Diagnostische und therapeutische Implikationen der Troponinerhöhung bei akut exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Kardiovaskuläre Komorbiditäten sind überproportional häufig bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und bestimmen maßgeblich Morbidität und Mortalität der COPD. Im Rahmen akuter COPD-Exazerbationen finden sich bei bis zu 74 % der Patienten erhöhte Troponinspiegel, die Ausdruck einer begleitenden myokardialen Schädigung sind und primär auf systemische inflammatorische Prozesse zurückgeführt werden können. Die Mechanismen, die zur Troponinfreisetzung führen, sind mannigfaltig und umfassen sowohl die primäre Myokardischämie (Myokardinfarkt Typ 1), das KHK-unabhängige Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf (Myokardinfarkt Typ 2) sowie die akute Rechts- und Linksherzbelastung. Aufgrund ihrer multifaktoriellen Ätiologie wird das therapeutische Vorgehen, insbesondere die Indikation und der Zeitpunkt der invasiven Koronardiagnostik, bislang uneinheitlich gehandhabt.

Methodik: Auf Grundlage der aktuellen Literatur wird ein diagnostischer und therapeutischer Algorithmus zum Vorgehen bei Troponinelevation im Rahmen der akuten COPD-Exazerbation empfohlen.

Ergebnisse: Zur Differenzialdiagnose des Typ 1-Myokardinfarktes, der infolge intrakoronarer Thrombusformation einer Koronarangiografie zugeführt werden muss, dient die kardiologische Basisdiagnostik aus klinischem Beschwerdebild, Ruhe-EKG, Echokardiografie und Troponinspiegel bzw. -dynamik. Anhand der hierbei erhobenen Befunde sind Indikation und Zeitpunkt der invasiven Koronardiagnostik ableitbar.

Schlussfolgerung: Die Notwendigkeit zum standardisierten Vorgehen bei akuter COPD-Exazerbation mit erhöhtem Troponinspiegel erwächst aus der häufig begleitenden koronaren Herzkrankheit und dem Risiko, eine thrombotisch bedingte primäre Myokardischämie zu übergehen.

Abstract

Aims: Cardiovascular comorbid conditions are frequent in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and substantially influence morbidity and mortality. Elevated plasma levels of cardiac troponin have been detected in up to 74 % of patients with acute exacerbated COPD (AECOPD), pointing at concomitant myocardial damage that can primarily be ascribed to systemic inflammatory processes. The mechanisms promoting troponin release in AECOPD are manifold and comprise: type 1 myocardial infarction as a consequence of intraluminal thrombus formation, type 2 myocardial infarction due to an imbalance between myocardial oxygen supply and demand, as well as right and left heart failure. Given its multifactorial aetiology, no standardized diagnostic and therapeutic approach are as yet available.

Material and methods: On the basis of current literature, we propose a potential diagnostics and therapeutics algorithm for AECOPD patients with elevated troponin levels.

Results: Clinical presentation, electro- and echocardiogram, as well as cardiac troponin levels and their dynamics represent sufficient risk stratifiers that permit evaluation and timing of invasive coronary strategy.

Conclusion: The necessity for a standardized approach to elevated troponin during AECOPD arises from the frequent presence of concomitant coronary heart disease and the potential risk of oversight of type 1 myocardial infarction.

Einleitung

Als Volkskrankheit zeichnet sich die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) durch eine steigende Prävalenz und Inzidenz aus, die deutlich regionalen Einflüssen unterliegen: Während weltweit ca. 7,6 % der erwachsenen Bevölkerung an einer COPD leiden [1], beträgt die COPD-Prävalenz in Deutschland 13 %, obgleich eine hohe Dunkelziffer Prävalenz- und Inzidenzangaben relativiert. Der Krankheitsverlauf wird entscheidend durch die COPD-assoziierte Morbidität und Mortalität geprägt: Infolge zunehmenden Nikotinkonsums und Bevölkerungsalterung wird die COPD bis zum Jahre 2030 auf den vierten Platz der Todesursachenstatistik vorrücken [2]. Komorbiditäten und Anzahl der Exazerbationen tragen nachgewiesenermaßen zur Komplexität der COPD bei. Die akute Exazerbation der COPD (AECOPD) ist definiert durch eine akute Verschlechterung der respiratorischen Symptome über die alltäglichen Variationen hinaus, die zu einer Änderung der Dauermedikation führt [2]. Symptomatisch kennzeichnen Zunahme von Dyspnoe, Hustenschwere und Sputummenge das AECOPD-eigene Krankheitsbild. Ätiologisch sind 70 – 80 % aller akuten Exazerbationen auf einen respiratorischen Infekt zurückzuführen, der vornehmlich bakterieller oder viraler Genese ist [3]. Die restlichen 20 – 30 % sind z. T. Folge von Luftverschmutzung in Industrie und Straßenverkehr bzw. bleiben ätiologisch undefiniert. Über alle COPD-Schweregrade hinweg sind COPD-Patienten zu identifizieren, die häufiger exazerbieren (sog. „Häufig-Exazerbierer“) und infolgedessen Lebensqualitätseinschränkungen und einen beschleunigten Lungenfunktionsabfall aufweisen [4] [5] [6]. Exazerbationshäufigkeit und -schwere zeigen zusätzlich prognostische Implikationen, sodass die Exazerbationsrate als Prädiktor der Gesamtmortalität im COPD-Kollektiv gilt [7].

