Palavras-chave
articulação do tornozelo - artroscopia - instabilidade articular - ligamentos articulares - articulação subtalar - tendões
Introdução
A entorse lateral do tornozelo é um motivo relevante para consulta na ortopedia. A gestão conservadora da lesão aguda, incluindo a reabilitação, geralmente resulta em excelente recuperação da estabilidade e função do tornozelo.[1]
[2]
[3]
[4]
[5] Ainda assim, mesmo com o manejo adequado, entre 20 e 40% dos pacientes persistem com instabilidade no tornozelo, o que aumenta o risco de entorses recorrentes que deterioram a qualidade e a função das articulações.[6]
[7]
[8] Esta condição, conhecida como instabilidade lateral do tornozelo (ILT), pode ser ainda classificada em aguda ou crônica e vem com um amplo debate. O conceito de ILT evoluiu desde 1965 a partir do "déficit proprioceptivo" descrito por Freeman para a consolidação de conceitos em 2013.[4]
[9]
[10]
[11] Apesar disso, ainda há algumas discrepâncias quanto à causa específica para a ILT. Alguns autores descrevem que a perda de propriocepção (reação neuromuscular/força/controle) poderia predispor à instabilidade mecânica.[1]
[2]
[3]
[8]
[12] Isto causou grande controvérsia. Outros consideram que a falta de resposta à gestão conservadora dentro do conceito de ILT, no entanto, não é uma parte definitiva de seu diagnóstico.[4]
[9]
[13] Além disso, o conceito de microinstabilidade descrito por Vega et al. ganhou popularidade.[14] Este afirma que a deficiência do ligamento talofibular anterior (LTFA) pode ser responsável não só pela instabilidade, mas também pela dor crônica e lesões associadas.
A ILT inevitavelmente altera a biomecânica da marcha. Estudos de marcha demonstram que a lesão do ligamento talofibular anterior favorece o deslocamento do talo anterior, especialmente na flexão plantar.[8] Este deslocamento eventualmente limita a dorsiflexão do tornozelo e desencadeia uma sequência de eventos que levam ao desenvolvimento precoce da artrose.[1]
[4]
[5]
[9]
[13]
[14]
[15]
[16] A estabilização do complexo do ligamento lateral do tornozelo é fundamental para evitar o desenvolvimento desta condição.
A literatura descreve > 80 técnicas cirúrgicas após estudos iniciais de Bröstrom na década de 1950.[2]
[3]
[4]
[5]
[17] A técnica cirúrgica de Bröstrom foi modificada por Gould, e o procedimento de Bröstrom-Gould (BG) continua sendo o padrão de cuidado hoje.[3]
[13]
[17]
[18]
[19] Com o desenvolvimento da artroscopia, surgiram técnicas menos invasivas para estabilização do tornozelo. Vários autores descreveram diferentes abordagens, mas com resultados adequados, com o objetivo de reproduzir o procedimento BG.[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25] Até o momento, nenhum relatório estabeleceu a superioridade da técnica cirúrgica aberta em comparação com as fechadas assistidas por artroscopia, e parece não haver diferença funcional além de 5 anos de acompanhamento.[9]
[13]
[18]
[26] Estudos retrospectivos e séries de casos relatam consistentemente resultados funcionais satisfatórios com técnicas cirúrgicas abertas e fechadas.[6]
[7]
[14]
[15]
[16]
[17]
[27]
[28]
[29]
O presente estudo avalia os resultados de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o manejo da instabilidade aguda e crônica do tornozelo.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, observacional, de uma série de casos realizado em pacientes com ILT aguda ou crônica submetidos à técnica modificada percutânea assistida por artroscopia, realizada por um cirurgião, entre 2013 e 2019.
O estudo incluiu 40 pacientes > 18 anos tratados cirurgicamente em uma instituição de ensino e na prática privada do cirurgião. Pacientes com osteotomia prévia para deformidades angulares, pacientes com doenças reumáticas e pacientes sem acompanhamento nos primeiros 90 dias pós-operatórios foram excluídos do estudo.
Os pacientes do estudo receberam acompanhamento pós-operatório por pelo menos 1 ano. Os autores avaliaram a função pré- e pós-operatória utilizando a pontuação American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS, na sigla em inglês) tornozelo-retropé. A coleta, a tabulação e a codificação de dados foram realizadas por meio de REDcap e do software R (R Foundation, Viena, Áustria) para análise de informações.
A descrição das variáveis quantitativas incluiu medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio padrão [DP] e intervalo). A descrição das variáveis qualitativas utilizou frequências absolutas e relativas.
