Arzneimittel werden vertauscht oder falsch dosiert, Informationen verkehrt verstanden oder übertragen: Trotz aller Sorgfalt passieren im hektischen Klinikalltag Fehler. Zuzugeben, dass etwas schiefgegangen ist oder fast wäre, fällt schwer. Doch nur durch eine Aufarbeitung solcher Vorfälle lassen sie sich künftig vermeiden. Wir stellen drei CIRS-Fälle vor, die exemplarisch für viele andere stehen.