Palabras Claves
manguito de los rotadores - sutura - técnicas de sutura - traumatismos de los tendones - tendones - desgaste óseo - abrasión por sutura - abrasión cíclica
Introducción
Las roturas del manguito rotador son una causa muy común de dolor y de 0déficit de la función del hombro.[1] Este tipo de roturas se estima tiene una prevalencia de un 20,7% en la población general, que aumenta con la edad.[1]
[2] La reparación de una rotura de manguito rotador alivia el dolor y mejora la función.[3]
Idealmente, la reparación debe tener la fuerza de compresión suficiente para minimizar la separación y mantener una estabilidad mecánica hasta que la cicatrización esté completa.[4] Por este motivo, la reparación además debe ser capaz de soportar una carga cíclica fisiológica.[5]
La forma de tratamiento más común de una rotura de manguito rotador es la reinserción con anclas, en modalidad abierta o artroscópica, con adecuados resultados funcionales;[6]
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[11] sin embargo, todavía existe una alta tasa de falla en la reparación.[12]
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[14] Los factores clínicos más importantes que influyen en el proceso de cicatrización son el tamaño de la rotura, el grado de degeneración grasa de los músculos, la calidad del tejido, y la edad del paciente.[13]
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[18] Muchos factores biomecánicos contribuyen al proceso de cicatrización y, así, para evitar la falla en la reparación, e incluyen el área y la presión de contacto del tendón a la huella[19] y la tensión de la sutura en el movimiento en la interfase tendón-huella.[20]
Los sistemas de reparación con anclas son ampliamente utilizados, pero tienden a fallar en su fijación en hueso osteoporótico, lo que lleva a una disminución de la presión de contacto en la huella.[21] Para disminuir la tasa de rerrotura,[22] de avulsión de las anclas, disminuir costos,[23]
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[25] y mejorar la cicatrización del tendón,[26]
[27] se han desarrollado nuevos métodos de reparación con técnicas clásicas de suturas transóseas.
Las técnicas de fijación transósea pueden ser realizadas en forma artroscópica o abierta, y han demostrado su eficiencia en la reparación de manguito rotador.[28] En la técnica clásica abierta, se realizaba el túnel transóseo con grandes agujas oblicuas,[29] que se han tratado de reproducir bajo artroscopia,[30] pero los sistemas más popularizados se basan en técnicas artroscópicas que crean túneles transóseos perpendiculares, intersectando un túnel medial en la huella con otro 1,5 cm bajo la punta de la tuberosidad.[31] El paso de una sutura por el hueso agrega una zona de falla debido a la abrasión en carga cíclica que debe ser considerada.[5]
Dependiendo de la geometría del túnel transóseo, podría cambiar la abrasión sobre el hueso esponjoso y cortical durante la carga cíclica. El objetivo de este estudio biomecánico es comparar el desgaste óseo generado por la abrasión de una carga cíclica entre túneles clásicos oblicuos y perpendiculares. Nuestra hipótesis es la de que el túnel oblicuo presenta un menor desgaste óseo por abrasión cíclica comparado con el túnel perpendicular.
Materiales y Métodos
Modelo Animal
Ocho hombros de cordero (Ovis orientalis aries) fueron descongelados a temperatura ambiente y disecados para las pruebas biomecánicas. Todo el tejido blando alrededor del húmero proximal fue removido para identificar la tuberosidad mayor. No se encontraron anormalidades en el manguito rotador en ningún espécimen. Todos las piezas fueron irrigadas con solución salina para prevenir la deshidratación del tejido. No hubo procesamiento de animales vivos; todos los especímenes se consiguieron de una empresa de manejo de animales (Simunovic Ltda.).
Diseño del Túnel
En la tuberosidad mayor, se realizaron 2 túneles de 2,5 mm de diámetro, separados por 10 mm. Se utilizó un compás diseñado para realizar un túnel perpendicular y otro túnel oblicuo (radio de 15 mm) en cada espécimen. En ambos túneles, la entrada estaba 10 mm lateral al borde de la tuberosidad, y la salida, 10 mm medial al borde de la tuberosidad, que corresponde a la zona medial de la huella del infraespinoso en el cordero ([Figura 1]).