Komorbiditäten

Die COPD-assoziierten Komorbiditäten sind vielfältig und Ausdruck der systemischen Auswirkungen pulmonaler Prozesse. Neben kognitiven Einschränkungen, Depressionen und Angststörungen bestimmen kardiovaskuläre Komorbiditäten (arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfall) COPD-Verlauf und -Prognose [8]. Insbesondere das gleichzeitige Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) wirkt sich negativ auf Symptomatik, körperliche Belastbarkeit, Hospitalisierungsrate und Gesamtmortalität aus. Die Tatsache, dass epidemiologische Daten ein erhöhtes Kurzzeitrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse nach AECOPD zeigen [9], widerspricht der Annahme, dass COPD und KHK einzig aufgrund der gemeinsamen Risikofaktoren – allen voran Nikotinkonsum und Alter – gemeinsam auftreten. Als Ausdruck der systemischen Auswirkungen der bronchopulmonalen inflammatorischen Prozesse lassen sich im Rahmen der AECOPD erhöhte Serumspiegel von Fibrinogen und C-reaktivem Protein nachweisen [10]. Diese wirken direkt thrombogen und aktivieren inflammatorische Zytokine und Adhäsionsmoleküle, die ihrerseits zur Leukozytenadhäsion an das Endothel beitragen, dadurch die endotheliale Schädigung verstärken und der manifesten Atherosklerose Vorschub verleihen. Das Konzept der systemischen Inflammation als Bindeglied zwischen COPD und KHK findet seinen Ausdruck im Begriff des sog. „kardiopulmonalen Kontinuums“ [11]. Dabei steigt das Risiko für Myokardinfarkt und zerebrovaskuläre Ereignisse insbesondere in den ersten drei Tagen einer akuten COPD-Exazerbation [12], auch wenn selbst bei stabilem COPD-Verlauf persistierend niedrigschwellige systemische Entzündungsprozesse nachweisbar sind [11].

Troponinerhöhung bei akut exazerbierter COPD

Zweifellos hat die Troponinelevation im Gefüge der AECOPD prognostische Implikationen, sowohl als unabhängiger Mortalitätsprädiktor [13] als auch als Prädiktor für nicht-fatale kardiovaskuläre Ereignisse [14]. Die enge Verzahnung von akuter COPD-Exazerbation und kardiovaskulärem Krankheitsbild belegen Obduktionsbefunde, die die akute Herzinsuffizienz als führende Todesursache bei hospitalisierten AECOPD-Patienten beschreiben [15]. Gleichzeitig steigen sowohl Krankenhausmortalität als auch frühe poststationäre Sterblichkeit nach Myokardinfarkt bei koexistenter COPD [16]. Als Ausdruck der myokardialen Schädigung finden sich bei bis zu 74 % dieser Patienten erhöhte Troponinwerte [17], deren diagnostische und prognostische Bedeutung bislang nicht eindeutig geklärt ist. Eine prospektive Aussage zur Prävalenz der interventionspflichtigen KHK macht die auf der diesjährigen Tagung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie vorgestellte BEETHOVEN-Studie: Die Zwischenergebnisse zu 88 AECOPD-Patienten mit Troponinerhöhung, die prospektiv einer Koronarangiografie zugeführt wurden, zeigen eine KHK-Prävalenz von 67,0 %; interventionspflichtige Koronarstenosen waren bei 34 Patienten (38,6 % des Gesamtkollektives) nachweisbar [18]. Limitiert wird die Aussagekraft der Studie durch die bislang präliminären Daten und die kleine Zahl eingeschlossener Patienten.

