Palabras clave
mano - procedimientos guiados por ecografía
Introducción
En los últimos años, la ecografía de muñeca y mano ha aumentado en popularidad. Los
avances técnicos, tales como sondas de menor tamaño y nuevas sondas de frecuencia
ultraalta, provocaron una mejora en la calidad de la imagen y nos dieron la capacidad
de ver estructuras superficiales de tejidos blandos con alta resolución, con el paciente
en nuestro consultorio.[1]
Normalmente cuando utilizamos ultrasonidos convencionales, los transductores trabajan
con frecuencias que van de los 5 MHz a los 12 MHz, que son relativamente bajas, y
permiten que la ecografía penetre profundamente en el cuerpo para visualizar las estructuras
internas necesarias. El ultrasonido de ultraalta frecuencia es capaz de producir frecuencias
de hasta 70 MHz, lo que nos permite ver estructuras anatómicas superficiales. Con
esta tecnología, podemos lograr una resolución de tejido de hasta 30 µm (de 3 a 4
veces más pequeño que el diámetro promedio de un nervio digital palmar en la mano).[1]
Las ventajas de la ecografía son el hecho de que es no invasiva, su falta de radiación
ionizante, el bajo costo y la portabilidad. La evaluación dinámica y en tiempo real
en el consultorio es un beneficio adicional.[2]
Además, la imagen Doppler ayuda al cirujano de mano a encontrar estructuras neurovasculares
que son realmente importantes cuando realiza una cirugía guiada por ultrasonografía.
El ultrasonido se puede utilizar en la cirugía de la mano con fines diagnósticos y
terapéuticos. Podemos usar la ecografía para inyecciones guiadas, para la evaluación
de masas de tejidos blandos, cuerpos extraños, lesiones de tendones, neuropatías compresivas,
y enfermedad articular reumatológica. También nos ayuda a realizar procedimientos
guiados por ecografía: síndrome del túnel carpiano, dedo en gatillo, síndrome de intersección,
o síndrome compartimental.[1]
El objetivo de la presente revisión es describir diferentes utilidades de la ecografía
en cirugía de mano que muestran su importante papel en ayudar al cirujano a tener
más información de la enfermedad del paciente, conocer más de la anatomía del paciente
para el procedimiento quirúrgico, y describir diferentes técnicas quirúrgicas guiadas
por ultrasonido.
Masas de Tejido y Cuerpos Extraños
Masas de Tejido y Cuerpos Extraños
Estudios anteriores[3]
[4]
[5] han demostrado el uso de ultrasonido convencional para obtener imágenes de masas
de tejidos blandos comunes de la mano.
Los quistes ganglionares son las lesiones más frecuentes de la mano y la muñeca. La mayoría de los gangliones
surgen del dorso de la muñeca. En la ecografía, son masas quísticas hipoecoicas bien
definidas, con realce acústico posterior. Puede verse una cola que se extiende hasta
la articulación o tendón adyacente. La ecografía ayuda en el diagnóstico y también
permite al cirujano identificar el sitio y asegurar el tratamiento quirúrgico y la
evacuación del ganglio de la muñeca. La inyección de azul de metileno antes de la
resección artroscópica ayuda a encontrar el tallo capsular.[6]
[7]
[Figura 1]
Fig. 1 Quiste de ganglio radiocarpiano
[Figura 2A,B]
Fig. 2 (A,B) Ejes transversal y longitudinal de quiste de ganglio intratendinoso
Los tumores de células gigantes de la vaina tendinosa son las segundas lesiones más comunes de la mano y la muñeca. Surgen de la vaina
tendinosa, y pueden agrandarse progresivamente, provocando erosiones en el hueso adyacente.
