Palabras clave
inestabilidad lunotriquetral - artroscopia de muñeca - ligamentoplastia
Introducción
Con relación a las inestabilidades carpianas disociativas, las provocadas por la rotura del ligamento lunotriquetral han quedado eclipsadas por diferentes motivos, y entre ellos cabe destacar la ausencia de signos radiológicos llamativos en la fase aguda y la escasa especificidad de los síntomas clínicos, así como de las pruebas para evaluarlos.
Actualmente, existe un interés en el tratamiento artroscópico de las lesiones de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca. Prueba de ello es el incremento tanto en el número publicaciones como en el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas con la reconstrucción la anatómica como objetivo principal.[1] Tal y como se ha realizado en ligamentoplastias similares,[2] antes de cualquier aplicación clínica, estas técnicas exigen el respaldo de su entrenamiento y evaluación en especímen.
Los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, el diseño de una ligamentoplastia lunotriquetral y radiotriquetral dorsal mediante asistencia artroscópica en especímen cadavérico para valorar su eficacia y seguridad, y, en segundo lugar, la evaluación de su aplicación clínica en un caso representativo. La hipótesis fue la de que la ligamentoplastia permite recuperar la estabilidad lunotriquetral respetando los tejidos y estructuras vecinas.
Material y Método
Indicaciones y contraindicaciones
La reconstrucción del ligamento lunotriquetral está indicada en pacientes que presentan sintomatología y exploración clínica acorde a una lesión crónica de grados III o IV (según la clasificación de Geissler[3]), con fracaso del tratamiento conservador, y que ha alterado la cinemática del carpo por la claudicación de los estabilizadores secundarios. Está contraindicada en lesiones que han provocado artropatía degenerativa y/o inestabilidades no reductibles.
Anatomía Quirúrgica
Estudios anatómicos previos[4] han señalado las propiedades anatomopatológicas del ligamento lunotriquetral y su mecanismo de alteración biomecánica del carpo por desencadenar una inestabilidad volar del segmento intercalado (volar intercalated segment instability, VISI, en inglés). Para ello, es necesario una afectación del ligamento lunotriquetral y de sus estabilizadores secundarios, y de los ligamentos radiocarpiano e intercarpiano dorsales. Para su reconstrucción, se ha optado por una plastia hueso-tendon-hueso, con hemitendón libre procedente del flexor radial del carpo o palmar largo capaz de reconstuir la región volar del ligamento lunotriquetral por ser la porción más importante,[5] y el ligamento radiocarpiano dorsal como estabilizador extrínseco. La técnica ha sido realizada por medio de portales artroscópicos habituales, y sistemas de fijación de alta resistencia (tornillos interferenciales y arpones) para permitir la movilización precoz.
Estudio preliminar en especímen cadavérico
Un total de seis especímenes cadavéricos fueron utilizados para realizar la técnica y evaluar tanto su eficacia como su seguridad. Los especímenes fueron donados para fines científicos, y su manipulación estuvo adecuada a los estándares prácticos. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Ético para la Investigación del Hospital Universitario de Bellvitge, con el número de registro PR 384/18 (CSI 18/62).
Se aplicó un sistema de estabilización de antebrazo y tracción de muñeca (Arc Wrist Tower, Acumed, Hillsboro, OR, EEUU) ([Figura 1]). Se siguió la técnica quirúrgica que se describe en el apartado correspondiente, con la salvedad de que se realizó sobre lesiones lunotriquetrales de grado IV de Geissler creadas en el mismo acto, por medio de la sección completa del ligamento. Posteriormente a la reconstrucción, se valoró el grado de estabilización mediante la clasificación de Geissler[3] y el test de Ballottement.[6] Por último, se realizó la disección anatómica de la pieza para comprobar la integridad de las estructuras vecinas a la ligamentoplastia, y concretamente se midieron las distancias a tres estructuras con especial riesgo de lesión yatrogénica: la rama dorsal del nervio cubital con respecto a la salida dorsal del túnel óseo en el piramidal; el paquete vasculonervioso cubital con respecto al túnel volar piramidal; y el nervio interóseo posterior con respecto al túnel dorsal semilunar.
