21. Essener Peritonealdialyse-Gespräch – Aktuelle, praxisrelevante Aspekte der Peritonealdialyse

Das 21. Essener Peritonealdialyse-Gespräch gab einen umfassenden Überblick zu aktuellen Aspekten der Peritonealdialyse. Prof. Andreas Kribben (Abb. [ 1 ]), Direktor der Klinik für Nephrologie des Universitätsklinikums Essen und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), gelang es erneut, zusammen mit PD Dr. Anna Mitchell, Oberärztin an seiner Klinik, und Ina Wiegard-Szramek, Pflegeleitung Dialyse und Vorstandsmitglied des Fachverbands nephrologischer berufsgruppen (fnb), ebenfalls Universitätsklinikum Essen, ein spannendes und praxisrelevantes Vortragsprogramm zusammenzustellen.

Das Themenspektrum der Veranstaltung, die mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg, stattfand, reichte von Fragen zur Mineralstoffbalance, die mit der Peritonealdialyse (PD) möglicherweise besser zu erreichen ist, als mit der Hämodialyse (HD), über den Einsatz der PD auf der Intensivstation bis hin zur Patientenaufklärung und praktischen Anleitung zum Wechsel der Katheterverlängerung – und ermöglichte den Teilnehmern ein kompaktes Update.

Abb. 1 Prof. Andreas Kribben, Essen

Natrium im Normbereich halten

Bei chronischer Nierenkrankheit (CKD) kommt es häufig zur Überwässerung, da die Niere den Volumenhaushalt des Körpers regelt. Im Klinikalltag ist das kein unerhebliches Problem, da ein Überschuss an Gesamtkörperwasser die Mortalität von Dialysepatienten erhöht [ 1 ]. Wie Prof. Mark Dominik Alscher, Stuttgart, ausführte, eigne sich die PD besonders gut, um Patienten im optimalen Hydratationszustand zu halten. So können bei Bedarf PD-Lösungen mit geringerer Natriumkonzentration eingesetzt werden, um mehr Natrium zu entfernen und darüber hinaus die Ultrafiltration zu steigern [ 2 ].

Bislang dachte man, dass immer eine möglichst hohe Natriumentfernung angestrebt werden sollte, denn in verschiedenen Studien [ 3 ], [ 4 ]] gingen eine erhöhte Ultrafiltration und Natriumausscheidung mit einer geringeren Mortalität einher. Dennoch warnte Alscher vor einer zu hohen Natriumelimination, da diese die Dialyseeffektivität – gemessen am Wochen-Kt/V – beeinträchtige (Abb. [ 2 ]) und die Restnierenfunktion vermindere, so das Ergebnis einer jüngst publizierten europäischen Multicenterstudie [ 5 ].

Abb. 2 Eine zu hohe Natriumelimination beeinträchtigt die Dialyseeffektivität (gemessen am Wochen-Kt/V; Durchschnittswerte + Standardabweichung). nach [ 5 ]

Gleiches zeigte auch eine chinesische Arbeit [ 6 ], die zudem noch den vermeintlich positiven Effekt der Natriumentfernung auf die Mortalität in Frage stellte: Zwar korrelierte die Ausscheidung von Kochsalz zunächst signifikant mit einer geringeren Sterblichkeit, doch nach Adjustierung für die Proteinaufnahme – Patienten, die mehr Kochsalz ausschieden, waren auch besser ernährt – schwand dieser Effekt. Wie Alscher ausführte, mehren sich sogar Hinweise, dass eine Hyponaträmie negative Auswirkungen haben könne: Die kognitive Funktion werde vermindert [ 7 ] und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steige [ 8 ].

Auch die Argumentation, eine erhöhte Natriumelimination führe via Blutdrucksenkung zu einer geringeren Mortalität, wurde widerlegt: In einer Untersuchung [ 9 ] wiesen die PD-Patienten das beste Überleben auf, deren diastolische Werte 90 mmHg betrugen – ein Wert, der gemäß der Leitlinie bereits als pathologisch eingestuft wird. Alscher plädierte daher dafür, individualisiert vorzugehen und das Natrium nicht deutlich unter den Referenzbereich (135–145 mmol/l) zu senken. „Überwässerung und Bluthochdruck sind zwar ungünstig, aber eine Hyponaträmie auch. Wir müssen also versuchen, die Mittellage anzustreben“. Bei PD-Patienten mit hohen Serum-Natrium-Spiegeln und persistierendem Bluthochdruck ist diese Balance mit Niedrig-Natrium-Lösungen zu erreichen, bei normo- oder hyponaträmischen PD-Patienten sollten aber weiterhin die herkömmlichen Lösungen eingesetzt werden.