Con mayor frecuencia, estas lesiones afectan la superficie volar de los dedos. En
la ecografía, estas lesiones son masas sólidas hipoecoicas bien definidas, con vascularidad
demostrada en la ecografía Doppler color. En la evaluación dinámica, estas lesiones
no se mueven con los tendones.[8]
[Figura 3A-C]
Fig. 3 (A-C) Tumor de células gigantes
Las malformaciones vasculares (MVs) son lesiones comunes de los tejidos blandos de las manos y la muñeca que se ven especialmente
en adultos jóvenes y representan el 10% de los tumores benignos. En la ecografía,
tienen un aspecto variable, de masas sólidas compresibles ecogénicas o hipoecoicas
con áreas serpiginosas quísticas que representan vasos dilatados y tejido graso. Se
clasifican como de flujo alto o bajo según la vascularización en la ecografía Doppler.
La MV venosa de bajo flujo puede presentar pequeñas calcificaciones en relación con
los flebolitos. Un hemangioma verdadero típico en la parte superior del dedo es el
hemangioma capilar lobulillar (o granuloma piogénico) con flujo arterial alto.[8]
[9]
[Figura 4A,B]
Fig. 4 (A,B) Hemangioma capilar lobulillar
Los hamartomas fibrolipomatosos son lesiones raras que afectan con mayor frecuencia al nervio mediano y sus ramas.
Los síntomas incluyen dolor y parestesia a lo largo de la distribución del nervio
afectado, debido a la proliferación del tejido fibroadiposo de la vaina nerviosa.
En la ecografía, hay agrandamiento del nervio afectado con extensión de los fascículos
nerviosos por una proliferación de tejido graso ligeramente ecogénico.[8]
[9]
Lipomas
Los lipomas simples benignos son el tumor de tejidos blandos más comunes, pero son
poco frecuentes en la mano.
En la ecografía, los lipomas son lesiones bien delimitadas que clásicamente se describen
como hiperecoicas y homogéneas. Sin embargo, pueden ser hipoecoicas o isoecoicas.
Los lipomas superficiales pueden ser difíciles de visualizar, ya que pueden mezclarse
con la grasa adyacente. En la resonancia magnética (RM), demuestran una señal de grasa
con una señal alta homogénea en las imágenes ponderadas en T1 y una señal baja en
las imágenes saturadas de grasa en recuperación de inversión de tau corta (short-tau inversion recovery, STIR, en inglés) o en las imágenes ponderadas en T2. Se pueden observar tabiques
con lipomas benignos, pero los nódulos o componentes sólidos indican un lipoma o liposarcoma
atípico. Con lipomas intramusculares, el tejido graso se infiltra entre las fibras
musculares.[8]
[9]
[10]
[Figura 5A-C]
Fig. 5 (A-C) Lipoma de ecografía axial y longitudinal y correlación intraoperatoria
Cuerpos extraños
La ecografía es especialmente útil para evaluar cuerpos extraños radiotransparentes,
como madera o vidrio. Además, es posible establecer su cronicidad relacionada con
el tejido de granulación o cicatriz circundante y localizarlos con precisión para
planificar su eliminación. En el campo del tratamiento quirúrgico, la asistencia por
ultrasonido permite el control directo del procedimiento con una mínima herida en
la piel; sin embargo, el cuerpo extraño antiguo u orgánico podría ser difícil de extraer
y, por lo tanto, se debe favorecer la resección abierta.[10]
[11]
Tumores malignos
Las lesiones malignas de la mano y la muñeca son poco frecuentes, y las que se observan
en la ecografía son en su mayoría sarcomas de tejidos blandos. Las metástasis son
menos frecuentes.
Los diversos tipos de sarcomas de tejidos blandos tienen apariencias ecográficas inespecíficas
similares. Suelen ser masas heterogéneas irregulares y de mayor tamaño, con necrosis,
y con vascularidad demostrada en la ecografía Doppler color. Ante la sospecha de malignidad,
la RM es obligatoria antes de la biopsia, para una evaluación preoperatoria adecuada.
La biopsia se puede realizar de forma percutánea guiada por ecografía, con una técnica
correcta.[11]
Lesiones tendinosas
Los tendones se pueden visualizar como una estructura fibrilar hiperecoica en el plano
longitudinal. Atención al artefacto de anisotropía característico de los tendones
cuando el haz de ultrasonido no es perpendicular al eje longitudinal del tendón. Es
muy importante comprobar el ángulo de insonación y demostrar la alteración en las
dos imágenes ecográficas perpendiculares.