Fig. 1 Preparación y colocación de especímen cadavérico en la sala de disección.
Caso clínico y técnica quirúrigca
Paciente varón de 40 años con antecedente traumático de 1 año de evolución, y que desarrolló sintomatología de dolor en la región ulnar y pérdida subjetiva de fuerza prensil. A la exploración física, presentaba un balance articular normal, fuerza prensil disminuida en comparacíon con la muñeca contralateral (de 23 kg, 61% del valor normal), dolor cubital, y test de Reagan positivo.[7] La puntuación en la versión corta del cuestionario de discapacidades del brazo, hombro y mano (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire, QuickDASH,[8] en inglés) fue de 35, con dolor de 6 sobre 10 según la escala visual analógica (EVA). No se observaron alteraciones patológicas en la radiología simple inicial, por lo que se realizó tratamiento conservador con periodo de inmovilización mediante ortesis y, posteriormente, fisioterapia. Tras dos meses de tratamiento, el paciente no obtuvo mejoría clínica. Se realizó estudio mediante resonancia magnética (RM), en el cual tampoco hubo hallazgos patológicos. Dada la ausencia de mejoría clínica, se realizó una artroscopia diagnóstica, en la cual se observó una inestabilidad lunotriquetral de grado III. En una segunda intervención, previa a la aceptación de inclusión en el protrocolo de investigación descrito, se procedió a la ligamentoplastia lunotriquetral.
Mediante bloqueo axilar, preparación de campo estéril y manguito de isquemia proximal, se procedió a la colocación de la extremidad en un sistema de tracción de muñeca (Arthrex, Naples, FL, EEUU). Se realizaron los portales radiocarpianos dorsales clásicos de artroscopia: 3-4, 4,5, mediocarpiano radial y mediocarpiano ulnar junto con el portal volar central.[9] Se procedió a comprobar mediante un gancho palpador que existía una inestabilidad lunotriquetral de grado III o grado IV junto con la atenuación de los ligamentos extrínsecos dorsales. Con un sinoviotomo de 2.9 mm, se realizó la limpieza del tejido sinovial redundante situado en las carillas dorsales del semilunar y piramidal hasta su correcta visualización.
Se procedió a la extracción del injerto libre utilizando el palmar largo o un hemitendón de Ffexor radial del carpo con un 3 mm a 4 mm de grosor y 10 cm de longitud. En los casos de presencia de palmar largo se puede utilizar la misma incisión del portal volar central para su obtención.
Bajo control escópico y mediante una guía externa (SLAM guide, Arthrex) o a manos libres, se realizó el túnel óseo con broca canulada de 3.0 mm (Kit tornillo Bio-Tenodesis 3 mm x 8 mm, Arthrex) en el piramidal, cuya trayectoria comienza en su borde posterointerno (subcutaneo), y acaba en el borde anteroexterno ([Figura 2]). Desde la región dorsal del túnel, se introdujo un pasahilos recto (SutureLasso, Arthrex), que se recogió en el portal volar central. Mediante la ampliación del portal 4,5 y una miniartrotomía, se realizó el túnel óseo en el semilunar con dirección posteroanterior, perpendicular al eje longitunal de la muñeca, por donde se introdujo un segundo pasahilos en dirección posteroanterior ([Figura 2]).
Fig. 2 Realización del túnel piramidal y semilunar.
Se preparó la plastia de injerto libre con sutura de alta resistencia 4-0 (Fiberloop, Arthrex) en los extremos que se utilizaron para cargar en los pasahilos y pasar la plastia por los túneles ([Figura 3]). La plastia se fijó mediante un tornillo interferencial de 3 mm x 8mm (Kit tornillo Bio-Tenodesis) en cada túnel con dirección anteroposterior manteniendo la plastia con tracción de ambos cabos para reconstruir la porción volar del ligamento lunotriquetral con tensión adecuada. Con los cabos recogidos por el portal 4,5 en la cara dorsal, se puede realizar un refuerzo capsular dorsal siguiendo la dirección de los ligamentos radiocarpiano dorsal y radio semilunar ([Figura 4]). Ambos se fijaron en el borde dorsal del radio por el portal 4,5, ampliando su incisión hasta visualizar el borde distal del radio. La fijación se puede realizar con un arpón de 1.4 mm (JuggerKnot, Zimmer Biomet Warsaw, IN, EEUU) o mediante la realización de un túnel posteroanterior con tornillo interferencial. Al finalizar el procedimiento, se evaluó la estabilidad del constructo mediante gancho palpador y con el test de Ballottement ([Figura 5]).