Optimierung der Serum-Kalzium-Konzentration durch die PD-Lösung

Ähnlich diffizil wie die Einstellung des Natriumhaushalts ist bei chronisch nierenkranken Patienten das Erreichen einer ausgewogenen Kalziumhomöostase. Ein erniedrigtes Serumkalzium gilt als „Trigger“ des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) und sollte daher möglichst vermieden werden. Die Beladung von CKD-Patienten mit Kalzium ist aber ebenso kritisch, denn hohe Serum-Kalzium-Werte korrelieren mit einem erhöhten Kalzifizierungsscore [ 10 ] und einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität [ 11 ]. Optimal ist demnach eine Dialysebehandlung, die mit einer neutralen Kalziumbilanz einhergeht.

Wie PD Dr. Walter Reinhardt, Essen, ausführte, lässt die mit der CAPD gut erreichen. Bei einem Dialysatkalzium von 1,25 mmol/l und einer Glukosekonzentration von 1,36 % bleibt die Serum-Kalzium-Konzentration nahezu unverändert, lediglich durch die Konvektion ist ein leichter Kalziumverlust zu erwarten. „Der wiederum kann durch die Gabe von kalziumhaltigen Phosphatbindern ausgeglichen werden“, erklärt Reinhardt. Bei einem 1,12er-Dialysatkalzium kommt es hingegen zu einem erheblichen Kalziumverlust durch die CAPD, wie eine schwedische Arbeitsgruppe gezeigt hat [ 12 ]. Eine höhere Dialysat-Kalzium-Konzentration führt hingegen nicht zwingend zu einer Kalziumbeladung der Patienten.

Bei einer Glukosekonzentration von 3,86 %, die häufig erforderlich ist, um die Ultrafiltration zu erhöhen, kann sogar mit einem Dialysatkalzium von 1,75 mmol/l eine – bis auf den leichten Verlust durch Konvektion – neutrale Kalziumbilanz erreicht werden [ 13 ], [ 14 ]. „Bei der CAPD ist der Kalziumtransport abhängig von der Ultrafiltration, bei einer niedrigen Glukosekonzentration von 1,36 % führt ein 1,75-mmol/l-Dialysatkalzium bereits zur Hyperkalzämie“, mahnte Reinhardt und hob den Vorteil der CAPD hervor, die Serum-Kalzium-Spiegel durch die „Stellschraube“ Dialysat patientenindividuell optimieren zu können.

Einsatz der PD auf der Intensivstation ist möglich

Die Vorteile der PD im ambulanten Bereich sind hinlänglich bekannt: Ein in der Regel besserer Erhalt der Nieren-Rest-Funktion, geringere Volumenschwankungen und ein Zugewinn an Lebensqualität für die Patienten (höhere Flexibilität, weniger diätetische Einschränkungen). All diese Aspekte spielen auf der Intensivstation allerdings nur eine untergeordnete Rolle, wie Benjamin Rohn, Essen, ausführte. Denn in der Regel sind dort anurische Patienten mit einem akuten Nierenversagen, bei denen ein schneller Beginn der Dialysebehandlung notwendig ist.

Doch trotzdem sollte die PD auf der Intensivstation kein Tabu darstellen, wie Rohn betonte. Denn zum einen profitierten kreislaufinstabile, katecholaminpflichtige Patienten von dem Verfahren, zum anderen sei auch nicht bei allen Patienten eine Hämodialyse möglich, wie Rohn an einem Beispiel zeigte. Bei der in der Kasuistik geschilderten multimorbiden Patientin (hereditäre Zystennieren, nebenbefundlich Herzinsuffizienz mit Hyperhydration und Aszites) ließ der schlechte Gefäßstatus keine Anlage eines Dialysekatheters zu, vorherige Versuche einer ZVK-Anlage waren bereits frustran verlaufen.

Daher wurde eine cyclerunterstützte PD initiiert, die dann auch schnell zu einer klinischen Verbesserung führte: So konnte bei jeder Dialysebehandlung eine negative Flüssigkeitsbilanz (bis zu –2 Liter) erreicht werden, auch die deutlich erhöhte Serum-Harnstoff-Konzentration fiel ab. Selbst als die Patientin einen septischen Schock erlitt und mehr Volumen benötigte, ließ sich das mit dem PD-Verfahren regeln. Denn zusätzlich zu den Möglichkeiten, die Einfuhr zu verändern (Trinkmenge, iatrogene Einfuhr) und die Diuretikagabe anzupassen, ist es bei der PD möglich, via Dialysezeit, Verweildauer und Glukosegehalt der PD-Lösung direkten Einfluss auf die Ultrafiltration zu nehmen. Der Patientin wurde weniger Volumen entzogen und ihr Zustand stabilisierte sich.