El sistema de poleas de la vaina del tendón flexor mantiene el tendón en estrecha
aproximación a las falanges subyacentes, lo que hace que él se desplace de forma curvilínea
a lo largo de las estructuras esqueléticas del dedo. Como resultado, el tendón exhibirá
áreas diferenciales de hiperecogenicidad e hipoecogenicidad. Los tendones se pueden
identificar y rastrear fácilmente desde la muñeca hasta sus inserciones.[12]
[13]
[Figura 6A,B]
Fig. 6 (A,B) Anatomía del tendón flexor
Tendones flexores y sistema de poleas
-
a) Tendones flexores: en los dedos, el flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum superficialis, FDS) y el flexor profundo de los dedos (flexor digitorum profundus, FDP) se pueden visualizar claramente desde el nivel de la articulación metacarpofalángica
(MCF), a través del quiasma de Camper y hasta sus inserciones individuales. A nivel
de la articulación interfalángica proximal (AIP), el tendón FDP se ve superficial
al tendón FDS.
Con ultrasonido de ultraalta frecuencia, la placa volar se visualiza claramente como
una estructura hiperecoica que se extiende entre el tendón flexor y la cortical hiperecoica
del metacarpiano o la cabeza de la falange.
El ultrasonido es la mejor técnica para mostrar la visualización dinámica en tiempo
real. Cuando un paciente extiende el dedo, se reconoce que los tendones se deslizan
dentro de la vaina del tendón y ejercen tracción sobre las falanges para extender
las articulaciones. Podemos seguir el tendón de proximal a distal, y comprobar el
deslizamiento normal, la presencia de adherencias, y también identificar lesiones
tendinosas.[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Los desgarros de los tendones flexores suelen estar más asociados con lesiones penetrantes
que con contusiones. En casos como las lesiones en los dedos “jersey finger”, la lesión
del FDP es secundaria a la tracción en los deportes. La ecografía en desgarros de
tendones flexores es útil para determinar si el desgarro es parcial o completo. También
puede localizar el sitio exacto de rotura y el grado de retracción de los extremos
rotos, lo cual es fundamental para planificar la cirugía reconstructiva y minimizar
la morbilidad del abordaje.
En el posoperatorio, la ecografía es útil en el seguimiento, para identificar la dehiscencia
de la sutura o el atrapamiento debido a la fibrosis, y en la evaluación dinámica durante
los movimientos activo y pasivo. Los desgarros completos son fáciles de identificar
como una rotura completa de las fibras fibrilares normales del tendón y la falta de
movimiento del tendón en la evaluación dinámica. Es importante comprobar el desgarro
en ambos planos (axial y transversal). Los desgarros parciales del tendón son difíciles
de evaluar en la ecografía, y aparecen como áreas hipoecoicas focales dentro del tendón.
A menudo, los desgarros del tendón pueden ser longitudinales, a lo largo del tendón.
Con ultrasonido de ultraalta frecuencia, se obtiene información adicional sobre la
mecánica del mecanismo flexor con este tipo de imagen dinámica. Por ejemplo, cuando
el dedo se flexiona activamente y la sonda se coloca dentro de la zona II de los tendones
flexores, los dos deslizamientos del FDS se ven moviéndose de volar a dorsal al FDP.
-
b) El sistema de poleas en las manos está compuesto por engrosamientos focales en las vainas del tendón flexor
en la cara volar, lo que evita la excursión del tendón durante la flexión.
La pérdida de este sistema de poleas da como resultado una función digital deteriorada.
Se identifican dos tipos de poleas, las anulares (A1-A5) y las cruciformes (C1-C3).
La polea A2, que se encuentra en el tercio proximal de la falange proximal, y la polea
A4, que se encuentra a través de la falange media, parecen ser las dos más importantes
para una función precisa del tendón flexor.
Con ultrasonido de ultraalta frecuencia, podemos identificar el sistema de poleas.
Se ven como bandas delgadas hiperecoicas que se encuentran por delante de los tendones
flexores. Los desgarros provocan la rotura de estas bandas, con el arqueamiento del
tendón flexor en flexión contra la resistencia.