Fig. 1 Diseño de los túneles. A izquierda, el túnel perpendicular; a derecha, el túnel oblicuo (clásico). Se utilizó un compás diseñado para realizar un túnel perpendicular y otro túnel oblicuo (radio de 15 mm) en cada espécimen. En ambos túneles, la entrada estaba 10 mm lateral al borde de la tuberosidad, y la salida, 10 mm medial al borde de la tuberosidad.
Modelo de Microabrasión Cíclica
Se utilizó un motor de ciclado hecho a medida que permitía traccionar la sutura atrás y adelante a una frecuencia de 2,5 Hz con una excursión de 5 cm (velocidad de 150 cm/minuto), con una carga de 10 N ([Figura 2]). Estos parámetros fueron descritos en estudios similares,[32]
[33] y simulan cargas fisiológicas en actividades de la vida diaria. Respecto al eje de tracción de las suturas, este es en 90° en relación a la superficie ósea del orificio del túnel transóseo ([Fig. 3]).
Fig. 2 Modelo hecho a medida para abrasión cíclica. Se utilizó un motor de ciclado hecho a medida que permitía traccionar la sutura atrás y adelante. El húmero proximal fue fijado con una abrazadera, y se aseguró la perpendicularidad de la sutura al momento del ensayo.
Fig. 3 Disección de la tuberosidad mayor y preparación de los túneles. En esta figura, se observa que todo el tejido blando alrededor del húmero proximal fue removido para identificar la tuberosidad mayor y poder diseñar los túneles.
El test de abrasión se realizó con una sutura con núcleo central de polietileno y recubierta de hebras múltiples trenzadas de alto peso molecular (USP No. 2; FiberWire, Arthrex, Naples, FL, EEUU). La distancia entre la entrada y salida de la sutura en el túnel fue medida antes y después de 1.400 ciclos con un calibre digital (con 0,1 cm de resolución). El diámetro del orificio del hueso cortical no fue medido.
Resultado Principal
La medición principal es el porcentaje de cambio en la longitud de la sutura que está dentro del túnel oblicuo y perpendicular antes y después del ciclo de microabrasión como estimación del grado de desgaste del túnel óseo.
Análisis Estadístico
Para el análisis estadístico, considerando un número bajo de datos, se realizó el test no paramétrico U de Mann-Whitney para evaluar la variable estudiada. Todos los datos fueron analizados usando el programa STATA (StataCorp LLC, College Station, TX, EEUU), versión 16. Se estableció la significancia estadística en p < 0,05 a dos colas.
Resultados
Los túneles perpendiculares tenían una longitud preciclado de 1,93 ± 0,17 cm, y una longitud postciclado de 1,48 ± 0,22 cm (23,24 ± 7,44% de disminución de longitud). Los túneles oblicuos tenían una longitud preciclado de 1,83 ± 0,15 cm, y una longitud postciclado de 1,69 ± 0,14 cm (7,76 ± 4,32% de disminución de longitud) ([Tabla 1]). La diferencia entre la disminución de la longitud de los túneles oblicuos y perpendiculares fue significativa (p = 0,0003).
Tabla 1
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Ángulo del túnel
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Perpendicular
|
Preabrasión (cm)
|
Postabrasión (cm)
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∆ Abrasión
|
Porcentaje
|
|
2,2
|
1,8
|
0,4
|
18,2%
|
|
1,8
|
1,3
|
0,5
|
27,8%
|
|
2
|
1,4
|
0,6
|
30,0%
|
|
1,9
|
1,65
|
0,25
|
13,2%
|
|
2,1
|
1,6
|
0,5
|
23,8%
|
|
1,9
|
1,5
|
0,4
|
21,1%
|
|
1,8
|
1,5
|
0,3
|
16,7%
|
|
1,7
|
1,1
|
0,6
|
35,3%
|
|
Promedio
|
1,93
|
1,48
|
0,44
|
23,24%
|
|
Desviación estándar
|
0,17
|
0,22
|
0,13
|
7,44
|
|
Oblicuo
|
Preabrasión (cm)
|
Postabrasión (cm)
|
∆ Abrasión
|
Porcentaje
|
|
1,6
|
1,5
|
0,1
|
6,3%
|
|
1,85
|
1,7
|
0,15
|
8,1%
|
|
1,9
|
1,8
|
0,1
|
5,3%
|
|
1,9
|
1,6
|
0,3
|
15,8%
|
|
1,6
|
1,5
|
0,1
|
6,3%
|
|
1,9
|
1,8
|
0,1
|
5,3%
|
|
1,9
|
1,85
|
0,05
|
2,6%
|
|
2
|
1,75
|
0,25
|
12,5%
|
|
Promedio
|
1,83
|
1,69
|
0,14
|
7,76
|
|
Desviación estándar
|
0,15
|
0,14
|
0,09
|
4,32
|
Discusión
El principal resultado de este estudio es que la longitud del túnel intraóseo disminuye después del ciclado como resultado del desgaste óseo del hueso esponjoso causado por el movimiento de la sutura. En el caso de los túneles oblicuos, esto ocurre tres veces menos en comparación con los túneles perpendiculares.
