Metacondromatose: Uma doença confusa

Resumo

Metacondromatose é uma doença genética autossômica rara com penetração incompleta que envolve função anormal do gene PTPN11. A diferenciação entre tumores condrogênicos é um desafio para os ortopedistas. Relatamos um caso de uma menina de 5 anos com metacondromatose, doença que compartilha atributos com osteocondromas e encondromas. Encontramos múltiplas lesões semelhantes a osteocondromas com a característica atípica de guiar seu crescimento em direção à articulação vizinha (epífise) em vez de se afastar dela. Além disso, as lesões semelhantes a encondromas colunares eram claramente visíveis no raio distal direito, no colo uterino femoral proximal e nas cristas ilíacas. A paciente relatou que algum outro tumor tinha desaparecido ou reduzido com o tempo. Este caso foi debatido entre um grupo multidisciplinar de displasia esquelética. Os achados clínicos e radiográficos acima mencionados reforçam o diagnóstico hipotético da metacondromatose. O diagnóstico definitivo da metacondromatose é uma combinação de achados clínicos, radiográficos e histopatológicos. O diagnóstico diferencial entre encondromas, osteocondromas e metacondromatose é vital devido a diferenças na malignização e na história natural. Quando um paciente tem encondromas múltiplos e osteocondromas com regressão de algumas lesões e característica radiográfica atípica das lesões semelhantes ao osteocondroma apontando para a epífise, a metacondromatose, uma doença rara, deve ser considerada. Tratamento cirúrgico é reservado para lesões dolorosas. O risco de malignização é insignificante e conselhos genéticos devem ser dados por se tratar de uma doença autossômica dominante.

Palavras-chave

criança - encondromas - exostose múltipla hereditária - neoplasias ósseas/patologia - osteocondromas

Introdução

O osteocondroma é o tipo de tumor cartilaginoso benigno mais comum. Osteocondromas são tipicamente tumores metafiseais dos ossos longos (úmero proximal, tíbia e fêmur distal). Eles geralmente crescem como lesões pedunculadas ou séssil compostas de cortical e com tecido ósseo medular coberto por uma tampa cartilaginosa.[1]

O encondroma é o segundo tipo de tumor cartilaginoso benigno mais comum após o osteocondroma. Eles são comumente encontrados dentro da cavidade medular dos ossos do esqueleto apendicular (mais frequentes nas mãos do que nos pés, em particular nas falanges) e são caracterizados pela formação de cartilagem hialina madura na cavidade medular.[2]

A metacondromatose é uma doença genética autossômica rara com penetração incompleta que envolve função anormal do gene PTPN11.[1]

A diferenciação entre tumores condrogênicos é um desafio para os ortopedistas. Relatamos o caso de uma paciente com metacondromatose, doença que compartilha atributos com osteocondromas e encondromas.

Relato de Caso

Uma menina de 5 anos foi encaminhada para a Unidade de Ortopedia Pediátrica para avaliação de múltiplos osteocondromas. O exame físico revelou múltiplos tumores dolorosos compatíveis com osteocondromas na radiografia. Foi evidenciado prejuízo para flexão proximal interphalangeal (PIP) e distal interphalangeal (DIP) do quarto dedo da mão direita, que se correlacionava com um osteocondroma de falange média. O histórico anterior de doenças hereditárias esqueléticas não pôde ser confirmado. A excisão cirúrgica foi realizada sem complicações.

No entanto, o exame anatomopatológico mostrou múltiplas peças ósseas e cartilaginosas compatíveis com a capa externa de um encondroma benigno. Oito meses depois, ela também foi operada de um osteocondroma crescente e doloroso no terceiro metacarpo esquerdo e no quarto metacarpo direito. Paradoxalmente, neste caso, o exame anatomopatológico mostrou uma lesão óssea de 2,3 × 2 cm coberta com uma capa lisa branco-perolada compatível com osteocondroma benigno ([Fig. 1]).

Fig. 1 Imagens de diferentes seções histológicas coloridas com hematoxilina-eosina. A) Amostra da lesão exostótica constituída por uma capa cartilaginosa com uma matriz osteoide central trabecular, 2,5X. B) A matriz condral apresenta características maduras com ossificação endocondral, 4X.C) Zona de transição entre o componente cartilaginoso periférico e osso trabecular semelhante a uma placa de crescimento ligeiramente desorganizada, 4X. D) Os condrócitos são dispostos em grupos isogênicos, maiores na porção central, sem atipia ou mitoses atípicas, 10X.

A radiografia anterior foi examinada para descobrir uma razão para este paradoxo inesperado. O que encontramos foram múltiplas lesões semelhantes a osteocondroma com a característica atípica de guiar seu crescimento em direção à articulação vizinha (epífise) em vez de se afastar dela. Além disso, as lesões semelhantes a encondromas colunares eram claramente visíveis no raio distal direito, no colo uterino femoral proximal e nas cristas ilíacas ([Figs. 2] e [3]). A paciente relatou que algum outro tumor tinha desaparecido ou reduzido com o tempo. Este caso foi debatido entre um grupo multidisciplinar de displasia esquelética. Os achados clínicos e radiográficos acima mencionados reforçam o diagnóstico hipotético da metacondromatose.