Die möglichen Differenzialdiagnosen, die einem Troponinanstieg im Rahmen einer akuten Exazerbation zugrunde liegen, sind in [Abb. 1] zusammengetragen und umfassen:

Abb. 1 Differenzialdiagnosen der Troponinerhöhung bei akut exazerbierter COPD, modifiziert nach [20].

• Myokardinfarkt Typ 1: Primäre Myokardischämie, hervorgerufen durch spontane Ruptur, Ulzeration oder Dissektion von atherosklerotischen Plaques, die zur intrakoronaren Thrombusformation führt [19]

• Myokardinfarkt Typ 2: KHK-unabhängiger Zustand infolge eines Ungleichgewichts zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf [19]

• akute Rechtsherzbelastung bei pulmonal-arteriellem Druckanstieg auf dem Boden

  • einer AECOPD-assoziierten, Hypoxie-getriggerten Vasokonstriktion im pulmonalen Gefäßbett bzw.

  • einer akuten pulmonalen Embolisation

• akute Linksherzbelastung bei Atemanstrengungs-assoziiertem Herzfrequenz- und Blutdruckanstieg und gesteigerter arterieller Gefäßsteifigkeit [20]. Der gleichzeitig erhöhte Einsatz von schnellwirksamen Bronchodilatatoren mit ihrem tachykarden Nebenwirkungsprofil trägt ergänzend zur linkskardialen Belastung bei.

Zudem ist bei kardialer und pulmonaler Komorbidität die Diagnostik beim gemeinsamen Leitsymptom Dyspnoe erschwert; die AECOPD kann die kardiale Komorbidität wie akutes Koronarsyndrom oder dekompensierte Linksherzinsuffizienz maskieren und vice versa. Letztlich ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar, welcher Patient mit Troponinerhöhung überhaupt einer invasiven Koronardiagnostik zugeführt werden soll; bekannt ist, dass derzeit invasive Diagnostik und konsekutiv die perkutane koronare Intervention bei COPD-Patienten mit Myokardinfarkt erheblich seltener durchgeführt wird als bei Herzinfarkt-Patienten ohne COPD [21].

Diagnostik bei akut exazerbierter COPD mit Troponinerhöhung

Die Leitlinien-konforme kardiologische Basisdiagnostik zur initialen Risikoabschätzung und Beurteilung der Notwendigkeit zur invasiven Koronardiagnostik umfasst die Erhebung folgender Parameter [19] [22]:

• klinisches Beschwerdebild, insbesondere typische oder atypische Pektangina

• Ruhe-EKG zur Beurteilung der ventrikulären Erregungsleitung:

  • Akutes Koronarsyndrom mit ST-Streckenhebungen (STE-ACS), das eine sofortige Koronarangiografie erfordert (max. zeitliche Latenz: 2 h):
    Bei Männern: ST-Streckenhebung ≥ 0,25mV vor dem 40. Lebensjahr bzw. ≥ 0,2mV ab dem 40. Lebensjahr,
    Bei Frauen: ST-Streckenhebung ≥ 0,15mV in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 0,1mV in den übrigen Ableitungen
    Neu-aufgetretener kompletter Linksschenkelblock

  • ST-Streckensenkungen ≥ 0,05mV in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen sprechen für das Vorliegen eines Troponin-positiven akuten Koronarsyndroms ohne ST-Streckenhebungen (NSTE-ACS), das einer Koronarangiografie innerhalb von max. 72 h zugeführt werden sollte [23]

• Troponinspiegel und Troponindynamik im 3-stündigen Abstand, wobei sowohl Troponinhöhe als auch positive Troponindynamik mit dem Mortalitätrisiko korrelieren [24]. Unter Einsatz hochsensitiver kardialer Troponin-Assays lässt sich anhand des neuen 1-Stunden-Algorithmus das zeitliche Intervall zwischen den beiden sequentiellen Troponinbestimmungen auf 1 Stunde verkürzen und dennoch mit relativ hoher Sicherheit die Diagnose („rule-in“) bzw. der Ausschluss („rule-out“) eines akuten Myokardinfarktes stellen [19]. Dabei wird die Definition des zugrunde zu legenden „Cut-off“-Wertes erschwert, da dieser Assay-spezifisch und zwischen den Assays nicht übertragbar ist. Zusätzlich scheint der optimale „Cut-off“ des hochsensitiven kardialen Troponins unter AECOPD-Patienten höher zu liegen als im non-AECOPD-Kollektiv [25].

