Sektion Endoskopie – Arbeitsgruppe Klinische Zytologie etabliert

Die klinische Zytologie ist als morphologisches Untersuchungsverfahren ein integraler Bestandteil der pneumologischen Diagnostik. Im Zusammenhang mit der Einführung ultraschallgestützter Feinnadelbiopsien haben die zytologische Routine- und Schnelldiagnostik an Bedeutung gewonnen. Über die Dignitätsbeurteilung hinaus lassen sich an zytologischen Ausstrichen zuverlässig die unterschiedlichen Tumortypen und Subtypen von Bronchialkarzinomen erkennen. Entsprechend den 2015 durch die WHO publizierten Kriterien (WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 5. ed. 2015 Lyon) verbessern immunzytochemische Verfahren dabei die Sicherheit der Tumortypisierung. Darüber hinaus eignen sich zur zytologischen Diagnostik gewonnene Präparate hervorragend für molekularbiologische Untersuchungen.

Dem hohen Stellenwert der klinischen Zytologie Rechnung tragend, wurde nunmehr in der Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) die Arbeitsgruppe Klinische Zytologie etabliert. In der Sektionssitzung am 4. März 2016 wurde Dr. Ralf Heine, Halle a. d. Saale, als Sprecher und PD Dr. Lutz Welker, Großhansdorf, als stellvertretender Sprecher gewählt. Die Arbeitsgruppe geht aus der Arbeitsgemeinschaft Klinische Zytologie hervor und wird deren Aktivitäten fortsetzen.

Ziele der Arbeitsgruppe

Hauptziel der Arbeitsgruppe ist eine Verbesserung der zytologischen Diagnostik, insbesondere die Schaffung von Möglichkeiten zum Erwerb der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten der Methode. Zu diesem Zweck trifft sich die Arbeitsgruppe seit 15 Jahren im Rahmen der 1-mal jährlich stattfindenden Halleschen Kurse „Klinische Zytologie in der Pneumologie“ (Grundlagenkurs Teil I und II). Erfahrene Kliniker und Zytologen vermitteln dabei praxisnah sowohl die theoretischen Grundlagen der klinischen Zytologie, als auch die erforderlichen technischen Besonderheiten der Materialentnahme und -aufarbeitung. Gleichzeitig haben die Kursteilnehmer die Möglichkeit sowohl anhand umfangreicher Sammlungen Originalpräparate selbst zu mikroskopieren, als auch eigene Problemfälle der klinischen und zytologischen Diagnostik im Expertenkreis zu diskutieren.

Hauptaugenmerk ist eine international vergleichbare hohe Qualität der Klinischen Zytologie. In dem Curriculum „Klinische Zytologie in der Pneumologie“ wurden in den zurückliegenden Jahren dementsprechende Ausbildungsinhalte definiert. Insofern klinisch tätige Kollegen die darin definierten Kriterien einschließlich einer praktischen Prüfung am Mikroskop erfüllen, werden am Ende der Ausbildung die von ihnen erworbenen umfassenden Kenntnisse auf dem Gebiet der klinischen Zytologie durch die DGP zertifiziert. Eine weitere Aufgabe sieht die Arbeitsgruppe in der Sicherung eines hohen Qualitätsstandards der klinisch-zytologischen Diagnostik. Im Kern geht es dabei um die Erarbeitung geeigneter Richtlinien der Strukturund Prozessqualität bei der Durchführung zytologischer Untersuchungen.

Das Hallesche Zytologieseminar hat sich über einen langen Zeitraum bewährt und soll als Arbeitstagung der Arbeitsgruppe und Podium des Erfahrungsaustausches zwischen Klinikern, Zytologen und Pathologen weiter 1-mal jährlich stattfinden.

Curriculum für die zertifizierte Ausbildung auf dem Gebiet der Klinischen Zytologie

1. Vorbemerkungen

Die klinische Zytologie ist seit mehreren Jahrzehnten ein unentbehrlicher Bestandteil der pneumologischen Diagnostik. Über die exfoliative Zytologie und die Ergussdiagnostik hinaus sind unterschiedliche zytologische Verfahren Grundlage einer den Patienten weitgehend schonenden, wenig invasiven Diagnostik.

