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DOI: 10.1055/s-0042-101035
Benigne Prostatahyperplasie – Ist die bipolare TURP der monopolaren überlegen?
Publication History
Publication Date:
14 April 2016 (online)
Die monopolare transurethrale Prostataresektion (M-TURP) stellt die Therapie der Wahl für Patienten mit einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) und medikamentös therapierefraktären Beschwerden der unteren Harnwege dar. Nachteile dieses Verfahrens sind Blutungskomplikationen sowie das potenziell lebensbedrohliche TUR-Syndrom. Stucki et al. haben untersucht, ob mit der bipolaren Resektion (B-TURP) eine geringere Blutungs- und TUR-Syndrom-Rate erzielt werden kann.
J Urol 2015; 193: 1371–1375
mit Kommentar
In die prospektive, randomisierte Studie an der Klinik für Urologie des Kantonsspitals Luzern / Schweiz wurden 137 Patienten (durchschnittliches Alter 67 Jahre, range 47–91) mit einer therapierefraktären symptomatischen BPH eingeschlossen. 67 Patienten wurden mittels konventioneller M-TURP und 70 mittels B-TURP behandelt. Prä- und postoperativ wurden bei allen Patienten der Hämoglobinwert sowie die Natriumkonzentration im Serum bestimmt. Störungen der Blasenentleerung wurden präoperativ sowie 3 und 12 Monate nach dem Eingriff mithilfe des „International Prostate Symptom Score“ (IPSS) und des „IPSS-Quality of Life Score“ (IPSS-QoL) und anhand des maximalen Harnflusses sowie der Restharnmenge nach Miktion objektiviert.
Die Outcome-Parameter umfassten die Inzidenz von Blutungskomplikationen, von Blasenhals- oder Urethrastrikturen und des TUR-Syndroms, die Eingriffsdauer, die Liegedauer des Blasenkatheters sowie die Dauer des Klinikaufenthalts. Ferner wurde die postinterventionelle Verbesserung der funktionellen Parameter evaluiert.
Bezüglich des Alters und der präoperativen Symptomausprägung unterschieden sich die beiden Behandlungsgruppen nicht. Auch hinsichtlich des Gewichts des resezierten Prostatagewebes, des Blutverlusts, der Bluttransfusionsrate, der Liegedauer des Blasenkatheters, der Dauer des Klinikaufenthalts, der Reoperations- und Rehospitalisierungsrate, der postoperativen Blutungsrate sowie der Inzidenz von Urethrastrikturen ließen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nachweisen.
Kein Unterschied bei TUR-Syndrom-Inzidenz
Die Eingriffsdauer war in der B-TURP-Gruppe tendenziell länger als in der M-TURP-Gruppe (70 vs. 65 min; p = 0,092). Aufgrund eines drohenden TUR-Syndroms musste der Eingriff bei 6 Patienten der M-TURP- und bei 2 der B-TURP-Gruppe abgebrochen werden (p = 0,15). Die TUR-Syndrom-Inzidenz war jedoch in beiden Gruppen ähnlich (1/67 vs. 0/70; p = 0,48). Blasenhalsstrikturen wurden bei den mit dem bipolaren Resektoskop behandelten Patienten signifikant häufiger beobachtet als in der M-TURP-Gruppe (9 vs. 0 %; p = 0,02).
Im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen nach 3 und 12 Monaten war in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung des IPSS und des IPSS-QoL, des maximalen Harnflusses sowie der Restharnmenge nach Miktion nachweisbar. Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen ließen sich hierbei jedoch nicht beobachten.
Das bipolare TURP-Verfahren, so das Fazit der Autoren, ist der etablierten monopolaren Methode hinsichtlich des Blutungsrisikos und der Inzidenz des TUR-Syndroms nicht überlegen. Beide Techniken ermöglichen jedoch eine effektive und sichere Resektion der gutartig vergrößerten Prostata. Lediglich im Hinblick auf Blasenhalsstrikturen muss bei der Verwendung bipolarer Resektoskope mit einer höheren Komplikationsrate gerechnet werden. Die klinische Aussagekraft der Studienergebnisse, so Stucki et al., sei durch die geringe Patientenzahl sowie die große Varianz der Erfahrung der einzelnen Operateure eingeschränkt. Sie empfehlen die Überprüfung der Ergebnisse anhand eines größeren Patientenkollektivs.
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Beide Methoden effektiv und sicher
Die TURP ist charakterisiert durch einen unmittelbaren Therapieerfolg durch Entfernung der BPH-bedingten Obstruktion, verbunden mit einer lang anhaltenden Verbesserung der Symptome und Miktionsparameter. Die Hauptprobleme dieser etablierten Technik stellen jedoch Komplikationen durch Blutung (2–10 %) und Spülflüssigkeitseinschwemmung (10–40 %) dar, was seit vielen Jahren die Suche nach alternativen Behandlungsmethoden vorantreibt.