• Transthorakale Echokardiografie zur Beurteilung der globalen und regionalen linksventrikulären Funktion sowie zur gezielten Differenzialdiagnostik (insbesondere von Rechtsherzbelastungszeichen). Hierbei können Emphysem-bedingte Luftüberlagerungen das transthorakale Schallfenster und die diagnostische Aussagekraft des echokardiografischen Befundes beeinträchtigen.

Weitere Biomarker können im Gefüge der AECOPD-assoziierten Troponinerhöhung im Einzelfall von differenzialdiagnostischem Stellenwert sein. Natriuretische Peptide, allen voran das B-Typ natriuretische Peptid (BNP), werden im Rahmen akuter und chronischer Links- und Rechtsherzbelastungssituationen freigesetzt. Als solche erlauben sie zwar keine ausreichende Unterscheidung zwischen den obengenannten Differenzialdiagnosen (s. Abschnitt „Troponinerhöhung bei akut exazerbierter COPD“), sind jedoch – ebenso wie das hochsensitive C-reaktive Protein – von prognostischer Bedeutung [26]. Der diagnostische und prognostische Einsatz neuerer Biomarker, wie Copeptin und mitt-regionales Adrenomedullin, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden [19].

Der aus diesen Basisparametern erwachsende diagnostische Algorithmus ist in [Abb. 2] zusammengefasst.

Abb. 2 Diagnostischer Algorithmus zur Definition des zugrunde liegenden Ereignisses bei Troponinerhöhung im Rahmen einer akuten COPD-Exazerbation
¹ Oder neu-aufgetretener kompletter Linksschenkelblock
² Koronarangiografie indiziert. Durchführung innnerhalb von max. 2 h ab Diagnosestellung
³ Koronarangiografie indiziert. Durchführung innerhalb von max. 2 h bis 72 h, in Abhängigkeit der in Tab. 1 aufgeführten Risikokriterien
⁴ Nicht-invasive Koronardiagnostik zunächst ausreichend
EKG = Elektrokardiogramm; NSTE-ACS = Akutes Koronarsyndrom mit Troponinerhöhung und ohne ST-Streckenhebung; STE-ACS = Akutes Koronarsyndrom mit ST-Streckenhebungen und Troponinerhöhung; TTE = Transthorakale Echokardiografie; Typ 1-MI = Typ 1 Myokardinfarkt.

Therapie bei akut exazerbierter COPD mit Troponinerhöhung

Neben der Leitlinien-konformen Therapie der akuten COPD-Exazerbation [2] erfordert die gleichzeitige Troponinerhöhung ergänzende medikamentöse und interventionelle Therapieansätze, auf die im Folgenden eingegangen wird.

Medikamentöser Ansatz

Ziel der antiischämischen supportiven Therapie ist es, das myokardiale Sauerstoffangebot zu steigern bzw. den myokardialen Sauerstoffbedarf zu reduzieren. Hierzu finden folgende Maßnahmen Anwendung:

Steigerung des myokardialen Sauerstoffangebotes:

• Sauerstoffinsufflation: in Anlehnung an die Vorgaben zum STE-ACS [22] sollte Sauerstoff nur bei einer Sauerstoffsättigung < 90 % oder bei ausgeprägter klinischer Dyspnoesymptomatik appliziert werden

• Nitrate zur koronaren Vasodilatation

Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfs:

• Betablocker, die – im Gegensatz zum Asthma bronchiale – bei COPD nicht kontraindiziert sind und dem koronar erkrankten oder linksherzinsuffizienten COPD-Patienten nicht vorenthalten werden sollten. Die angestrebte Herzfrequenz beträgt 60 – 70 /min.
  Kontrovers wird der Betablocker-Einsatz beim Vorliegen einer COPD-assoziierten pulmonalen Hypertonie diskutiert, als dass eine anhaltende Betablockade selbst beim Gesunden zu einem belastungsinduzierten Anstieg des pulmonalarteriellen Mitteldrucks um ca. 20 % führt und negative Chrono- und Inotropie die funktionelle rechtsventrikuläre Reserve unter Belastung limitieren [27].