El diagnóstico de desgarro de polea se establece evaluando la distancia entre el tendón
y el hueso: más de 3 mm para desgarro A2, y 2,5 mm para desgarro A4.[16]
[18]
[Figura 7]
Fig. 7 Ruptura de FDS
[Figura 8A-C]
Fig. 8 (A-C) Ruptura de FDS en escalador
[Figura 9A-C]
Fig. 9 (A-C) Ruptura del tendón flexor
[Figura 10A], [10B], [10C] y [10D]
Fig. 10 (A-D) Rotura de polea
[Figura 11]
Fig. 11 Rotura de polea A2
Tendones extensores
En el dorso de la mano, los extensores se encuentran fácilmente debajo de la dermis
que recubre el borde hiperecoico brillante de los metacarpianos y los músculos interóseos
dorsales.
Los desgarros de los tendones extensores suelen ser una secuela de la artritis reumatoide.
Otros casos pueden deberse a lesiones directas o contusiones.
Al igual que con los desgarros del tendón flexor, la ecografía es útil para determinar
si el desgarro del tendón es parcial o completo y ubicar el sitio exacto de la rotura
y el grado de retracción para la planificación de la cirugía.[5]
[Figura 12]
Fig. 12 Anatomía normal del tendón extensor distal
[Figura 13]
Fig. 13 Rotura distal del tendón extensor distal
[Figura 14A,B]
Fig. 14 (A,B) Fractura de dedo en martillo
Lesiones nerviosas
Estas lesiones se observan comúnmente después de lesiones traumáticas penetrantes
o amputaciones quirúrgicas. A menudo, como secuela, la formación de neuromas traumáticos
se observa en el extremo del nervio cortado o en el sitio de reparación. Estos representan
tejido neural desorganizado que crece en los extremos del nervio cortado y puede causar
síntomas continuos de dolor y parestesia. En la ecografía, un neuroma traumático se
ve como una masa bulbosa hipoecoica bien definida que surge de la vaina nerviosa en
el extremo cortado.
La ecografía nos ayuda a ver el nervio en continuidad y también a realizar un bloqueo
nervioso en el caso de un neuroma doloroso para asegurarse de que con la cirugía el
paciente va a mejorar y el dolor desaparecerá.[19]
[20]
[21]
[Figura15A,B]
Fig. 15 (A,B) Neuroma sural tras cirugía peronea. Ecografía y correlación con hallazgos intraoperatorios
Tumores de los nervios periféricos
La mano y la muñeca son una ubicación común de algunos tumores de nervios periféricos,
que se definen por una imagen ampliada en la continuidad del nervio.
-
a) Schwannomas: el diagnóstico ecográfico se establece mediante imágenes ovoides hipoecoicas bien
definidas con localización eléctrica, respetando el fascículo nervioso que se localiza
alrededor del tumor. En tumores grandes, la degeneración interna con imágenes hipoecoicas
y señal Doppler es común.[8]
-
b) Neurofibromas, que surgen de un grupo de fascículos, se visualizan por una lesión central sin sparring fascicular y una estructura en forma de cebolla con ecogenicidad variable. El signo
de la diana (periferia hipoecoica e hiperecogenicidad central) es común en el neurofibroma.
Pueden mostrar una vascularización Doppler periférica predominante.[8]
En presencia de un tumor nervioso, la ecografía permite la exploración de todo el
trayecto nervioso y de otros nervios periféricos para descartar la neurofibromatosis
tipo 1.[1]
[Figura 16A-D]
Fig. 16 (A-D) Schwannoma de nervio mediano
Fracturas de huesos
En los pacientes tratados por lesiones de mano, las fracturas son las lesiones más
frecuentes (42%), seguidas de las lesiones tendinosas (29%) y cutáneas, como se muestra
en el estudio de Schöffl et al.[12]
Incluso si el diagnóstico de fracturas se basa principalmente en la radiografía convencional
(RC), la tomografía computarizada (TC) o la RM, la ecografía es un método de alta
precisión para la evaluación de la superficie ósea, pudiendo detectar incluso pequeñas
y ocultas irregularidades de la corteza ósea.[22]
[23]
[24]
Las fracturas aparecen como la interrupción de la línea hiperecoica de la cortical
ósea, con engrosamiento perióstico hipoecoico y edema de partes blandas circundantes.
