Análise comparativa do tratamento de lesões cutâneas dos membros inferiores com retalho sural versus retalho propeller^[*]

Palavras-chave

retalho perfurante - retalhos cirúrgicos - sitio doador de transplante

Introdução

O tratamento de lesões cutâneas dos membros inferiores é assunto de interesse não só pela elevada frequência com que se apresentam, mas principalmente pela dificuldade que impõe aos ortopedistas e cirurgiões plásticos.[1] [2] [3] Especialmente complexas são as feridas que se localizam entre o terço distal da perna e o retropé,[2] [4] devido ao pequeno número de retalhos locais passíveis de serem utilizados para a cobertura desta região.[5] Além disso, frequentemente, tais feridas são consequência de traumas de alta energia (notadamente acidentes motociclísticos) que acarretam lesões extensas de natureza grave.[6] [7] Classicamente, o retalho sural reverso é opção de tratamento, sendo que recentemente, com o desenvolvimento dos retalhos baseados no conceito de perfurantes cutâneas, o retalho em hélice ou propeller passou a ser uma ferramenta adicional no arsenal terapêutico para a cobertura de defeitos ao redor do tornozelo.[8] [9] [10] [11] [12]

Até o momento, não há estudos prospectivos comparando o retalho sural com o propeller no que se refere à taxa de sobrevida dos retalhos, à qualidade da cobertura e/ou à morbidade da área doadora, fato este que motivou a realização do presente estudo.

O objetivo do presente estudo foi comparar os retalhos sural e propeller, avaliando objetivamente, de modo prospectivo:

• A incidência de perda total do retalho

• A incidência de perda parcial do retalho

• A morbidade da área doadora: fechamento primário versus enxerto de pele.

Casuística e Métodos

O projeto de pesquisa foi registrado sob o número 1.551.439 na plataforma Brasil. Os autores analisaram de maneira prospectiva e randomizada os dados coletados de pacientes que apresentavam defeitos de tecidos moles da perna ou do pé tratados pelo Grupo de Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Instituto de Traumatologia e Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC/FMUSP) entre 2011 e 2017. O critério de inclusão foi a realização de retalho fasciocutâneo (sural ou propeller) para cobertura da metade distal da perna e/ou do retropé, independentemente da idade. Pacientes com perdas cutâneas em outras regiões foram excluídos, assim como aqueles em quem não haveria a opção de cobertura cutânea com um dos dois tipos de retalhos estudados.

O defeito secundário, originado pela mobilização do retalho sural ou propeller, foi fechado primariamente ou através de enxertia de pele ([Figura 1]).

Fig. 1 (A e B) Defeito sobre o maléolo lateral. (B) Marcação do retalho sural. (C e D) Retalho dissecado, resultado pós-operatório. Fechamento primário da área doadora, com pequeno enxerto de pele parcial sobre o pedículo do retalho. (E e G) Pós-operatório (2 semanas).

Foi incluído no presente estudo um total de 24 pacientes, 22 homens e 2 mulheres, com idade média de 37,7 anos (4 a 60 anos). As características dos pacientes e a etiologia das lesões estão resumidas na [Tabela 1].

Tabela 1

N°	Idade	Gênero	Localização	Comorbidades	Etiologia	Retalho	Artéria de origem	Dimensões
1	28	M	Maléolo lateral	Nega	Fratura exposta	Propeller	AF	13 × 6 cm
2	42	M	Maléolo medial	Nega	Trauma	Sural	mAS	11 × 4 cm
3	31	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Acidente com serra elétrica	Propeller	PTA	22 × 7 cm
4	58	F	Região calcanhar e dorso do pé	AR	Fratura exposta	Sural	mAS	10 × 5 cm
5	57	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Deiscência pós-operatória	Propeller	AF	12 × 6 cm
6	4	M	Maléolo medial	Nega	Atropelamento	Propeller	PTA	18 × 7 cm
7	26	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Fratura exposta	Sural	mAS	19 × 6 cm
8	25	M	Maléolo medial	Nega	Acidente com motocicleta	Sural	mAS	14 × 8 cm
9	49	M	Maléolo lateral	Aneurisma de Ao abdominal	Fratura-luxação tornozelo	Sural	mAS	10 × 6 cm
10	23	M	Maléolo lateral	Nega	Fratura exposta	Sural	mAS	10 × 8 cm
11	36	F	Maléolo lateral	Anemia Falciforme	Fratura exposta bimaleolar	Propeller	AF	15 × 5 cm
12	43	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Sequela de fratura exposta	Propeller	PTA	15 × 8 cm
13	59	M	Maléolo lateral	Nega	Trauma	Sural	mAS	15 × 8 cm
14	42	M	Maléolo medial	Tabagista	Atropelamento	Propeller	PTA	19 × 6 cm
15	47	M	Região calcanhar e dorso do pé	Linfoma no Hodking	Fratura exposta calcâneo	Sural	mAS	9 × 6 cm
16	18	M	Maléolo lateral	Nega	Deiscência pós-operatória	Sural	mAS	10 × 7 cm
17	17	M	Maléolo lateral	Nega	Trauma	Sural	mAS	10 × 6 cm
18	59	M	Maléolo medial	Nega	Fratura pilão tibial	Propeller	PTA	20 × 6 cm
19	28	M	Maléolo medial	Nega	Fratura exposta	Propeller	PTA	18 × 5 cm
20	36	M	Região calcanhar e dorso do pé	Nega	Trauma	Propeller	PTA	20 × 4 cm
21	60	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Ferida por arma de fogo	Propeller	PTA	14 × 4 cm
22	33	M	Maléolo lateral	Nega	Sequela de fratura de pilão tibial	Sural	mAS	10 × 6 cm
23	43	M	Região calcanhar e dorso do pé	Nega	Fratura calcâneo	Sural	mAS	10 × 5 cm
24	41	M	Região A|P do tornozelo	Tabagista	OMC	Sural	mAS	9.5 × 6.5 cm