• Morphin, das – neben dem antianginösen Ansatz – durch seine atemdepressive Wirkung das Dyspnoeempfinden lindert und darüber den „Circulus vitiosus“ aus Dyspnoe-getriggerter Agitation mit Herzfrequenz- und Blutdruckspitzen durchbricht.

Im Falle eines Myokardinfarktes Typ 1 (s. [Abb. 2]), erfolgen ergänzend zur supportiven medikamentösen Therapie duale Thrombozytenaggregationshemmung und therapeutische Antikoagulation mit fraktioniertem oder unfraktioniertem Heparin.

Koronarangiografie

Die Indikation zur und der Zeitpunkt der invasiven Koronardiagnostik richtet sich nach den Befundergebnissen der im Abschnitt „Diagnostik bei akut exazerbierter COPD mit Troponinerhöhung“ aufgeführten und in [Abb. 2] veranschaulichten Diagnostik. Während das STE-ACS eine dringliche Koronarangiografie (< 2 h) erfordert, kann bei fehlendem Hinweis auf das Vorliegen eines Myokardinfarktes Typ 1 zunächst von einer invasiven Koronardiagnostik abgesehen und der Patient einer nicht-invasiven Koronardiagnostik zugeführt werden (s. Abschnitt „Nicht-invasive Ischämiediagnostik“). Die Dringlichkeit der Koronarangiografie bei NSTE-ACS variiert in Abhängigkeit der in [Tab. 1] zusammengefassten Kriterien zwischen < 2 h (Höchstrisikokonstellation), < 24 h (Hochrisikokonstellation) und < 72 h (Intermediärrisikokonstellation).

Tab. 1 Risikostratifizierung zur zeitlichen Terminierung der invasiven Koronardiagnostik bei NSTE-ACS, modifiziert nach [19].

	Kriterien	Max. zeitliche Latenz zwischen Diagnosestellung und invasiver Koronardiagnostik
Höchstrisikokonstellation	hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock rekurrente oder anhaltende, medikamenten-refraktäre Pektangina lebensbedrohliche Arrhythmien (ventrikuläre Tachyarrhythmien, höhergradige AV-Blockierungen) oder Herzkreislaufstillstand mechanische Komplikationen (Papillarmuskelabriss mit akuter Mitralklappeninsuffizienz, Ventrikelwandruptur mit Perikardtamponade, Ventrikelseptumperforation mit akutem Links-Rechts-Shunt) akute Links- oder Rechtsherzinsuffizienz (bei links- oder rechtsventrikulärem Infarkt)[*] wiederkehrende, dynamische ST-Strecken- bzw. T-Wellen-Veränderungen, insbesondere mit intermittierenden ST-Streckenhebungen	< 2 Stunden
Hochrisikokonstellation	steigende Troponindynamik dynamische ST-Strecken- bzw. T-Wellen-Veränderungen (unabhängig von der klinischen Symptomatik) GRACE-Score > 140	< 24 Stunden
Intermediärrisikokonstellation	vorbekannte koronare Herzkrankheit im Z. n. perkutaner Koronarintervention und/oder aortokoronarer Bypassanlage linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 % Niereninsuffizienz (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) frühe Postinfarktangina Diabetes mellitus GRACE-Score > 109 und < 140	< 72 Stunden

Zur Eingruppierung in die zugehörige Risikogruppe muss ≥ 1 Risikokriterium erfüllt sein.
eGFR = geschätzte („estimated“) glomeruläre Filtrationsrate
GRACE-Score = Global Registry of Acute Coronary Events. Risikoscore, in den acht unabhängige Risikoparameter Einzug finden und der eine Aussage zum intrahospitalen Mortalitätsrisiko erlaubt.

^* Die Differenzierung der akuten Rechtsherzinsuffizienz infolge rechtsventrikulären Myokardinfarktes und exazerbierter COPD wird erschwert durch die gemeinsamen Leitsymptome des Rechtsherzversagens (erhöhte zentralvenöse Füllungsdrücke, arterielle Hypotonie). Eine ätiologische Zuordnung ermöglicht die Aufzeichnung der rechtspräkordialen Brustwandableitungen, auch wenn in fortgeschrittenen COPD-Stadien mit chronischer Rechtsherzbelastung rechtsventrikuläre Repolarisationsstörungen und Rechtsschenkelblock-Morphologie die Aussagekraft der elektrokardiografischen Ischämiediagnostik limitieren.

