Ossificação heterotópica após luxação pediátrica do cotovelo: Um relato de caso

Resumo

A luxação do cotovelo é relativamente incomum em crianças, sendo que a maioria dos casos ocorre com fraturas associadas. A luxação isolada do cotovelo é relativamente rara, podendo implicar em uma maior probabilidade de lesões graves dos tecidos moles. Uma possível complicação é o desenvolvimento da ossificação heterotópica, que geralmente é assintomática, mas pode alterar o movimento articular. Descrevemos o caso de uma menina de 11 anos que sofreu luxação do cotovelo sem fraturas associadas, mas com ruptura parcial distal do músculo braquial. Após a redução fechada, a paciente desenvolveu ossificação heterotópica no terço distal anterior do úmero, com perda da amplitude do movimento articular do cotovelo. O tratamento cirúrgico, com excisão da ossificação heterotópica, por meio de uma abordagem lateral direta, proporcionou um excelente resultado. A ossificação heterotópica é uma possível complicação após luxação do cotovelo em crianças, sendo que a excisão cirúrgica mediante uma abordagem lateral é sempre uma opção de tratamento quando há limitação funcional. Antes de ser tomada a decisão cirúrgica, a maturação do processo de ossificação deve ser observada.

Palavras-chave

adolescente - articulação do cotovelo - criança - luxações articulares - ossificação heterotópica

Introdução

O cotovelo é a articulação que mais comumente apresenta luxação traumática na infância; embora a lesão seja relativamente rara, representa entre 3% e 25% de todas as lesões pediátricas do cotovelo.[1] As luxações pediátricas do cotovelo são lesões complexas, associadas a fraturas em 75% dos casos, ao passo que as luxações simples (puramente ligamentares) em crianças estão associadas a vários graus de lesões dos tecidos moles.[1] [2]

Após luxação do cotovelo, os pacientes podem apresentar perda variável da amplitude de movimento (ADM) associada ou não à ossificação heterotópica (OH).[3] A OH é o desenvolvimento do osso lamelar maduro dentro de tecidos além do periósteo, como músculo esquelético, componentes fibrosos, capsuloligamentares, e tecido subcutâneo.[4] Na maioria dos casos, a OH é assintomática, podendo ser detectada como um achado de imagem incidental. No entanto, pode ser dolorosa e estar associada a disestesia focal, sinais inflamatórios, e redução da ADM. A OH sintomática na região do cotovelo em crianças é um achado incomum, especialmente sem uma fratura associada ou histórico de cirurgia.[4] [5] Aqui, nós descrevemos o caso de uma menina de 11 anos com OH após uma luxação traumática do cotovelo sem fraturas associadas, mas com ruptura parcial do músculo braquial. Durante o acompanhamento, a paciente apresentou perda persistente da flexão, sendo submetida a excisão cirúrgica da OH, que resultou na normalização do movimento do cotovelo, e não houve recorrência.

Relato de caso

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (sob o protocolo n° 36203120.6.0000.0023), com a anuência da participante e de seus pais.

Uma menina de 11 anos deu entrada no pronto-socorro relatando queda de pequena altura, com trauma indireto no cotovelo esquerdo. Não havia histórico de lesão musculoesquelética no braço acometido. Durante o exame físico, apresentou dor intensa, edema, sensibilidade, deformidade do cotovelo, sem déficit neurovascular. As radiografias mostraram luxação posterolateral do cotovelo sem fraturas concomitantes. Foi realizada a redução fechada sob anestesia, e imobilizada com tala gessada posterior com 90o de flexão e rotação neutra do cotovelo durante uma semana, seguida de duas semanas com tipoia de ombro. Porém, devido a edema e equimose importantes do cotovelo, foi realizada uma ressonância magnética (RM), que evidenciou ruptura parcial das fibras do músculo braquial e acúmulo de sangue ([Fig. 1]). Nenhum tratamento específico foi realizado para tratar a lesão do músculo braquial. Após seis meses de fisioterapia, a paciente apresentou ADM indolor, com aproximadamente 90° (flexão de 95° e déficit de extensão de 5°). Não foi observada nenhuma perda nos movimentos de pronação e supinação. Uma massa sólida considerável era palpável na extremidade distal do úmero. As radiografias e a tomografia computadorizada do cotovelo mostravam OH na face anterior do úmero distal, provocando potencial impacto articular ([Fig. 2]). Por causa da perda residual do ADM, decidiu-se ressecar a OH cirurgicamente.