Laut Rohn hat die PD auf der Intensivstation also durchaus ihre Berechtigung, insbesondere, wenn die Patienten gut selektioniert werden. Die Bauchfelldialyse ist besonders bei den Patienten zu erwägen, die langfristig ein Nierenersatzverfahren benötigen oder bei denen Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz mit Hyperhydratation und Restdiurese vorliegen.

Ist der Intensivpatient bereits PD-Patient, sollte das Verfahren auf der Intensivstation weitergeführt werden, ein Verfahrenswechsel ist in der Regel nicht notwendig. Dennoch ist die PD derzeit im klinischen Alltag auf den Intensivstationen eher die Ausnahme. In einer Umfrage [ 15 ], die unter den Teilnehmern an 3 internationalen Dialysekongressen durchgeführt wurde, erachteten zwar fast 40 % der Befragten den Einsatz der PD auf der Intensivstation als generell sinnvoll, aber nicht einmal 20 % gaben an, das Verfahren auch tatsächlich dort durchzuführen.

Pflegetipp: Wechsel der Katheterverlängerung

Die PD-Katheter-Verlängerung sollte routinemäßig halbjährig gewechselt werden – oder bei Bedarf, z. B. im Rahmen einer Peritonitisbehandlung oder bei Materialdefekten, wie Christa Tast, Stuttgart, ausführte.

Wie der Katheterwechsel durchgeführt wird sowie weiteres praxisnahes Wissen zur Peritonealdialyse erhalten Sie im Buch „Peritonealdialyse. Klinischer Leitfaden für Pflegekräfte“ von Christa Tast und Thomas Mettang (ISBN-13: 978-3456853352).

Aufklärung von Patienten vor Beginn einer Nierenersatztherapie – wichtig ist die schriftliche Dokumentation

Für die Patientenaufklärung bieten verschiedene Verlage vorgefertigte Bögen zu zahlreichen Indikationen an. So gibt es z. B. beim Marktführer, dem Perimed-Verlag, zwar einen Patientenaufklärungsbogen „Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration, Blutwäsche, Dialyse“, aber keinen, der über alle Therapieoptionen bei chronischer Nierenkrankheit im Terminalstadium (Hämodialyse, Peritonealdialyse, Nierentransplantation) aufklärt und die Patienten zu einer informierten Therapieentscheidung ermächtigt.

Der Nephrologe ist also bei der Patientenaufklärung weitgehend auf sich gestellt, auch der Dialysestandard gibt nur grobe Anhaltspunkte. Dort wird u. a. angeführt, dass die Entscheidung zur Aufnahme der Dialysebehandlung der Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie trifft, der Patient aber in die Verfahrenswahl einbezogen werden sollte. Bei einem Heimdialyseverfahren sollten optimalerweise auch eine Trainingsschwester/-pfleger und/oder Psychologen eingebunden werden. Grundsätzlich seien zudem bei der Aufklärung die Anforderung des Patientenrechtegesetzes zu erfüllen.Wie Kribben ausführte, bestehe die besondere Herausforderung eines solchen Aufklärungsgespräch in der Vielfalt der Themen, die erläutert werden müssen. Zu erklären sind die Indikation, alle Therapieoptionen inklusive Kontraindikationen sowie die notwendigen medizinischen Maßnahmen, die vor Beginn der Therapie notwendig werden, wie z. B. die Anlage eines Dialyseshunts oder PD-Katheter. Auch Risiken und Nebenwirkungen müssen umfassend und für den Laien verständlich dargelegt werden.

Eine weitere Herausforderung ist, dass rechtzeitig aufgeklärt werden muss – der Patient sollte genügend Zeit haben, um alle Therapiemöglichkeiten zu überdenken, sich tiefergehend zu informieren und sich für ein Verfahren zu entscheiden. Ideal wäre ein halbes bis ein Jahr vor dem Eintreten der Dialysepflichtigkeit. Der Nephrologe muss also diejenigen Patienten selektionieren, bei denen der Krankheitsverlauf progredient und die Dialysepflichtigkeit binnen dieses Zeitraums zu erwarten ist, was ein hohes Maß an klinischer Erfahrung erfordert.

Eine weitere Hürde ist, dass der Patient beim Aufklärungsgespräch aufnahme- und zurechnungsfähig sein muss. Da aber die Urämie oft mit einer verminderten kognitiven Funktion einhergeht, ist das nicht immer gewährleistet. Es empfiehlt sich, einen Verwandten des Patienten zum Gespräch mit dazu zu bitten. Auch sind schriftliche, digitale oder filmische Informationen sowie Kontakte zu Selbsthilfegruppe bzw. anderen Dialyse- und NTx-Patienten hilfreich, sie ersetzen aber nicht das ärztliche Aufklärungsgespräch. Die DGfN hat Filme [ 16 ] produziert, die umfassend über die Nierenersatzverfahren informieren und den Patienten zur Vertiefung an die Hand gegeben werden können.