Es posible un aumento de la hiperemia en el lugar de la fractura. Si se puede ver
fácilmente una irregularidad cortical en la diáfisis de los huesos largos, en el hueso
epifisario o en los irregulares, el haz de ultrasonido debe ser oblicuo, lo que puede
provocar la pérdida de detalles.
Su valor en el diagnóstico de fracturas óseas irregulares, especialmente en el escafoides,
muestra que la ecografía puede ser valiosa incluso en pacientes sin cambios en la
RC. Al mismo tiempo, estudios[12] demostraron que la ecografía puede representar más fracturas que la RC, y debe considerarse
una alternativa a la RM y a la TC, que son más caras y menos disponibles. En un reporte
de caso publicado recientemente,[14] las fracturas secundarias a hiperextensión del pulgar, tanto del sesamoideo cubital
como radial de la articulación MCF del pulgar fueron diagnosticadas por ecografía
y confirmadas por TC. Cuando se sospecha una fractura ósea irregular y la RC es negativa,
se puede utilizar una RM o una TC para confirmar los resultados de la ecografía. Además,
la ecografía se puede utilizar para identificar la formación de hueso nuevo, antes
de ser visible en la RC, como focos ecogénicos en el sitio de la fractura, que se
alinean en el eje largo, mientras que el líquido en el espacio de distracción podría
sugerir una tasa baja de formación de hueso nuevo. La evaluación dinámica es otra
ventaja del ultrasonido, además de la disponibilidad y la capacidad multiplanar, que
puede demostrar una fractura no consolidada durante los movimientos activo o pasivo.[22]
[23]
[24]
[Figura 17]
Fig. 17 Fractura de escafoides
Lesiones de ligamentos
Las lesiones de los ligamentos de la muñeca, incluidas las del escafolunar o lunotriquetral,
pueden ser visibles mediante un examen ecográfico. Podemos realizar estudios dinámicos
y comparar la mano normal con la lesionada, para ver bien el ligamento y evaluar su
competencia con estudios dinámicos.
Los ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca consisten en haces de fibras
de colágeno tipo I orientadas en paralelo, y muestran un patrón fibrilar en el examen
ecográfico. El haz de ultrasonidos debe dirigirse lo más perpendicular posible a la
estructura evaluada para evitar la anisotropía. La evaluación de los ligamentos del
carpo se logra con transductores de matriz lineal de alta frecuencia disponibles comercialmente,
generalmente de 12 MHz o más.[25]
[26]
Se recomienda una gran cantidad de gel de ultrasonido para una visualización óptima.[27]
[28] El paciente se sienta frente al operador con la mano y el antebrazo sobre una superficie
plana.
Los ligamentos de la muñeca se visualizan principalmente a lo largo de su eje longitudinal,
y aparecen como estructuras fibrilares más profundas que los tendones de la muñeca;
el examen del eje corto puede ser útil para confirmar los hallazgos de las imágenes.
Se sospecha un desgarro si las fibras del ligamento son discontinuas, o si el ligamento
no se ve en la ubicación anatómica esperada.[27]
[28]
Se pueden realizar maniobras dinámicas para estresar la articulación de la muñeca
y producir tensión en los ligamentos del carpo.
Ligamentos mediocarpianos palmares extrínseco e intrínseco
Los ligamentos mediocarpianos palmares extrínseco e intrínseco se examinan con la
muñeca en supinación; la maniobra dinámica de extensión de la muñeca es valiosa para
detectar mejor los ligamentos en toda su longitud.