Der erfolgreiche Einsatz moderner bildgebender Untersuchungstechniken, wie die transösophageale Sonografie und der endobronchiale Ultraschall, ist an eine suffiziente morphologische Beurteilung des gewonnenen Materials gebunden. Die zytologische Schnellbeurteilung erlaubt noch während einer laufenden endoskopischen Untersuchung die zeitnahe Erhebung morphologischer Befunde. Wiederholungsuntersuchungen lassen sich so erfolgreich vermeiden. Die methodisch erforderlichen kurzen Zeiten für die Herstellung der Routinepräparate erlaubt i. d. R. die Erhebung eines abschließenden bzw. richtungsweisenden zytologischen Befundes noch am Tag der Materialgewinnung.

Die für das umfassende Gebiet der klinischen Zytologie in der Pneumologie erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten bedürfen zunächst einer strukturierten Ausbildung. Zur Sicherung einer hohen Qualität sind einheitliche Ausbildungs- und Prüfungskriterien notwendig. Schließlich sollte am Ende einer erfolgreichen Ausbildung eine Zertifizierung durch unsere wissenschaftliche Fachgesellschaft stehen.

2. Ziele der Ausbildung

Die Ärzte sollen umfassende Kenntnisse auf dem Gebiet der konventionellen pneumologischen Zytologie erwerben und befähigt werden, selbständig zytologische Befunde zu erheben und diese zu interpretieren. Dies bezieht sich auf Material, welches für die pneumologische Diagnostik von Interesse ist.

Es handelt sich dabei im Einzelnen um:

• Sputum

• Bronchoskopisch gewonnenes Material
  - Bürsten- und Katheterbioptate von
  peripheren und zentralen Lungenprozessen
  - Imprintpräparate (Zangenbiopsien)
  - Bronchoalveoläre Lavage-Flüssigkeit
  - Bronchialsekret
  - Perbronchial gewonnene Bioptate aus Lymphknoten und Tumoren

• Ergussflüssigkeit
  - Ergüsse aus den serösen Höhlen (Pleura, Perikard, Aszites)

• Feinnadelaspirationsbioptate
  - Feinnadelbioptate aus Lungenherden, mediastinalen Raumforderungen und metastasenverdächtigen Prozessen in Leber, Nebennieren und anderen Organen (einschließlich Material, welches mittels transösophagealer Punktion gewonnen wurde)

• Abkratzmaterial resezierter Tumoren

3. Inhalte der Ausbildung

3.1 Kurse zur Vermittlung von Grundlagen der Zytologie

Im Rahmen eines Grundkurses, der mindestens 40 Stunden umfasst, sollen Grundlagen der zytologischen Diagnostik in der Pneumologie vermittelt werden. Im Grundlagenkurs werden die unterschiedlichen Materialentnahmetechniken und Biopsieverfahren sowie die weitere technische Aufarbeitung des Materials vorgestellt. Die Vermittlung des Wissens sollte durch praxisnahe Vorträge und praktische Übungen bzw. eigenständiges Mikroskopieren unter Anleitung erfolgen. Die Kurse müssen von der DGP anerkannt sein.

3.1.1. Vorträge

Zunächst ist es erforderlich, normale Befunde von Zellen des Respirationstraktes, der Pleura und deren reaktive Variationen vorzustellen. Dabei muss auf die Problematik der Differenzierung zwischen reaktiven und malignen Zellveränderungen tiefgründig eingegangen werden. Auf der Basis der Kenntnis des normalen und reaktiven zytologischen Befundes werden die Kriterien der Malignität am zytologischen Befund dargelegt. Im Speziellen müssen die Kurse auch Möglichkeiten der Typendiagnose des Bronchialkarzinoms mit Hilfe der zytologischen Untersuchung zum Inhalt haben. Von großer Bedeutung ist die Vermittlung von Kenntnissen auf dem Gebiet der Ergusszytologie. Dabei muss der Interpretation des Befundes bei benigner und maligner Ergussursache besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Darüber hinaus ist es notwendig, Grundlagen der Lymphknotenzytologie vorzustellen. Außerdem ist es erforderlich, Kenntnisse hinsichtlich der Beurteilung und Interpretation von BAL-Befunden zu vermitteln.