Wie Rechtsanwalt Dr. Andreas Pollandt, Bonn, anschließend hervorhob, ist aus juristischer Sicht aber v. a. die schriftliche Dokumentation der Aufklärung wichtig – denn letztendlich gehe es, wenn es hart auf hart käme, nicht darum, dass der Arzt den Patienten umfassend aufgeklärt hat, sondern darum, dass er das auch nachweisen kann. „Wir Juristen sprechen da von der relativen Prozesswahrheit – alles, was Sie vor Gericht nicht beweisen können, ist nicht geschehen“. Die Aufklärung sollte laut Gesetz mündlich erfolgen und für den Patienten verständlich sein. Außerdem muss auch rechtzeitig aufgeklärt werden, sodass dem Patienten genügend Zeit bleibt, um seine Entscheidung zu überdenken.

Der Arzt hat aber nicht nur die Verpflichtung, verständlich und umfassend, d. h. über sämtliche für die Einwilligung zu einer Maßnahme umfassende Umstände, aufzuklären, sondern er muss das Gespräch auch unmittelbar danach dokumentieren. Gemäß Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 630 ff reicht die Dokumentation des Gesprächs in der Patientenakte (Papierform oder elektronisch), für die es eine Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren gibt – ein zusätzlicher Aufklärungsbogen, von dem der Patient einen Durchschlag erhält, würde jedoch, so Pollandt, vor Gericht den Beweis erleichtern, dass das Gespräch tatsächlich so stattgefunden hat.

Dr. Bettina Albers, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.
Die Beitragsinhalte stammen vom „21. Essener Peritonealdialyse-Gespräch“, Essen, 27.10.2015, unterstützt durch die Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.
Die Autorin ist Mitarbeiterin bei albersconcept.

Veranstaltungstipp

Das 22. Essener Peritonealdialyse-Gespräch findet am 25.10.2016 statt.

• Literatur

• 1 Paniagua R, Ventura MD, Avila-Díaz M et al. NT-proBNP, fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2009; 15: 1014-1021
• 2 Rippe B, Venturoli D. Optimum electrolyte composition of a dialysis solution. Perit Dial Int 2008; 28 (Suppl. 03) S131-S136
• 3 Jager KJ, Merkus MP, Dekker FW et al. Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: results of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. NECOSAD Study Group. Kidney Int 1999; 55: 1476-1485
• 4 Ateş K, Nergizoğlu G, Keven K et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60: 767-776
• 5 Rutkowski B, Tam P, van der Sande FM et al. Low-Sodium Versus Standard-Sodium Peritoneal Dialysis Solution in Hypertensive Patients: A Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis 18.09.2015; [Epub ahead of print]
• 6 Dong J, Li Y, Yang Z et al. Time-dependent associations between total sodium removal and mortality in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2011; 31: 412-421
• 7 Xu R, Pi HC, Xiong ZY et al. Hyponatremia and Cognitive Impairment in Patients Treated with Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 1806-1813
• 8 Kim HW, Ryu GW, Park CH et al. Hyponatremia Predicts New-Onset Cardiovascular Events in Peritoneal Dialysis Patients. PLoS One 2010; 10: e0129480
• 9 Fang W, Yang X, Bargman JM et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2009; 29: 163-170
• 10 Guérin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F. Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1014-1021
• 11 Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31: 607-617
• 12 LeBoeuf A, Mac-Way F, Utescu MS et al. Impact of dialysate calcium concentration on the progression of aortic stiffness in patients on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 3695-3701
• 13 Rippe B, Levin L. Should dialysate calcium be varied in proportion to the amount of ultrafiltration in peritoneal dialysis dwells? Directions from a computer simulation. Perit Dial Int 1988; 18: 474-477
• 14 Simonsen O, Venturoli D, Wieslander A et al. Mass transfer of calcium across the peritoneum at three different peritoneal dialysis fluid Ca2+ and glucose concentrations. Kidney Int 2003; 64: 208-215
• 15 Gaião S, Finkelstein FO, de Cal M et al. Acute kidney injury: are we biased against peritoneal dialysis?. Perit Dial Int 2012; 32: 351-355
• 16 Patienten-Informationsfilme der DGfN. Im Internet: http://www.dgfn.eu/patienten/informationsfilme.html; Stand: 09.03.2016