reconocidas y manejadas desde la infancia, en especial cuando producen una marcada deformidad y compromiso estético. Las modalidades de tratamiento incluyen la escisión quirúrgica, criocirugía, escleroterapia intralesional, y uso de láser (usualmente, granate de itrio y aluminio dopado con impurezas de neodimio, o neodymium-doped yttrium aluminium garnet, Nd:YAG, por sus siglas en inglés) ([Figura 9]).[20]
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Fig. 9 Malformación venosa del glande peneano (tomada de: Kolte et al.[20]).
Enfermedad de Mondor
El epónimo enfermedad de Mondor se encuentra referido en la literatura médica a la tromboflebitis superficial (que fue primariamente descrita en venas de la pared torácica), y, luego, adoptado en forma análoga para el mismo fenómeno en las venas superficiales del pene, usualmente una de las venas dorsales superficiales, aunque otras venas pueden ser las afectadas. La descripción se atribuye a Braun-Falco y colaboradores[22] en 1955. Se produce un cuadro de dolor e inflamación agudo localizado, que sigue el recorrido de la vena, la mayoría de las veces autolimitado. Los factores predisponentes se encuentran relacionados con situaciones de trauma agudo, microtrauma sexual a repetición, actividad sexual prolongada y/o excesiva, abstinencia sexual prolongada, infecciones o tumores pelvianos, uso de anillos constrictores en el pene, ciertas toxicomanías, estados de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, estados de hipercoagulabilidad, sobredistensión vesical, y poscirugía de hernia inguinal. La ecografía doppler de pene podría corroborar el diagnóstico. El manejo suele ser médico, similar al propuesto para las flebectasias ([Figura 10]).[22]
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Fig. 10 Enfermedad de Mondor.
Fistulas Arteriovenosas
Las fistulas arteriovenosas del pene también suelen ser un misterio. Pueden originarse por una malformación congénita o como una manifestación, incluso tardía, de un trauma genital que puede ser coital o producido por agujas en tratamientos de autinyección de vasoactivos. El mayor problema derivado de las fístulas arteriovenosas peneanas es su capacidad de producir priapismo de alto flujo, llamado también no isquémico, en pacientes de todas las edades. La ecografía doppler de pene puede detectar áreas focales de turbulencia con una sensibilidad cercana al 100%, pero este método necesita ser complementado con la arteriografía, para que se pueda realizar el tratamiento definitivo, que suele ser endovascular por radiología intervencionista, con angiografía de la pudenda y embolización selectiva ([Figura 11]) .[27]
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Fig. 11 Fístula arteriovenosa en el cuerpo cavernoso izquierdo en ecografía doppler de pene.
Conclusiones
El pene es objeto de una serie de variaciones anatómicas y de lesiones benignas que pueden alterar su superficie y rara vez tener manifestación clínica, como las venas tortuosas y las flebectasias. Asimismo, hay otro grupo de lesiones, estas sí patológicas, que pueden afectar la integridad del órgano, interferir en su función, y provocar complicaciones mayores, incluyendo las fístulas arteriovenosas peneanas y las fugas venosas dorsales. Otras alteraciones pueden afectar severamente la estética del pene, tal como las malformaciones venosas del glande, o alarmar a pacientes y terapeutas por su presentación aguda y ruidosa, tal como la enfermedad de Mondor.