Nicht-invasive Ischämiediagnostik

Eine nicht-invasive Ischämiediagnostik ist nur durchzuführen bei AECOPD-Patienten ohne Hinweis auf das Vorliegen eines Myokardinfarktes Typ 1 (s. [Abb. 2]) bzw. bei kardial beschwerdefreien COPD-Patienten ohne Troponinerhöhung im Intervall. Die Herausforderungen, die die nicht-invasive Ischämiediagnostik bereits bei stabiler COPD und im besonderen Maße im Stadium der akuten Exazerbation birgt, umfassen die eingeschränkte körperliche Belastbarkeit infolge der zugrunde liegenden pulmonalen Kompromittierung, die die Aussagekraft von körperlichen Belastungsuntersuchungen (Ergometrie, Stressechokardiografie) limitiert. Alternativ sind pharmakologische Belastungen aufgrund der medikamenteneigenen Nebenwirkungsprofile nur eingeschränkt anwendbar. Im Falle einer Troponinelevation ohne Hinweis auf das Vorliegen eines Myokardinfarktes Typ 1 sollte daher bevorzugt die koronare CT-Angiografie eingesetzt werden [28].

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Halbert RJ, Natoli JL, Gano A et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006; 28: 523-532
• 2 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2016 Im Internet: www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html [Stand: 25.01.2016]
• 3 Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786-796
• 4 Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 1128-1138
• 5 Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422
• 6 Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847-852
• 7 Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925-931
• 8 Sin DD, Man SF. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107: 1514-1519
• 9 Clayton TC, Thompson M, Meade TW. Recent respiratory infection and risk of cardiovascular disease: case-control study through a general practice database. Eur Heart J 2008; 29: 96-103
• 10 Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 867-874
• 11 Ukena C, Mahfoud F, Kindermann M et al. The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as ‘common soil’ of heart and lung disease. Int J Cardiol 2010; 145: 172-176
• 12 Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ et al. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med 2004; 351: 2611-2618
• 13 Pavasini R, dʼAscenzo F, Campo G et al. Cardiac troponin elevation predicts all-cause mortality in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2015; 191: 187-193
• 14 Campo G, Pavasini R, Malagù M et al. Relationship between Troponin Elevation, Cardiovascular History and Adverse Events in Patients with acute exacerbation of COPD. COPD 2015; 12: 560-567
• 15 Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M et al. A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest 2009; 136: 376-380
• 16 Rothnie KJ, Smeeth L, Herrett E et al. Closing the mortality gap after a myocardial infarction in people with and without chronic obstructive pulmonary disease. Heart 2015; 101: 1103-1110
• 17 Høiseth AD, Neukamm A, Karlsson BD et al. Elevated high-sensitivity cardiac troponin T is associated with increased mortality after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2011; 66: 775-781
• 18 Pizarro C, Herweg-Steffens N, Werner N et al. BEETHOVEN-Studie: Bonner AECOPD-Studie bei Patienten mit erhöhtem Troponin und invasiver Diagnostik. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. 2016
• 19 Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267-315
• 20 Campo G, Pavasini R, Malagù M et al. Chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overview of mechanisms and clinical management. Cardiovasc Drugs Ther 2015; 29: 147-157
• 21 Stefan MS, Bannuru RR, Lessard D et al. The impact of COPD on management and outcomes of patients hospitalized with acute myocardial infarction: a 10-year retrospective observational study. Chest 2012; 141: 1441-1448
• 22 Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619
• 23 Kaul P, Fu Y, Chang WC et al. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 64-71
• 24 Thygesen K, Mair J, Giannitsis E et al. Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012; 33: 2252-2257
• 25 Wang WQ, Huang HL, Zhu S et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Patients with Acute Myocardial Infarction in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Lab 2015; 61: 1083-1093
• 26 Thygesen K, Mair J, Mueller C et al. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J 2012; 33: 2001-2006
• 27 Bandyopadhyay D, Bajaj NS, Zein J et al. Outcomes of β-blocker use in pulmonary arterial hypertension: a propensity-matched analysis. Eur Respir J 2015; 46: 750-760
• 28 Achenbach S, Barkhausen J, Beer M et al. Consensus recommendations of the German Radiology Society (DRG), the German Cardiac Society (DGK) and the German Society for Pediatric Cardiology (DGPK) on the use of cardiac imaging with computed tomography and magnetic resonance imaging. Rofo 2012; 184: 345-368