Todos os procedimentos foram realizados em uma única instituição pública, sendo os pacientes oriundos do ambulatório ou do pronto-socorro. Em todos os casos, a coleta de dados se realizou através do protocolo preenchido pelos autores do estudo (Anexo 1, disponível apenas on-line).

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme o retalho selecionado para a cobertura cutânea: Grupo Sural e Grupo Propeller ([Tabela 2]). Os pacientes foram randomizados através de sorteio quando a cobertura cutânea do membro acometido era indicada. Desta maneira, 13 pacientes foram incluídos no Grupo Sural e 11 pacientes foram incluídos no Grupo Propeller, sendo 3 deles baseados em perfurantes da artéria fibular (n = 3) e 8 baseados em perfurantes da artéria tibial posterior (n = 8).

Tabela 2

	Grupo Sural	Grupo Propeller
Pacientes (n° de casos)
Homens	12	10
Mulheres	1	1
Idade (anos)
Média estatística ± DP	38.30 ± 5.63	35.25 ± 3.89
Máximo	60	59
Mínimo	04	17
Doença primaria (n° de casos)
Lesão pós-traumática	11	9
Complicação pôs-cirúrgica: deiscência	0	1
Úlcera crônica	1	1
Infecção crônica	1	0
Localização para a reconstrução (n° de casos)
Maleolar	8	7
Tornozelo	2	4
Calcanhar e dorso do pé	3	1

O retalho sural foi delineado na região posterior-proximal da perna com seu ponto pivot demarcado 5 cm proximalmente à extremidade do maléolo lateral. A circulação sanguínea do retalho se deu por ramos venocutâneos e neurocutâneos oriundos dos vasos que acompanham o nervo sural e a veia safena parva, cuja irrigação arterial, por sua vez, se conecta ao sistema da artéria fibular. Sua dissecção foi realizada conforme a descrição clássica de Masquelet et al.[13] ([Figura 2]).

Fig. 2 (A) Paciente do sexo masculino, 31 anos, com defeito de partes moles sobre o maléolo medial (8 × 5 cm). Marcação do retalho propeller medial [PM]. (B) Retalho dissecado (perfurantes da artéria tibial posterior). (C) Escolha de uma artéria perfurante como eixo principal do retalho. (D) Retalho dissecado.

O retalho propeller foi de dois tipos, dependendo da localização do defeito cutâneo:

• Elevado no aspecto medial da perna, baseado em perfurantes da artéria tibial posterior;

• Elevado no aspecto lateral da perna, baseado em perfurantes da artéria fibular.

A utilização de ultrassonografia com doppler para localização das perfurantes foi opcional e realizada em 45% dos pacientes (n = 5) do Grupo Propeller ([Figura 3]).

Fig. 3 (A-E) Sequência de rotação do retalho propeller medial [PM], de aproximadamente 180° no sentido anti-horário, para cobertura do defeito. (F) Aspecto final, com fechamento primário da área doadora.

Nos dois grupos, as seguintes variáveis foram registradas: idade, etiologia, tamanho e localização do defeito, taxa de sobrevida do retalho, complicações pós-operatórias e cirurgias de revisão secundária. A análise estatística foi realizada através do IBM SPSS Statistics for Windows versão 25 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). O estado vascular do membro inferior envolvido foi avaliado clinicamente pelo estado da perfusão, pelo tempo de enchimento capilar e pela palpação dos pulsos.

