Mechanische und biologische Klappen sowie interventionelle Klappentherapie – Aktueller Stand der Antikoagulation

Nach mechanischem Herzklappenersatz ist eine lebenslange Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) unvermeidlich. Die Intensität der Antikoagulation ist abhängig vom Implantationsort der Prothese und der Thrombogenität des Implantats. Versuche, die orale Antikoagulation mit VKA durch andere Antithrombotika einschließlich direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) zu ersetzen, sind auch bei modernen Prothesentypen regelhaft gescheitert.

Nach biologischem Herzklappenersatz wird eine dreimonatige postoperative Antikoagulation empfohlen. Bei Patienten mit niedrigem thromboembolischen Risiko wird nach biologischem Aortenklappenersatz neuerdings eine antithrombotische Therapie mit 100 mg ASS bevorzugt.

Patienten mit kathetergestütztem Aortenklappenersatz wird eine dauerhafte Behandlung mit 100 mg ASS und für 1–6 Monate die zusätzliche Gabe von 75 mg Clopidogrel empfohlen. Mit VKA behandelte Patienten erhalten ggf. 3 Monate zusätzlich hierzu 75 mg Clopidogrel. DOAKs sind in den Zulassungsstudien weder bei Patienten nach operativem noch nach katheterinterventionellem biologischen Klappenersatz untersucht worden. Ihr Einsatz entspricht in beiden Fällen einer „Off-label“-Anwendung.

Ist eine Unterbrechung der VKA-Therapie für einen (großen) chirurgischen Ein-griff zwingend, ist bei hohem patientenseitigem Thromboembolierisiko und/oder lange erforderlicher Unterbrechung ein Bridging mit NMH (niedermolekularen Heparinen) oder UFH (unfraktionierten Heparinen) sinnvoll. Bei moderatem Throm-boembolierisiko sind die mutmaßliche Dauer der Unterbrechung der VKA-Therapie und das Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Bei niedrigem Thromboembolierisiko ist kein Bridging oder die Gabe von NMH in halbtherapeutischer Dosis möglich, aber mit deutlich erhöhten Blutungsraten vergesellschaftet.

Mechanical heart valve prostheses, consistently thrombogenetic, require oral anticoagulation with vitamin-K-antagonists (VKA) throughout. Intensity of oral anticoagulation depends on thrombogenicity of the heart valve substitute, implantation site and perhaps concomitant cardiovascular pathologies. In modern mechanical prostheses target INR is 2.5. Replacement of VKA by other antithrombotic agents including DOACs regularly failed.

After bioprosthetic valve replacement anticoagulation with VKA for three months followed by antiplatelet therapy (100 mg per day ASS) is recommended. In patients with a low thromboembolic risk antiplatelet therapy alone may be sufficient.

Catheter-based aortic valve replacements (TAVI) require continuous ASS therapy (100 mg per day) with 75 mg per day clopidogrel added for the first 1-6 postinterventional months. If VKA therapy is unavoidable (e.g. for atrial fibrillation) 75 mg per day clopidogrel may be combined for 3 months according to the type of TAVI prosthesis. In patients with either conventional aortic valve replacement or TAVI, treatment with DOACs is “off-label”.

If discontinuation of a VKA therapy is unavoidable (e.g. for neuro- or orthopaedic surgery), bridging with LMH or UFH may be indicated in patients with a high thromboembolic risk. In patients with a moderate thromboembolic risk, bridging strategies should be considered only if the discontinuation period is longer than 72 hours and the intervention-associated bleeding risk is low or moderate. With a low thromboembolic risk, any bridging should be avoided to minimize haemorrhagic complications. Treatment with LMH in half-therapeutic doses may be an alternative.

Key words

Mechanical heart valve prostheses - biological heart valve prostheses - vitamin-K antagonists - periprocedural bridging therapy - transcatheter valve interventions - TAVI

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