En el lado radial de la muñeca volar, el transductor se coloca en el plano longitudinal
utilizando la apófisis estiloides radial como referencia anatómica inicial. A continuación,
se traslada distal y medialmente y se rota ligeramente para evaluar, de lateral a
medial, los ligamentos radioescafocapitado, radiolunar largo, y radiolunar corto.[27]
[28]
En el lado cubital de la muñeca volar, se coloca la sonda en el plano longitudinal
utilizando la apófisis estiloides cubital como referencia anatómica inicial. A partir
de entonces, se pueden visualizar, de medial a lateral, los ligamentos palmares ulnotriquetral,
cubital, y ulnolunar. Los ligamentos mediocarpianos palmares incluyen los ligamentos
escafotriquetral, escafotrapeciotrapezoide, escafocapitado, y triquetrocapitado. Entre
ellos, sólo el ligamento escafotriquetral fue descrito en estudios ecográficos.[27]
[28] Se examina colocando el transductor en el plano transversal del lado radial de la
muñeca volar, sobre el radio distal como punto de referencia anatómico inicial. El
transductor se desplaza distalmente, y se traslada medialmente a lo largo de la primera
fila carpiana, para visualizar el ligamento escafotriquetral palmar en toda su longitud.
-
Ligamentos mediocarpianos dorsales extrínsecos e intrínsecos
Los ligamentos mediocarpianos dorsales extrínsecos e intrínsecos incluyen el radiocarpiano
y los ligamentos intercarpianos dorsales, respectivamente.
Se examinan con la muñeca en pronación; la maniobra dinámica de flexión de la muñeca
puede ayudar a fortalecer los ligamentos y apreciar su longitud completa.
En la muñeca dorsal, el transductor se coloca en el plano transversal utilizando el
tubérculo de Lister como punto de referencia anatómico inicial. A continuación, el
transductor se desplaza distalmente y se gira ligeramente hacia el semilunar y el
piramidal para identificar el ligamento radiocarpiano dorsal.
El ligamento radiocarpiano dorsal surge del radio, distalmente al tubérculo de Lister, y se inserta en el semilunar
y el piramidal; es más profundo que el cuarto compartimento extensor de la muñeca.
El ligamento intercarpiano dorsal, también conocido como ligamento escafotriquetral, surge del piramidal y emite una
banda proximal que se inserta en el escafoides, y una banda distal que termina en
el trapezoide, por lo que tiene una configuración en forma de V; también puede tener
aditamentos adicionales al semilunar o al trapecio.
Para evaluar la banda proximal del ligamento intercarpiano dorsal, desde la posición
descrita anteriormente, la sonda se gira con su borde radial hacia el escafoides,
y luego se alinea a lo largo de la primera fila carpiana. A continuación, la sonda
se apunta al piramidal y se gira más con su borde radial hacia el trapezoide, para
identificar la banda distal del ligamento.
Se han informado previamente altas tasas de visibilidad en la ecografía para los ligamentos
mediocarpianos extrínseco e intrínseco, palmares y dorsales.
Ligamentos interóseos intrínsecos
Los ligamentos interóseos proximales consisten en una banda volar y una dorsal conectadas
en su polo proximal, dividiendo así los espacios de la articulación radiocarpiana
y mediocarpiana.
Las bandas volares de los ligamentos interóseos proximales se evalúan con la muñeca
en supinación; una ligera extensión de la muñeca crea tensión en los ligamentos y
luego optimiza su visualización.
En la cara volar de la muñeca, el transductor se coloca en el plano transversal utilizando
el radio distal como referencia anatómica inicial. Se desplaza distalmente y luego
medialmente a lo largo de la primera fila de huesos del carpo para identificar, de
radial a cubital, la banda volar de los ligamentos escafolunar y lunotriquetral.
Las bandas dorsales de los ligamentos interóseos proximales se examinan con la muñeca en pronación; la maniobra dinámica de flexión de la muñeca
puede ayudar a fortalecer los ligamentos. En el lado dorsal de la muñeca, se coloca
el transductor en el plano transversal sobre el tubérculo de Lister como punto de
referencia anatómico inicial. Luego, se traslada distalmente y se mueve en dirección
cubital a lo largo de la primera fila carpiana para identificar, de radial a cubital,
las bandas dorsales de los ligamentos escafolunar y lunotriquetral.[29]
[30]
[31]
[32]
Tanto la banda volar como la dorsal de los ligamentos escafolunar y lunotriquetral
se visualizan como estructuras triangulares que conectan el escafoides y el semilunar
y el semilunar y el piramidal.[33]
[34] En la cara volar de la muñeca, los ligamentos escafolunar y lunotriquetral se entrelazan
con los ligamentos extrínsecos largos radiolunar y ulnocapitado, respectivamente.