Foi feita uma análise descritiva bivariada para comparação de variáveis clínicas na cirurgia e no acompanhamento. Além disso, os escores de AOFAS de tornozelo-retropé na cirurgia e no acompanhamento foram comparados usando um diagrama de caixa.
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e obteve consentimento informado de cada paciente.
Técnica Cirúrgica
A técnica cirúrgica foi desenvolvida pelo cirurgião sênior. Todos os pacientes apresentaram uma lesão LTFA completa considerada irreparável. A técnica é realizada, utilizando anestesia geral ou regional, na seguinte sequência: o cirurgião verifica pela primeira vez a instabilidade anterior do tornozelo utilizando um teste de gaveta anterior orientado por imagem ([Figura 1]). Em seguida, o paciente é posicionado em supino, com torniquete pneumático a 250 mmHg e um dispositivo de tração de tecido mole para ampliar o espaço articular ([Figura 2]). O cirurgião delineia as zonas de segurança (de acordo com as técnicas descritas na literatura[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]), incluindo o ramo lateral do nervo fibular superficial, e marca os locais para portais anteromediais e anterolaterais. Através da marca anteromedial, o cirurgião infiltra a articulação com 20 cc de solução salina e introduz o artroscópio de ângulo de 4,0 mm de 30°, protegendo a cartilagem articular de danos. Vendo diretamente do portal anteromedial, o cirurgião usa uma agulha estéril para criar um portal anterolateral e, em seguida, avalia as superfícies articulares da tíbia, do talo e da fíbula, juntamente com os recessos laterais e medial. A avaliação se concentra na busca por lesões osteocondriais e recesso lateral. Uma sinovectomia, usando radiofrequência e uma lâmina de barbear, expõe o recesso lateral onde a âncora deve ser inserida. Um testador articular examina a sarjeta lateral para instabilidade ([Figura 3]). Durante a visualização direta do portal anteromedial, o cirurgião coloca uma âncora de sutura Twinfix de 3,5 mm (Smith and Nephew) a 1 cm da extremidade distal da fíbula através do portal anterolateral. Uma vez fixada a âncora, o cirurgião recupera as suturas através do portal anterolateral e puxa as suturas para provar a fixação adequada da âncora. Uma incisão de 0,5 cm é realizada 1,5 cm distal e 1,5 cm anterior da borda distal do maléolo lateral. Após dissecção contundente, um transeunte de sutura BirdBeak (Arthrex) é introduzido através da última incisão, em uma direção distal à proximal, agarrando o retináculo extensor em direção ao portal anterolateral. Duas suturas brancas são recuperadas através da incisão inicial do portal anterolateral. Uma nova incisão é realizada, 2 cm medial à incisão anterior, no mesmo plano, também direcionada para o portal anterolateral, e o mesmo procedimento é repetido para recuperar as suturas restantes ([Figura 4]). Finalmente, todas as suturas são recuperadas com o BirdBeak em direção à incisão inicial e cinco nós são amarrados com um empurrão de nó enquanto mantém o tornozelo em eversão. A estabilidade do tornozelo é provada no intraoperatório para garantir a reconstrução adequada.
Fig. 1 Teste radiológico de gaveta anterior. Observe o deslocamento talar para a frente na imagem à direita.
Fig. 2 Posicionamento do paciente com dispositivo de tração.
Fig. 3 (A) Identificação e remoção da lesão condral com radiofrequência. (B) Remoção sinovial com lâmina. (C-D). Avaliação lateral de instabilidade com testador articular, deslocando a fíbula lateralmente na articulação tibiofibular distal no recesso lateral (Esquerda: talo. Direito: fíbula. Para cima: tíbia). (E-F). Fixação de âncora em um ponto previamente marcado através do portal auxiliar anterolateral.
Fig. 4 (G-H) Reconstrução do complexo do ligamento lateral com retináculo extensor. (I-J). Passagem percutânea de âncora e recuperação através de incisões e nó de sutura do portal anterolateral amarrando-se através da incisão lateral (Asterisco: incisão lateral da pele).
Resultados
O presente estudo acompanhou 40 pacientes com ILT submetidos à técnica cirúrgica descrita no presente artigo. A [Tabela 1] exibe suas principais características.