Fig. 2 Visão anteroposterior de ambas as mãos mostrando múltiplas lesões semelhantes a osteocondroma com a característica atípica de guiar seu crescimento em direção à articulação vizinha (epífise) em vez de se afastar dela.

Fig. 3 Visão anteroposterior da pelve. Na metacondromatose, os encondromas se distribuem principalmente em torno da crista ilíaca e regiões metafisárias dos ossos longos.

Após 8 anos de acompanhamento, ela tem 13 anos, e novas lesões no tornozelo direito, quadril e falange média do quarto dedo da mão esquerda cresceram enquanto outras regrediram. No entanto, ela é assintomática e vive uma vida normal.

Discussão

A metacondromatose combina múltiplas exostoses metafisárias justas, encondromas metafisários, calcificações periarticulares e frequentes alterações unilaterais ou bilaterais tipo Legg-Calvé-Perthes na cabeça femoral semelhantes a osteonecrose.[3] [4] [5]

Classificação: a metacondromatose é um subtipo de encondromatose sem comprometimento espinhal, transmissão autossômica dominante e lesões semelhantes a osteocondromas.[6]

Etiologia: metacondromatoses estão relacionadas com anormalidades genéticas. Fisher et al. encontraram 31 casos publicados.[1] A mutação do gene PTPN11 (proteína tirosina fosfatase não-receptor tipo 11) e a falta de produção da fosfatase tirosina SHP2 estão relacionadas com a patogênese da metacondromatose, assim como de outras doenças do desenvolvimento (síndrome de Noonan, síndrome de Noonan com múltiplas lentiginas) e doenças malignas (leucemia mielomonocítica juvenil).[7] A mutação do gene PTPN11 é herdada em um padrão autossômico dominante com penetração incompleta e os pais devem ser avisados disso. Ao contrário da encondromatose, a mutação EXT-1 e EXT-2 (proteína exostosina) não é observada na metacondromatose. [1] [7]

O diagnóstico definitivo da metacondromatose é uma combinação de achados clínicos, radiográficos e histopatológicos ([Tabela 1]).[8]

Tabela 1

	Encondromas	Osteocondromas	Metacondromatose
Frequência	10% de todos os tumores ósseos benignos.[8] A prevalência da doença de Ollier 1/100.000[1]	20–50% de todos os tumores ósseos benignos e 10–15% de todos os tumores ósseos[7] Estima-se que a prevalência de osteocondromas múltiplos seja de 2/100.000[1]	< 1/100.000.000, < 30 casos descritos[2]
Localização	Frequentemente encontrados nas mãos mais do que nos ossos do pé e tornozelo; em particular nas falanges[1]	Úmero proximal, tíbia e fêmur distal[1]	Lesões semelhantes a encondroma: Regiões metafisárias dos ossos longos e crista ilíaca Lesões semelhantes a osteocondroma: são distribuídas principalmente nas mãos e nos pés[6]
Genética	Não segue um padrão de transmissão mendeliano claro	HMO é um traço autossômico dominante herdado[7] Mutação EXT-1 e EXT-2 (proteína exostosina; transmembrana glicosiltransferase de retículo endoplasmático necessário para a síntese de sulfato heparan e crescimento fiseal)	Mutação genética PTPN11 dominante autossômica, falta de fosfatase tirosina SHP2
Radiologia	Formação de cartilagem hialina na medula de um osso[2] Lesões líticas bem definidas, expansivas e com diferentes graus de calcificações pontilhadas ou pontuadas. Nas regiões diafisárias ou metafisárias-diafisárias do osso[1]	Cartilagem pedunculada ou caroços sésseis fora da região metafisária dos ossos longos[2]	Lesões semelhantes a osteocondroma de ponta epifisária combinadas com lesões calcificadas semelhantes a encondroma ([Figs. 1] e [2]). Podem regredir espontaneamente[3]
Exame anatomopatológico	Na inspeção visual bruta, um encondroma aparecerá como uma cartilagem de hialina azulada, semitranslúcida, com um arranjo claramente lobular. Estes lóbulos variam de alguns milímetros a alguns centímetros de diâmetro. Citologicamente, um encondroma aparecerá como pequenos condrócitos que estão nos espaços lacunares, com um núcleo pequeno, redondo, regular e sem atipia significativa. Nenhuma mitose será vista. Células binucleadas ocasionais serão vistas. Alguns encondromas podem conter focos de ossificação dentro desta cartilagem[1]	Lesão óssea coberta com uma capa lisa branco-perolada	42% como osteocondromas, 33% como encondromas, 17% combinados[1]
História natural	Novas lesões não aparecem após a maturação esquelética	Novas lesões não aparecem após a maturação esquelética	Novas lesões não aparecem após a maturação esquelética
Malignização	5% em encondromas solitários, > 20% encondromatose múltipla[1]	Entre 0,4% e 2% em pacientes com osteocondroma solitário e entre 1 e 4% em pacientes com HMO[7]	Nenhuma malignização