Análise Estatística

Todos os dados foram apresentados como média mais desvio padrão (DP), procurando resumir as características dos pacientes e dos dois grupos de retalhos. As dimensões dos retalhos foram comparadas entre os dois grupos usando o teste t de Student. O fechamento da área doadora e as complicações foram analisadas pelo teste de qui-quadrado. O software GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA) foi usado para a análise estatística, e valores-p < 0.05 foram considerados como estatisticamente significativos ([Tabela 3]).

Tabela 3

	Grupo Sural	Grupo Propeller
Dimensões do retalho (média ± DP; faixa)			teste-t
Comprimento (cm)	11.35 ± 2.8; 19.0–9.0	16.91 ± 3.2;20.0–12.0	p = 0.0002
Largura (cm)	6.2 ± 1.2; 8.0–4.0	5.8 ± 1.2;8.0–4.0	p = 0.38
Área (cm2)	71.98 ± 26.3; 120–44	98.64 ± 29.8; 154 - 56	p = 0.02
Fechamento da área doadora (n° de casos [%])			Teste de qui-quadrado
Primário	10 (41.67%)	6 (25.0%)	p = 0.17
Enxerto	3 (12.50%)	5 (20.8%)	p = 0.34
Complicações pós-cirúrgicas (n° de casos [%])
Infecção	1 (4.10%)	2 (8.30%)	p = 0.57
Necrose parcial	2 (8.30%)	3 (12.50%)	p = 0.62
Necrose total	2 (8.30%)	0 (0%)	p = 0.24
Cirurgia adicional (No. de casos)
Enxerto	1	2
Retalho novo	3	1
Reposicionamento	0	1

Resultados

No Grupo Sural, a dimensão média do retalho foi de 14 × 6 cm, a taxa de perda parcial foi de 15% (2/13) e taxa de perda total foi de 15% (2/13). Houve necessidade de cirurgia adicional para desbridamento em quatro pacientes e de cobertura cutânea adicional com enxerto de pele em um paciente ou com novo retalho em três pacientes. A área doadora foi fechada primariamente em 10 pacientes, sendo que em 3 pacientes foi necessária enxertia de pele.

No Grupo Propeller, a dimensão média do retalho foi de 18 × 6 cm, a taxa de perda parcial foi de 27% (3/11), e a taxa de perda total foi de 0%. Houve necessidade de cirurgia adicional para desbridamento em quatro pacientes e de cobertura cutânea adicional com enxerto de pele em dois pacientes ou com novo retalho em um paciente (perda parcial do propeller). A área doadora foi fechada primariamente em seis pacientes, sendo que em cinco pacientes foi necessária enxertia de pele ([Figura 4]).

Fig. 4 (A) Defeito de tecidos moles sobre o maléolo lateral (7 × 4 cm). (B) Marcação do retalho propeller lateral [PL]. (C) Retalho baseado em perfurantes da artéria fibular. (D) Ligadura de artéria perfurante secundária. (E) Rotação do retalho propeller lateral [PL] de aproximadamente 180° no sentido horário. (F) Aspecto final, fechamento primário da área doadora.

Considerando o grupo total de pacientes (Grupos Sural e Propeller), não foram encontradas diferenças significativas nas incidências de perda parcial e total dos retalhos e a cobertura cutânea completa foi obtida em 22 dos 24 pacientes (91.6%). Dois retalhos (Grupo Sural) apresentaram falha evoluindo para perda total (15%; 2/13 Grupo Sural).

Em 22 pacientes cujos retalhos evoluíram favoravelmente, 16 não apresentaram nenhum tipo de complicação (66%). Três desenvolveram infecção (12.5%), 2 com necrose da borda distal com perda parcial do retalho (8.3%) e 1 paciente (4.1%; Grupo Propeller) apresentou comprometimento da perfusão do retalho após sua mobilização para a área receptora, sendo necessário o reposicionamento deste ao leito de origem para autonomização e mobilização final após 1 semana, logrando finalmente êxito na cobertura da lesão ([Tabela 4]).

Tabela 4

		Intercorrências					Total
		Nenhuma	Infecção	Perda parcial	Reposicionamento	Perda total
Retalho	Sural	9	1	1	0	2	13
	Propeller	7	2	1	1	0	11
Total		16	3	2	1	2	24

Três pacientes (2 Propeller, 1 Sural) necessitaram ainda de reposicionamento e de coberturas com enxerto de pele em áreas cruentas residuais em associação aos retalhos.

A análise comparativa dos retalhos sural e propeller não demonstrou diferença quanto à morbilidade da área doadora. O fechamento primário da área doadora foi realizado em 67% dos pacientes (16/24) (p = 0.17), sendo necessário enxerto de pele parcial em 33% (8/24) (p = 0.34) ([Tabela 5]). Foi possível fechamento primário em 76% dos pacientes do Grupo Sural; já no Grupo Propeller, o fechamento foi possível em 55% dos pacientes.