Tabela 1
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Geral
(n = 40)
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Ano de cirurgia inicial
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2013
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1 (2,5%)
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2014
|
1 (2,5%)
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2015
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3 (7,5%)
|
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2016
|
1 (2,5%)
|
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2017
|
8 (20%)
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2018
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11 (27,5%)
|
|
2019
|
15 (37,5%)
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|
Anos após a cirurgia inicial
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|
Média (DP)
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2,33 (1,49)
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|
Mediana (min, máx)
|
2,0 [1,0, 7,0]
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Idade no momento da cirurgia
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Média (DP)
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38,3 (14,2)
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|
Mediana (min, máx)
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38 [17, 64]
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Gênero biológico
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Masculino
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17 (42,5%)
|
|
Feminino
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23 (57,5%)
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|
Lateralidade de lesão
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|
Direita
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22 (55%)
|
|
Esquerda
|
18 (45%)
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|
Lesão associada
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|
Lesão osteocondral
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14 (35%)
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|
Corpos soltos
|
–
|
|
Choque
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5 (12,5%)
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|
Outro
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4 (10%)
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|
Nenhum
|
17 (42,5%)
|
|
Tempo de lesão para cirurgia
|
|
Dias
|
2 (5%)
|
|
Meses
|
16 (40%)
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|
Anos
|
22 (55%)
|
A idade média na intervenção cirúrgica foi de 38,3 anos (DP: 14,2), e o tempo médio de seguimento foi de 2,3 anos (DP: 1,5). Apenas 2 casos (5%) necessitaram de osteotomia posterior adicional para corrigir a deformidade do varo do pé traseiro. As lesões osteocondriais foram a lesão associada mais frequente (presente em 35% dos casos), seguida por impactação no tornozelo em 12,5%. A maioria dos casos correspondeu à instabilidade crônica, exceto por dois casos de instabilidade aguda. Estes dois casos foram de atletas de alto rendimento que exigem um retorno antecipado ao esporte.
As [Tabelas 2] e [3] apresentam características do paciente antes e depois da cirurgia. Nenhum caso teve infecção, lesão superficial do nervo fibular ou reintervenção cirúrgica.
Tabela 2
|
Antes da cirurgia
(n = 40)
|
Após a cirurgia
(n = 40)
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Dor
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|
Nenhuma
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1 (2,5%)
|
23 (57,5%)
|
|
Leve/ocasional
|
4 (10%)
|
15 (37,5%)
|
|
Moderada/diária
|
25 (62,5%)
|
2 (5%)
|
|
Severa/quase sempre presente
|
10 (25%)
|
–
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|
Limitação de atividade, requisitos de suporte
|
|
Sem limitação/sem necessidade de suporte
|
–
|
24 (60%)
|
|
Não há limitação de atividades diárias, limitações de atividades recreativas, sem apoio
|
14 (35%)
|
14 (35%)
|
|
Atividades diárias limitadas e recreativas, bengala
|
23 (57,5%)
|
2 (5%)
|
|
Severa limitação de atividades diárias e recreativas, andador, muletas, cadeira de rodas, aparelho
|
3 (7,5%)
|
–
|
|
Anormalidade da marcha
|
|
Nenhuma, leve,
|
27 (67,5%)
|
40 (100%)
|
|
Óbvio
|
9 (22,5%)
|
–
|
|
Marcado
|
4 (10%)
|
–
|
|
Movimento sagital (Flexão mais extensão)
|
|
Restrição normal ou leve (≥ 30°)
|
12 (30%)
|
33 (82,5%)
|
|
Restrição moderada (15-29°)
|
24 (60%)
|
7 (17,5%)
|
|
Restrição severa (< 15°)
|
4 (10%)
|
–
|
|
Tornozelo - estabilidade do retropé (anteroposterior, varo - valgo)
|
|
Estável
|
–
|
40 (100%)
|
|
Definitivamente instável
|
40 (100%)
|
–
|
|
Pontuação AOFAS
|
|
Média (DP)
|
55,4 (14,4)
|
93,7 (6,71)
|
|
Mediana [min, máx]
|
59 [23 - 85]
|
96 [74 - 100]
|
Tabela 3
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Geral
|
|
(n = 40)
|
|
Distância máxima de caminhada (quadras)
|
|
> 6
|
40 (100%)
|
|
4 a 6
|
–
|
|
1 a 3
|
–
|
|
< 1
|
–
|
|
Superfícies de caminhada
|
|
Nenhuma dificuldade em nenhuma superfície
|
34 (85%)
|
|
Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, inclinações
|
6 (15%)
|
|
Dificuldade severa em terrenos irregulares, escadas, inclinações
|
–
|
|
Movimento do retropé (inversão mais eversão)
|
|
Restrição normal ou leve (75–100%)
|
39 (97,5%)
|
|
Restrição moderada (25–74% normal)
|
1 (2,5%)
|
|
Restrição marcada (< 25% do normal)
|
–
|
|
Alinhamento do pé
|
|
Bom, pé plantígrado, tornozelo-retropé bem alinhado
|
40 (100%)
|
|
Justo, pé plantígrado, algum mal alinhamento tornozelo-retropé observado, sem sintomas
|
–
|
|
Ruim, não plantígrado, maligno severo, sintomas
|
–
|
Discussão
Existem muitos relatórios sobre técnicas abertas e próximas para a gestão da ILT. Com o advento da artroscopia do tornozelo, cresce o número de estudos sobre reparo assistido por artroscopia. Uma revisão da literatura atual produz um certo número de estudos observacionais. A maioria é, como o presente estudo, retrospectiva.[6]
[7]
[15]
[16]
[17]
[27]
[28]
[29]
[30] A maioria destes estudos foi sobre não atletas, exceto para o estudo de Russo et al.,[6] que foi o único realizado exclusivamente em atletas. A idade média da cirurgia é < 50 anos em todos os artigos. Da mesma forma, no presente estudo, a idade média foi de 38,3 ± 14 anos.