3.1.2. Praktische Übungen/Mikroskopieren

Die Methoden der Ausstrichtechniken und einfache Färbeverfahren sollen vermittelt und durch den Kursteilnehmer erlernt und selbst durchgeführt werden. Ein wesentlicher Kursbestandteil ist das Praktizieren der mikroskopischen Untersuchungstechnik unter Anleitung erfahrener klinisch tätiger Zytologen. Dafür müssen Präparate zur Verfügung stehen, die es erlauben, die in Vorträgen dargelegten Inhalte praktisch nachzuvollziehen.

3.2. Erwerb von Erfahrungen in der Beurteilung von zytologischen Untersuchungstechniken

Ausgehend von den in einem Kurs erworbenen Grundlagen der klinischen Zytologie müssen umfassende klinisch-zytologische Erfahrungen erworben werden. Hierzu ist eine zweijährige praktische klinisch zytologische Tätigkeit erforderlich. Während dieser Zeit müssen mindestens 2000 Präparate unter Anleitung eines von der DGP anerkannten klinisch tätigen Zytologen beurteilt werden. Die Befunderhebung bedarf einer schriftlichen Dokumentation und der Bestätigung durch den ausbildenden Zytologen. Das Spektrum der zu untersuchenden Bioptate muss den unter Punkt 2 genannten Materialien entsprechen und wenigstens 50 % maligne Befunde beinhalten.

4. Laboratorien für die Ausbildung auf dem Gebiet der Klinischen Zytologie in der Pneumologie

Die für die Ausbildung geeigneten Laboratorien müssen durch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin anerkannt werden. Voraussetzung für die Anerkennung ist eine Untersuchungszahl von mindestens 1000 pro Jahr. Darüber hinaus müssen in dem Labor Materialien aus dem gesamten Respirationstrakt, welche durch die üblichen Entnahmetechniken gewonnen werden, zur Untersuchung kommen. Die Laboratorien müssen grundsätzlich geeignet sein, die geforderten Ausbildungsinhalte zu vermitteln.

5. Voraussetzungen für die Zulassung zum Abschlusskolloquium

Nach erfolgter Ausbildung ist ein Abschlusskolloquium erforderlich. Für die Zulassung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Nachweis über die Erfüllung der Ausbildungsinhalte

2. Approbation als Arzt

3. Facharztanerkennung auf dem Gebiet der Inneren Medizin bzw. der Lungenheilkunde

4. Im Ausnahmefall kann geprüft werden, ob Biologen mit erfolgreichem Hochschulabschluss eine Zulassung erhalten können (z. B. bei bereits mehrjähriger Tätigkeit in einem zytologischen Labor)

6. Abschlusskolloquium

Im Abschlusskolloquium muss nachgewiesen werden, dass der Kollege die Methode der klinischen Zytologie in der Pneumologie beherrscht. Es müssen 20 Präparate in maximal 4 Stunden beurteilt und dokumentiert werden. Der Untersucher muss Kenntnis von den jeweiligen klinischen Befunden erhalten.

Die Präparatemappen werden von der Prüfungskommission zusammengestellt und müssen für die Überprüfung der Ausbildungsinhalte (Ergusszytologie, Sputumdiagnostik, BAL, Katheterbioptate, Feinnadelaspirate aus transthorakal, pertracheal, perbronchial oder transösophageal gewonnenem Material unterschiedlicher Dignität etc. geeignet sein. Die zytologischen Präparate müssen typische Befunde widerspiegeln. Die Prüfungspräparate sollen maligne und benigne Zellbefunde in einem ausgewogenen Verhältnis aufweisen.

Die Prüfung gilt als bestanden, wenn in dem Gespräch nachgewiesen wird, dass umfassende Kenntnisse auf dem Gebiet der klinischen Zytologie in der Pneumologie bestehen und bei der Befunderhebung max. ein falschpositiver und/oder ein falschnegativer Befund erhoben wurde.

7. Prüfungskommission

Die Prüfungskommission wird von der DGP berufen. Mindestens ein Vertreter muss auch Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Zytologie (DGZ) sein. Bei einer Prüfung sollen mindestens 2, maximal 4 Prüfer anwesend sein.

Dr. Ralf Heine, Halle a. d. Saale, PD Dr. Lutz Welker, Großhansdorf, Arbeitsgruppe Klinische Zytologie der Sektion Endoskopie