Fig. 1 (A) Radiografia de menina de 11 anos de idade com incidências de perfil (B) e anteroposterior (AP), mostrando luxação posterolateral do cotovelo sem fraturas concomitantes; (C) radiografia com incidência de perfil e (D) AP, mostrando articulação congruente sem fraturas, após redução fechada. (E) Ressonância magnética: corte sagital ponderado em T2 do cotovelo esquerdo, após a luxação traumática e a redução fechada. A ressonância magnética mostra ruptura parcial das fibras do músculo braquial e acúmulo de sangue de 3,1 cm × 1,8 cm com baixa resolução.

Fig. 2 (A) Imagem radiográfica em perfil, (B) tomografia computadorizada em corte sagital, (C) corte axial, e (D) em 3D do cotovelo, mostrando ossificação heterotópica (OH) na face anterior do úmero distal, provocando potencial impacto articular.

A paciente recebeu anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Foi realizada abordagem lateral direta, seguida de excisão da OH, por meio de osteotomia e osteoplastia ([Fig. 3]). Foi restaurado o ADM completo após a excisão da OH. No dia seguinte à cirurgia, a paciente foi orientada a realizar cinesioterapia ativa e passiva, iniciando a reabilitação física após sete dias. Nenhuma profilaxia adicional foi administrada para a OH. Aos 12 meses do pós-operatório, a paciente apresentava ADM simétrica, indolor, sem instabilidade residual, força preservada, e radiografias sem evidência de recorrência da OH ([Figs. 4] e [5]).

Fig. 3 (A) Imagem do intraoperatório mostrando a ossificação heterotópica do úmero distal por meio da abordagem lateral direta. (B) Visualização radiológica intraoperatória em perfil do cotovelo, após a excisão da OH.

Fig. 4 Aos 12 meses de pós-operatório, a paciente apresentava amplitude de movimento simétrica, sem instabilidade residual.

Fig. 5 (A) Radiografias em AP (A) e perfil (B) do cotovelo 12 meses após a cirurgia, sem evidências de recorrência de OH.

Discussão

A luxação da articulação do cotovelo é uma lesão incomum em crianças mais novas, que geralmente apresentam luxação do cotovelo em associação a fraturas, particularmente do epicôndilo medial, do rádio proximal e do processo coronoide.[1] [2] [3] As luxações pediátricas do cotovelo sem fraturas concomitantes são raras; há poucos casos relatados na literatura.[1] [3] [6] [7] [8] As complicações da luxação do cotovelo estão principalmente relacionadas a lesões neurológicas (10%) e vasculares (6% a 8%), OH, perda de movimento, luxações recorrentes, sinostose radioulnar, e cubitus recurvatum.[1] [6] [7] [8] [9]

As lesões pós-traumáticas são as causas mais comuns da OH, geralmente após fraturas, luxações e procedimentos cirúrgicos, sendo responsáveis por até 75% dos casos.[5] [7] [9] No entanto, não é comum que a OH apresente sintomas, especialmente na faixa etária pediátrica.[5] [6] [8] [9] Nesse cenário, o dano às fibras do músculo braquial e a formação de um hematoma focal podem predispor ao desenvolvimento da OH.[5] [9] Além disso, um estudo recente[5] sugeriu que o sobrepeso e a obesidade em pacientes pediátricos podem ser fatores de risco para a OH. No caso apresentado, a criança apresentava sobrepeso, fator que pode ter contribuído para a ocorrência da OH.