O seguimento médio na literatura varia bastante, de 29 meses a 15 anos.[6]
[17] A grande variabilidade no seguimento, juntamente com a diversidade de técnicas, dificulta a comparação válida entre estudos. No entanto, os resultados são positivos, o que reflete o sucesso de técnicas artroscópicas abertas e minimamente invasivas.[6]
[7]
[15]
[16]
[17]
[27]
[28]
[29]
[30] Estudos comparando técnicas abertas com técnicas minimamente invasivas assistidas por artroscopias medidas pelo escore AOFAS também mostram recuperação funcional satisfatória com ambas as abordagens.[27]
[30] Relatórios comparando técnicas abertas com fechadas não identificam diferença nos escores funcionais pós-operatórios além de 5 anos.[18]
[26] Mesmo assim, a abordagem minimamente invasiva tem vantagens teóricas para o paciente, incluindo um período de recuperação pós-operatório reduzido com retomada da atividade em um período mais curto, feridas cirúrgicas menores e redução do risco de infecção.[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[10]
[15]
[18]
[27]
[30] A chance de avaliação da superfície articular em uma busca por lesões associadas que potencialmente afetam o prognóstico também é um valor agregado da abordagem assistida por artroscopia.
O aprimoramento de 38,3 pontos nos escores AOFAS de pacientes no presente estudo é consistente com a melhora > 30 pontos em outros estudos de técnicas cirúrgicas assistidas por artroscopia.[6]
[17]
[30] Na literatura, similarmente aos resultados do presente estudo, os escores finais da AOFAS em cirurgias assistidas por artroscopia são geralmente > 90 pontos,[6]
[17]
[27]
[30] enquanto as pontuações para técnicas abertas são > 80 pontos.[15]
[16]
[27]
[28]
[29]
[30] Independentemente da técnica, parece que os resultados para procedimentos cirúrgicos para tratar a ILT são mais satisfatórios. Além disso, os desfechos são estáveis ao longo do tempo ([Figura 5]). A maior pontuação AOFAS com técnicas assistidas por artroscopia pode ser devido à redução da dor pós-operatória, como relatado em vários estudos.[1]
[2]
[3]
[5]
[6]
[15]
[17]
[18]
[27]
[30] Isto também é consistente com os achados do presente estudo ([Figura 6]).
Fig. 5 Evolução da pontuação AOFAS após a cirurgia.
Fig. 6 Dor relatada pelos pacientes antes e depois da cirurgia.
Como outras publicações, o presente estudo tem várias limitações. Sendo uma série de casos da técnica utilizada por apenas um cirurgião, é difícil extrapolar resultados para outras populações, assim como aplicar quaisquer estatísticas inferenciais. Os achados apresentados na presente série de casos não devem ser considerados como uma verdade absoluta e apenas refletem os resultados desta técnica. Além disso, a falta de um grupo de comparação técnica aberta e a seleção da amostra do estudo representam um importante viés de seleção.
Conclusão
A técnica cirúrgica do presente estudo alcança resultados pós-operatórios satisfatórios para pacientes com ILT com recuperação funcional medida pelo escore AOFAS e um importante impacto positivo no manejo da dor. Os autores recomendam o uso desta técnica cirúrgica fácil e reprodutível para resultados positivos em pacientes com ILT.