Fig. 3 Pasaje de la plastia libre por los túneles.
Fig. 4 Reconstrucción de los estabilizadores secundarios y fijación en el radio distal.
Fig. 5 Intraoperatorio del caso clínico. (A) Portal volar central, reconstrucción de la porción volar del ligamento, y fijación con tornillos interferenciales. (B) Escopia intraoperatoria para identificar la dirección correcta de los túneles. (C) Pasahilos a través de túneles óseos y recuperación de la plastia por la cara dorsal.
Postoperatorio
En este tipo de cirugías reconstructivas, se realiza un periodo de inmovilización de dos semanas con férula dorsal antebraquiopalmar. Posteriormente, se sustituye por una ortesis que permite iniciar los ejercicios de movilización articular pasiva. A partir de la sexta semana, se retira la ortesis y se aumenta la carga en los ejercicios, enfatizando la potenciación y el trabajo propioceptivo del extensor cubital del carpo, puesto que es el único capaz de evitar la flexión y supinación del piramidal,[10] y contribuye a la estabilización dinámica del carpo.
Resultados
En todas las ligamentoplastias realizadas tanto en el estudio en especímen cadavérico como en el caso clínico descrito, se ha observado la restauración de la estabilidad ligamentosa lunotriquetral tanto en el test de Ballottement artroscópico como en la evaluación mediante gancho palpador ([Tabla 1]).
Tabla 1
|
Caso
|
Ballottement pre
|
Ballottement post
|
Geissler pre
|
Geissler post
|
Distancia de la rama sensitiva del nervio cubital (mm)
|
Distancia del nervio interoseo
(mm)
|
Distancia paquete vasculonervioso cubital
(mm)
|
|
I
|
***
|
*
|
IV
|
I
|
7
|
3
|
6
|
|
II
|
***
|
*
|
IV
|
I
|
9
|
4
|
4
|
|
III
|
***
|
*
|
IV
|
0
|
5
|
5
|
5
|
|
IV
|
***
|
*
|
IV
|
I
|
3
|
4
|
3
|
|
V
|
***
|
*
|
IV
|
0
|
9
|
2
|
4
|
|
VI
|
***
|
*
|
IV
|
I
|
11
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
7,33
|
3,6
|
4,5
|
En la disección anatómica de los especímenes cadavéricos posterior a realización de la plastia, no se observaron lesiones yatrogénicas en los tendones extensores, flexores, ni en el paquete vasculonervioso cubital, tampoco se observó ninguna fractura intraoperatoria o daño en las superficies articulares mediocarpiana y radiocarpiana. La distancia media entre las estructuras nobles en riesgo fue de 7.3 mm entre el túnel dorsal piramidal y la rama sensitiva cubital; de 3.6mm entre el túnel dorsal del semilunar y el nervio interóseo posterior; y de 4.5 mm entre el túnel volar del piramidal y el paquete vasculonervioso cubital ([Tabla 1]).
El caso clínico descrito presentó un postoperatorio satisfactorio en cuanto a mejoría del dolor y fuerza prensil (31 kg, 81% de lo normal). A los 6 meses de la intervención, la puntuación en el QuickDASH fue de 14, y en la escala EVA, de 2. En cuanto a la movilidad articular de la muñeca, se observó una disminución de 10% a 15% comparada con la muñeca contralateral en los movimientos de flexoextensión y desviación radiocubital.