Los ligamentos interóseos distales separan los espacios articulares mediocarpiano y carpometacarpiano e incluyen, de
radial a cubital, los ligamentos trapeciotrapezoide, trapeciocapitado, y capitotrapecial.
Aunque son accesibles para la evaluación ecográfica, los ligamentos interóseos distales
no suelen necesitar ser examinados en la práctica clínica habitual, ya que son extremadamente
poderosos, y raras veces se desgarran.
-
Ligamentos colaterales extrínsecos
Los ligamentos colaterales extrínsecos descritos en la literatura radiológica representan
engrosamientos capsulares más que los ligamentos propios.[32]
[33]
La capacidad de la ecografía para evaluar los ligamentos colaterales extrínsecos es
controvertida, ya que algunos autores han informado tasas de detección deficientes.[33]
En la mano, la ecografía también es capaz de identificar en el quinto dedo el ligamento
colateral cubital; en el dedo índice, el ligamento colateral radial; y, en el pulgar,
tanto los ligamentos colaterales de las articulaciones MCFs como interfalángicas (IFs).[35]
[36]
-
a) Lesiones de los ligamentos colaterales cubitales (LCCs) del pulgar
Estas son comunes en la práctica deportiva. Con mayor frecuencia, la lesión del LCC
ocurre especialmente al esquiar (“pulgar del esquiador”). El LCC normal es hiperecoico,
y se puede identificar en el lado cubital de la articulación MCF, profundo a una delgada
banda hiperecoica que corresponde a la aponeurosis del aductor del pulgar.
El espectro de lesiones de LCC del pulgar incluye: distensión, desgarro de espesor
parcial, desgarro de espesor total, y hallazgos asociados (avulsión ósea, lesión de
la placa palmar, o lesión de Stener).
Para el diagnóstico ecográfico de lesión de Stener, es obligatoria la exploración
dinámica flexionando la articulación IF del pulgar: el ligamento cubital retraído
interrumpe el deslizamiento de la aponeurosis del aductor del pulgar.
La ecografía puede ayudar a diferenciar entre los seis tipos de pulgar del esquiador
e indicar un tratamiento quirúrgico o conservador, con férulas o yesos.
-
b) Lesión del ligamento colateral radial (LCR)
Esta lesión es menos común. Debido a la anatomía intrínseca del lado radial de la
primera articulación MCF, combinada con la fuerza dinámica del tendón del aductor
del pulgar, estas lesiones suelen conducir a un proceso patológico rápido, con inestabilidad
articular y subluxación volar progresiva.
La apariencia del ultrasonido es similar a la de las lesiones de LCC, aparte de los
cambios relacionados con las lesiones de Stener.[35]
[36]
-
c) Lesiones de la placa volar
Considerada un ligamento, la placa volar es otra estructura frecuentemente involucrada
en las lesiones deportivas.
En la ecografía, aparece como una estructura ecoica triangular en la profundidad de
los tendones flexores, que se desplaza de la superficie ósea.
Las lesiones de la placa palmar son el resultado de la hiperextensión forzada en la
articulación MCF, y pueden verse en la ecografía como un área irregular hipo-hiperecoica
mixta que involucra la estructura ecogénica de la placa volar. Si la lesión se asocia
con una fractura por avulsión de la falange característica, la ecografía puede identificar
el fragmento como una imagen hiperecoica, con sombra acústica.[28]
En el próximo capítulo (parte II), describiremos los procedimientos guiados por ultrasonido
y otras técnicas mínimamente invasivas en la cirugía de la mano.
[Figura 18]
Fig. 18 Imagen de ligamento escafolunar normal y de rotura de ligamento escafolunar
[Figura 19]
Fig. 19 Lesión de Stener
[Figura 20]
Fig. 20 Avulsión de la placa volar con fragmento óseo