Die bipolare TURP hat im Vergleich zur monopolaren Technik den entscheidenden Vorteil, dass bei zwar gleichem Risiko einer Spülflüssigkeitseinschwemmung durch die Verwendung von Kochsalz kein klassisches TUR-Syndrom mehr entstehen kann. Dies führt dazu, dass immer mehr Kliniken von der monopolaren auf die bipolare Technik umsteigen.
Aber ist die bipolare Methode genauso effektiv und wie verhält es sich bezüglich der anderen Nebenwirkungen wie Blutung, Harnröhrenstriktur oder Blasenhalsenge? Dieser Frage sind die Autoren aus dem Kantonsspital Luzern in einer weiteren Vergleichsstudie nachgegangen.
Therapieerfolg
Ähnlich zu anderen veröffentlichten Studien, die ebenfalls die beiden Resektionsmethoden miteinander vergleichen, findet sich auch in der vorliegenden Untersuchung kein signifikanter Unterschied bei den Behandlungsergebnissen. Alle Operationstechniken, die durch Gewebeentfernung eine Desobstruktion des Blasenauslasses erreichen, führen zu einer deutlichen Verbesserung von IPSS-Score und Harnfluss.
Komplikationen
In verschiedenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass bei der bipolaren Resektion, wohl durch eine größere Eindringtiefe bei der Koagulation, das intra- und postoperative Blutungsrisiko geringer ist, was auch eine kürzere Katheterverweildauer und Aufenthaltsdauer im Krankenhaus zur Folge hat. Eine geringere Nachblutungsrate findet sich auch in der vorliegenden Arbeit, leider ist die Anzahl der untersuchten Patienten zu gering, um hier ein Signifikanzniveau zu erreichen.
Die Raten für Harnröhrenstrikturen und Blasenhalsengen schwanken in der Literatur für die monopolare Resektion jeweils zwischen 1 und 10 %. Autoren, die in Vergleichsstudien für die bipolare Resektion höhere Strikturraten angeben als für die monopolare Technik, begründen dies mit einem größeren Schaftdurchmesser, höherer Energie und längerer OP-Zeit bei dem bipolaren Verfahren. So fand Komura eine signifikant höhere Rate an Harnröhrenstrikturen für die bipolare Resektion (19,0 vs. 6,6 %) [ 1 ]. Andere Autoren fanden nur einen leichten oder wie in der vorliegenden Arbeit keinen Unterschied.
Als einziger diskrepanter Befund findet sich in der Studie von Stucki eine signifikant höhere Rate an postoperativen Blasenhalsstenosen in Höhe von 8,5 % bei den bipolaren Resektionen gegenüber keinem Fall nach monopolarer TURP. Auch Mamoulakis beschreibt ein ähnliches Verhältnis von 6,6 zu 1,9 % [ 2 ]. Andere Autoren fanden keinen entsprechenden Unterschied. Unter Berücksichtigung, dass die Prozentsätze der Blasenhalsengen für die bipolare Resektion noch innerhalb der Bandbreite von 1–10 % der Beobachtungsstudien nach monopolarer TURP liegen, sollte man hier mit Schlussfolgerungen vorsichtig sein, solange nicht weitere Daten zur bipolaren Technik erhoben werden.
Da Blasenhalsengen insbesondere bei der Resektion kleiner Drüsenvolumina auftreten, empfiehlt es sich, bei kleineren Prostatae grundsätzlich vor OP-Ende eine Blasenhalsinzision zur Reduzierung der Inzidenz vorzunehmen.
Fazit
Der entscheidende Vorteil der bipolaren Resektion ist die Vermeidung eines TUR-Syndroms durch die Verwendung von Kochsalz. Eine Spülflüssigkeitseinschwemmung und damit eine Volumenbelastung mit möglichen kardiopulmonalen Folgen können jedoch in gleichem Maße stattfinden wie bei der monopolaren Technik. Hinsichtlich Therapieerfolg und den anderen bei einer TURP auftretenden Komplikationen lässt sich für die beiden Methoden derzeit noch kein reproduzierbarer Unterschied erkennen, weshalb die Autoren beide Techniken als effektiv und sicher einstufen.
Prof. Dr. Herbert Leyh, Garmisch-Partenkirchen
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Literatur
- 1 Komura K, Inamoto T, Takai T et al. Incidence of urethral stricture after bipolar transurethral resection of the prostate using TURis: results from a randomized trial. BJU Int 2015; 115: 644-652
- 2 Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A et al. Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate. Eur Urol 2013; 63: 667-676
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Literatur
- 1 Komura K, Inamoto T, Takai T et al. Incidence of urethral stricture after bipolar transurethral resection of the prostate using TURis: results from a randomized trial. BJU Int 2015; 115: 644-652
- 2 Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A et al. Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate. Eur Urol 2013; 63: 667-676