La reparación del manguito rotador requiere de adecuada fuerza de fijación inicial, con un mínimo de pérdida de contacto de la huella hasta que se complete la cicatrización.[4]
[34] Adicionalmente, la reparación debe resistir una carga cíclica en el tiempo.[5] Los factores que contribuyen a la reparación son una adecuada calidad del tejido, la presión y el área de contacto,[19] y el movimiento de la interfase tendón-huella.[20] Numerosos estudios[35]
[36]
[37]
[38] han demostrado que la presión en la interfase tendón-huella, determinada como la tensión de la sutura, es beneficiosa para la cicatrización. Aunque la presión ideal para la reparación del manguito rotador no esté establecida, su impacto clínico en modelos de variación es incierto.[19]
[27]
[39]
Existen varios estudios biomecánicos que demuestran que las reparaciones con técnicas transóseas logran una excelente presión a nivel de la huella,[26]
[27] mayor resistencia al fallo, y menor movimiento de la interfase tendón-huella comparadas con técnicas con anclas.[20]
[40] Existen series clínicas[22] que han demostrado bajas tasas de rerotura (6%) utilizando técnicas transóseas.
La reparación artroscópica intenta replicar las técnicas abiertas, incluso la técnica transósea con diferentes configuraciones de anclas. La transición de técnicas transóseas abiertas a técnica artroscópica no es fácil, dada la dificultad de realizar los túneles transóseos. Puede realizarse un túnel lateral directo con salida a la huella medial, pero presenta la dificultad de la cercanía del punto de entrada con el nervio axilar;[41] para alejarse de esta zona, es factible utilizar una aguja oblicua, pero es más complejo planificar la salida a nivel de la huella.[30] Es por esto que la técnica más extendida se basa en un sistema mecánico que logra intersectar túneles perpendiculares apuntando a la zona de la huella requerida.[23]
[42]
En la práctica clínica, existió una transición en el uso de suturas monofilamento o trenzadas de poliéster a suturas trenzadas de materiales mixtos (polyblend). Kowalsky et al.[5] estudiaron las propiedades abrasivas de diferentes tipos de suturas sobre el tendón y hueso, y demostraron que el desgaste óseo no era dependiente del tipo de sutura. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar el impacto real del tipo de sutura y la abrasión en modelos de túnel óseo.
El presente estudio evaluó propiedades biomecánicas relacionadas con la abrasión cíclica de un túnel óseo en un modelo animal. Se seleccionó el hombro de cordero por poseer características anatómicas y funcionales equivalentes a las del tendón supraespinoso de humanos.[43] Sin embargo, queda por determinar si las diferencias interespecie pueden afectar la reparación del manguito rotador en humanos. El presente estudio tiene muchas limitaciones. El efecto de la abrasión intraósea busca evaluar el efecto aislado del ángulo del túnel transóseo con un vector de tracción de 90° respecto a la superficie ósea; sin embargo, un modelo ideal consideraría la realización de una reparación transósea de una rotura simulada del manguito rotador y realizar una tracción cíclica del tendón en cuestión. La densidad ósea del húmero proximal de cordero es distinta a la del humano de edad media, por lo que la variabilidad interespecie no es descartable. Los cadáveres humanos pueden representar mejor el resultado clínico, aunque al ser estudios ex vivo, no hay información sobre la cicatrización.
Finalmente, podemos concluir que la abrasión intraósea generada por el movimiento cíclico de una sutura en un túnel transóseo está influenciada por la geometría del túnel (ángulo). El desgaste óseo es menor en un túnel oblicuo comparado con un túnel perpendicular.