Tabela 5

		Fechamento da área doadora		Total
		Primário	Enxerto
Retalho	Sural	10	3	13
	Propeller	6	5	11
Total		16	8	24

Discussão

O objetivo da cirurgia reconstrutiva do membro inferior é a obtenção de membros funcional e esteticamente adequados. A complexidade da reconstrução depende, dentre outros fatores, da energia e do mecanismo de trauma, da irrigação do membro e das comorbidades de cada paciente.[14] [15] As opções são: retalhos regionais únicos (perfurantes ou neurocutâneos, por exemplo), múltiplos retalhos combinados e retalhos microcirúrgicos.[16]

Os retalhos regionais têm como benefícios a menor complexidade em sua elevação (prescindindo de técnica microcirúrgica), utilização de tecidos do próprio membro lesado, menor tempo cirúrgico e preservação dos eixos vasculares dos membros inferiores. Retalhos regionais fasciocutâneos oferecem uma forma segura e versátil para coberturas no segmento distal da perna e no retropé.[15] [16]

O retalho sural reverso, identificado pela primeira vez por Taylor et al.[17] em 1975, é o retalho regional de padrão axial mais utilizado para a região distal da perna e o retropé.[18] Ele foi popularizado por Masquelet et al.[13] em 1992, que confirmaram o suprimento arterial retrógrado, a sua relação com o nervo sural e sua drenagem venosa.

A introdução dos retalhos em hélice ou tipo propeller expandiu as opções para a cobertura cutânea dos membros inferiores. Descrito pela primeira vez por Hyakusoku et al.,[19] o retalho propeller pode ser desenhado em qualquer local onde exista uma perfurante presente. Além disso, a morbidade do local doador pode ser mínima, sendo geralmente possível o fechamento primário.[19] A técnica operatória tem sido gradualmente aperfeiçoada nos últimos anos, de modo que, atualmente, os retalhos do tipo propeller são considerados seguros e eficazes.[3]

A região posterior da perna é suprida pelo angiossoma sural, baseado nas artérias surais musculocutâneas: artérias surais superficiais média, mediana e lateral, suprindo a pele e a fáscia desta região. A artéria superficial mediana é a maior, cursando proximalmente desde a fossa poplítea e seguindo entre as duas cabeças dos músculos gastrocnêmios (rafe). Proximalmente, seu trajeto é subfascial (mais profundo) e, distalmente, se torna subdérmico ao nível da união musculotendinosa do músculo gastrocnêmio lateral. No tornozelo, esta arteríola é acompanhada pelo nervo sural e encontra-se medial à veia safena parva ao nível do maléolo lateral. Ela mantém numerosas anastomoses com a artéria fibular ao longo do seu curso, vasos que serão ligados e divididos durante a dissecção para a mobilização do retalho sural reverso. Distalmente, a uma distância de entre 5 e 6 cm proximais da ponta do maléolo lateral, está localizado o ponto pivot potencialmente mais distal do pedículo, que permite uma maior amplitude de rotação do retalho.[20]

Atualmente, existem poucos estudos comparando o retalho sural versus o propeller. Demiri et al.[15] publicaram um estudo comparativo retrospectivo sobre os retalhos neurocutâneos reversos versus perfurantes do tipo hélice (propeller) para a reconstrução do pé diabético, obtendo altas taxas de sucesso (entre 95 e 97%) com ambos os retalhos. Os resultados do presente estudo evidenciam, igualmente, altas taxas de sucesso no que se refere à cobertura cutânea, com baixas taxas de complicações (perda parcial ou total). O retalho sural, sendo mais utilizado, segue representando uma alternativa segura e versátil para defeitos cutâneos do terço distal da perna e do tendão calcâneo. Os retalhos propeller baseados em perfurantes da artéria fibular ou tibial posterior também foram opções viáveis para a cobertura cutânea desta região. Quando não foi possível um fechamento primário na área doadora, o enxerto de pele parcial foi utilizado na presente série com resultados funcionais e estéticos adequados.

Mesmo com o pequeno número de pacientes estudados, acreditamos que a análise prospectiva e randomizada das técnicas contribui para a tomada de decisão dos cirurgiões reconstrutivos.

Conclusão

Os retalhos sural e propeller mostraram-se opções viáveis para o tratamento de lesões de partes moles do terço inferior da perna e do retropé. A comparação prospectiva e randomizada entre as técnicas evidenciou baixas taxas de perda parcial ou total dos retalhos, assim como de complicações.

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