Achados clínicos: a combinação de encondromas múltiplos e osteocondromas levanta a suspeita de metacondromatose.[3] [4] A metacondromatose tem lesões semelhantes a osteocondromas caracteristicamente epifisárias que podem regredir espontaneamente, em contraste com os osteocondromas convencionais.[3] [4]

Achados radiográficos: na metacondromatose, os encondromas se distribuem principalmente ao redor da cresta ilíaca e regiões metafisárias dos ossos longos ([Fig. 3]). Em contraste, as lesões semelhantes a osteocondromas são distribuídas principalmente nas mãos e nos pés ([Fig. 2]).[6] No nosso caso, vimos que essas lesões podem ser distribuídas tanto no esqueleto axial (pélvis, coluna, escápula, quadril) quanto no esqueleto apendicular (mãos e pés). As mãos foram as mais afetadas no nosso caso, em concordância com Fisher et al.[1] A metacondromatose não está relacionada com o encurtamento e a deformidade dos ossos longos, uma característica comum da exostose múltipla hereditária.[4] Assim como na osteocondromatose e na encondromatose, novas lesões não aparecem após a maturação esquelética. [1]

Achados histopatológicos: o exame histopatológico relatou, primeiro, peças ósseas e cartilaginosas múltiplas compatíveis com a capa externa de um encondroma benigno e, depois, uma lesão óssea coberta com uma capa lisa branco-perolada compatível com osteocondroma benigno ([Fig. 1]). No entanto, o tamanho e a localização da amostra podem determinar um diagnóstico diferente do patologista, pois são difíceis de diferenciar. A análise histopatológica descrita por nossos patologistas é comparável a outras publicadas.[1] Após revisão da literatura atual sobre metacondromatose, Fisher et al. descobriram que foram estudadas 12 biópsias; 42% (5/12) das biópsias foram diagnosticadas como osteocondromas, 33% (4/12) como encondromas e 17% (3/12) apresentaram biópsias múltiplas, algumas diagnosticadas como osteocondromas, enquanto algumas como encondromas, assim como o nosso caso.[1]

Tratamento

O tratamento conservador é o tratamento de escolha devido ao potencial regressivo e à quase ausência de malignização.[2] [5] A metacondromatose é uma doença autossômica dominante, por isso devem ser dados conselhos genéticos aos pacientes. Recomendamos o monitoramento periódico das lesões.

O tratamento cirúrgico é reservado para lesões dolorosas: compressão neurovascular (ou sejam equinus secundário à compressão do nervus fibularis communis na cabeça peroneal) e necrose avascular da cabeça femoral.[1] [4] [5]

O diagnóstico diferencial entre encondromas, osteocondromas e metacondromatose é vital devido a diferenças na malignização e na história natural. Quando um paciente tem encondromas múltiplos e osteocondromas com regressão de algumas lesões e característica radiográfica atípica das lesões semelhantes ao osteocondroma apontando para a epífise, a metacondromatose, uma doença rara, deve ser considerada. O risco de malignização é insignificante e conselhos genéticos devem ser dados devido à doença autossômica dominante.

Conflict of Interests

The authors declare that they have no conflict of interests.

Estudo realizado no Hospital Universitário Politécnico La Fe, Valência, Espanha.

• Referências

• 1 Fisher TJ, Williams N, Morris L, Cundy PJ. Metachondromatosis: more than just multiple osteochondromas. J Child Orthop 2013; 7 (06) 455-464
• 2 McFarlane J, Knight T, Sinha A, Cole T, Kiely N, Freeman R. Exostoses, enchondromatosis and metachondromatosis; diagnosis and management. Acta Orthop Belg 2016; 82 (01) 102-105
• 3 Wittram C, Carty H. Metachondromatosis. Pediatr Radiol 1995; 25 (Suppl. 01) S138-S139
• 4 Wenger DR, Birch J, Rathjen K, Tobin R, Billman G. Metachondromatosis and avascular necrosis of the femoral head: a radiographic and histologic correlation. J Pediatr Orthop 1991; 11 (03) 294-300
• 5 Mavrogenis AF, Skarpidi E, Papakonstantinou O, Papagelopoulos PJ. Chondrosarcoma in metachondromatosis: a case report. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 (06) 1507-1513
• 6 Pansuriya TC, Kroon HM, Bovée JV. Enchondromatosis: insights on the different subtypes. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3 (06) 557-569
• 7 Bowen ME, Boyden ED, Holm IA. et al. Loss-of-function mutations in PTPN11 cause metachondromatosis, but not Ollier disease or Maffucci syndrome. PLoS Genet 2011; 7 (04) e1002050
• 8 Chun KA, Stephanie S, Choi JY, Nam JH, Suh JS. Enchondroma of the Foot. J Foot Ankle Surg 2015; 54 (05) 836-839

Publication History

Received: 15 December 2020

Accepted: 08 July 2021

Article published online:
04 November 2021