Susnjar et al.[8] relataram o caso de uma menina de 9 anos, com formação de OH no cotovelo, após o tratamento cirúrgico de uma fratura do côndilo lateral do úmero. A OH foi removida cirurgicamente oito meses após a primeira cirurgia. Araoojis et al.[6] relataram caso único de luxação medial total do cotovelo em um menino de 10 anos submetido a redução fechada sob anestesia geral. Após acompanhamento de 2 anos, o exame radiográfico mostrou OH amadurecida, junto com a cápsula anterior, mas o paciente apresentava ADM completo do cotovelo, e não houve necessidade de tratamento cirúrgico.

Na literatura, a profilaxia e a prevenção medicamentosa para a OH são controversas. A profilaxia medicamentosa com indometacina ou outros anti-inflamatórios não esteroides tem sido defendida nos estágios iniciais e após a excisão cirúrgica.[4] Em contraste, a indometacina foi relatada como profilaxia não eficaz para OH após cirurgia para fraturas acetabulares.[10] A radioterapia também tem sido sugerida como eficaz para prevenir a OH, caso seja realizada nas primeiras 24 horas do período pré-operatório, ou até 72 horas no pós-operatório.[4] No entanto, a população pediátrica carece de evidências profiláticas relacionadas à indometacina ou à radioterapia com o objetivo de prevenir a OH pós-traumática.[1] [6] [8]

Descrevemos o caso único de uma criança que apresentou luxação do cotovelo e ruptura parcial do músculo braquial, e evoluiu com OH e perda do ADM. A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico e ressecção da OH com excelentes resultados, sem recidiva. Recomendamos aguardar a maturação da OH, a fim de que um tratamento cirúrgico possa ser programado, não administrando profilaxia para a OH além da cinesioterapia precoce.

Trabalho desenvolvido no Hospital da Força Aérea de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

• Referências

• 1 Varacallo M, Parikh D, Mody K, Herman MJ. Pediatric Elbow Dislocations: Acute Management. In: Abzug J, Herman M, Kozin S. editors. Pediatric Elbow Fractures: Cham. Springer International Publishing; 2018: 169-184
• 2 Rasool MN. Dislocations of the elbow in children. J Bone Joint Surg Br 2004; 86 (07) 1050-1058
• 3 Di Gennaro GL, Spina M, Fosco M, Antonioli D, Donzelli O. Dislocations of the elbow in children: long-term follow-up. Musculoskelet Surg 2013; 97 (Suppl. 01) 3-7
• 4 Balboni TA, Gobezie R, Mamon HJ. Heterotopic ossification: Pathophysiology, clinical features, and the role of radiotherapy for prophylaxis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65 (05) 1289-1299
• 5 Hong CC, Nashi N, Hey HW, Chee YH, Murphy D. Clinically relevant heterotopic ossification after elbow fracture surgery: a risk factors study. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101 (02) 209-213
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• 7 Neviaser JS, Wickstrom JK. Dislocation of the elbow: a retrospective study of 115 patients. South Med J 1977; 70 (02) 172-173
• 8 Susnjar T, Biocić M, Pogorelić Z. Traumatic heterotopic ossification of the elbow in children–a case report. Acta Chir Belg 2010; 110 (02) 246-249
• 9 Dodds SD, Hanel DP. Heterotopic Ossification of the Elbow. In: Trumble T. editor. Wrist and Elbow Reconstruction & Arthroscopy. Rosemont, IL: American Society for Surgery of the Hand; 2006: 425-438
• 10 Matta JM, Siebenrock KA. Does indomethacin reduce heterotopic bone formation after operations for acetabular fractures? A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 1997; 79 (06) 959-963

Publication History

Received: 26 November 2020

Accepted: 08 March 2021

Article published online:
16 December 2021