Discusión
En primer lugar, el presente trabajo propone una alternativa para la reconstrucción mínimamente invasiva del ligamento lunotriquetral y sus estabilizadores secundarios. En segundo lugar, la novedad en su diseño, que no sólo trata de reproducir la anatomía, sino trata de contrarrestar el aspecto patomecánico de la inestabilidad del segmento intercalado. En tercer lugar, el proceso de desarrollo y evaluación de la técnica en especímen cadavérico permite ofrecer seguridad y eficacia para su aplicación clínica.
Dado que el estándar actual en cirugía reconstructiva es la mínima agresión quirúrgica, es necesario disponer de técnicas que cumplan este requisito. La rotura crónica de ligamento lunotriquetral se puede solventar con diferentes técnicas; no obstante, su reconstrucción con una plastia tendinosa debería ser el patrón oro en casos seleccionados. En este sentido, existe una técnica similar[1] con asistencia artroscópica, utilizada en dos pacientes con resultado satisfactorio. Con respecto a esta técnica, se observan tres diferencias: la primera es la utilización del extensor cubital del carpo como tendón donante; debido a los trabajos publicados[11] en materia de estabilización lunotriquetral, se prefiere la utilización del palmar largo o hemitendón del flexor radial del carpo. La segunda diferencia es la utilización de instrumentación exclusiva para la técnica, lo cual no permite reproducirla. Por último, la falta de aportación de un estudio anatómico en especímen cadavérico, que otorgaría mayor control de las estructuras en riesgo.
Al igual que en otros tipos de lesiones de los ligamentos intrínsecos, el factor “tiempo de evolución” condiciona la indicación del tipo de tratamiento quirúrgico. En aquellas lesiones agudas en las que el ligamento nativo tiene potencial de cicatrización, se han observado resultados satisfactorios en más del 80% de los casos con técnicas más sencillas, que incluyen el desbridamiento y la fijación con agujas de Kirschner, la capsulodesis volar, o la reparación directa con el uso de arpones.[12] La elección de la indicación de una ligamentoplastia se debería comparar frente a la indicación de una artrodesis lunotriquetral por el carácter crónico de la lesión. En el caso de la artrodesis, existen publicaciones[13] que reportan tasas de pseudoartrosis de más del 50%, y disminución del balance articular de hasta un 40%, lo cual le ha convertido en un procedimiento controvertido. Este aspecto, sumado a los resultados satisfactorios de las ligamentoplastias tanto por vía abierta[14] como con asistencia artroscópica,[1] debe tomarse en consideración para la indicación del tratamiento.
En los últimos años, se ha observado un desarrollo exponencial de las técnicas artroscópicas de muñeca, llegando a describirse la reparación o reconstrucción de los actores más importantes en la estabilidad ligamentosa. Como se ha podido observar en el estudio preliminar en especímen cadavérico, hay estructuras anatómicas a pocos milímetros, y su lesión puede comprometer el resultado; concretamente, el nervio interóseo posterior, durante la realización del túnel semilunar, sería la estructura con mayor riesgo de lesión y, para ello se recomienda ampliar el portal 4-5 y protegerlo. Otra consideración a tener en cuenta para evitar yatrogenia es el uso de guías externas específicas para la creación de los túneles óseos o, en cualquier caso, varias proyecciones con fluoroescopia para evitar encadenar múltiples intentos. Se ha descrito que la tasa de complicaciones disminuye a partir de la realización de 25 artroscopias al año y con más de 5 años de experiencia en este tipo de procedimientos.[15] Por este motivo, se recomienda un entrenamiento similar antes de la aplicación clínica de la técnica descrita.
En conclusión, la ligamentoplastia lunotriquetral asistida por artroscopia puede ser una opción a tener en cuenta para el tratamiento de las inestabilidades crónicas con o sin desaxación del segmento intercalado. Así como sucede en lesiones parciales del ligamento escafolunar, gran parte pasan desapercibidas y causan limitación funcional, y la artroscopia es una herramienta para su diagnóstico y tratamiento. Por el momento, son lesiones poco frecuentes, por lo que serán necesarios más trabajos en este campo para aclarar definitivamente el mejor algoritmo de tratamiento.
