Harnblasenkarzinom – Orthotope ileale Ersatzblase: Verbesserte Nierenfunktion durch T-Pouch?

Ob die Durchführung einer antirefluxiven Implantation der Ureteren im Rahmen einer radikalen Zystektomie mit ilealer orthotoper Neoblasenanlage bei Patienten mit Harnblasenkarzinom einen Einfluss auf die Nierenfunktion im langfristigen Verlauf besitzt, haben Eila C. Skinner und Kollegen in einer unizentrischen Studie untersucht.
J Urol 2015; 194: 433–440

mit Kommentar

Dazu wurden insgesamt 484 Patienten mit klinisch nicht metastasierten Harnblasenkarzinom über einen Zeitraum von knapp 8 Jahren im Rahmen eines 1:1 randomisierten Phase-III-Studiendesigns in jeweils 2 Gruppen verteilt. Die verwendeten Neoblasenformen waren die Neoblasenanlage nach Studer [ 1 ] und die sogenannte T-Pouch-Neoblase, welche in diesem Zentrum in den vergangenen Jahrzehnten entwickelt und etabliert worden ist [ 2 ].

Als primärer Endpunkt der Studie wurde die Änderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) nach 3 Jahren gemessen mittels CKD-EPI-Gleichung festgelegt. Als sekundäre Endpunkte wurden folgende Parameter ausgewählt:

• Früh- und Spätkomplikationen,

• Rate an symptomatischen Harnwegsinfektionen,

• jegliche Form an chirurgischen bzw. harnableitungsassoziierten Reinterventionen sowie

• das krebsspezifische Überleben und

• Gesamtüberleben.

Das chirurgisch-onkologische Ausmaß des Eingriffs in beiden Armen beinhaltete eine offene Zystektomie mit extendierter pelviner Lymphadenektomie. Während des oben genannten Zeitraums wurden die Eingriffe von jeweils einem von insgesamt 5 Operateuren vorgenommen, welche allesamt mit der Rekonstruktion beider Neoblasenformen operative Erfahrung vorweisen konnten. Die perioperative Betreuung der Patienten war in beiden Armen identisch, angepasst an das US-amerikanische System. Keiner der Patienten erhielt eine adjuvante Strahlentherapie.

Die funktionelle Nachsorge während des 3-jährigen Nachbeobachtungszeitraums bestand aus klinischen Visiten in der 3. postoperativen Woche, im 4.-6. Monat und jeweils einmalig im 1.-3. Jahr. Diese beinhalteten neben einer klinischen Untersuchung die Durchführung von Laboruntersuchungen, Urinkulturen, Zystogrammen und bildgebenden Verfahren mittels Ultraschall bzw. kontrastmittelangehobenen Schnittbildgebungen (Computertomografie bzw. Magnetresonanztomografie) des Abdomens und Beckens.

Die Form der Neoblase war in der Arbeit von Skinner et al. nicht mit der glomerulären Filtrationsrate assoziiert. (Bild: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012)

Bei der Berechnung der Fallzahl wurde im Intention-to-treat-Arm bezüglich des primären Endpunkts angenommen, dass bei Patienten mit antirefluxiven T-Pouch die Verminderung der Nierenfunktion um 15 % geringer ausfallen würde als bei Patienten mit Studer-Neoblase. Für die spätere statistisch valide Auswertung wurde der Einschluss von mindestens 210 Pa- tienten pro Behandlungsarm vorausgesetzt.

Insgesamt wurden in den Studer-Arm 247 Patienten und in den T-Pouch-Arm 237 Patienten randomisiert. Während des 3-jährigen Nachsorgezeitraums ereigneten sich im Kollektiv 124 Todesfälle (29 %). 39 Patienten konnten aus nicht bekannten Gründen nicht regelmäßig nachgesorgt werden. Die klinischen Basischarakteristika unterschieden sich zwischen beiden Gruppen nicht im Hinblick auf Alter, Geschlecht, präoperativer GFR, ASA-Score, klinischen und pathologischen Tumor- und Nodalstadium und der Rate an positiven Weichgewebsresektionsrändern. Ebenfalls war die Rate an Diabetes mellitus, Hypertonie und perioperativer Chemotherapie zwischen beiden Armen nicht signifikant unterschiedlich.

Art der Neoblase nicht mit Nierenfunktion assoziiert

Im Hinblick auf den primären Endpunkt zeigte sich in der Gruppe der Patienten mit T-Pouch ein Abfall der GFR um 6,6 ml / Minute/1.73 m² Körperoberfläche (KÖF) und in der Gruppe der Patienten mit Studer-Pouch um 6.4 ml / Minute/1.73 m² KÖF (p = 0,35). In der multivariaten Analyse waren lediglich die Ausgangs-GFR, das Vorhandensein einer Obstruktion des oberen Harntrakts und das Patientenalter signifikante Prädiktoren für das Ausmaß des Abfalls der GFR nach 3 Jahren. Die Form der Neoblase (T- vs. Studer-Neoblase) korrelierte nicht mit der Restnierenfunktion nach 3 Jahren (p = 0,63).

Mehr Re-Interventionen aber verbessertes Gesamtüberleben bei T-Pouch

Im Hinblick auf die sekundären Endpunkte ergab sich kein signifikanter Unterschied für die Anzahl an Früh- und Spätkomplikationen (p = 0,13) und Harnwegsinfektionen (p = 0,83). Dagegen zeigte sich, dass die Rate an Re-Interventionen (34 vs. 23 %; p = 0,01) sowie neoblasenassoziierten Re-Interventionen (22 vs. 13 %; p < 0,01) nach 3 Jahren signifikant bei Patienten mit T-Pouch höher lag als bei Patienten mit Studer-Neoblase.

Hinsichtlich des Gesamtüberlebens zeigte sich überraschenderweise, dass die Anlage eines T-Pouches mit einem signifikant verbesserten Gesamtüberleben verbunden war (Hazard Ratio: 0,70; 95 %-Konfidenzintervall 0,50–0,99, p = 0,04).

PD Dr. Georgios Gakis

ist Oberarzt an der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Tübingen

Prof. Dr. Arnulf Stenzl

ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Tübingen

• 1 Hautmann RE, Volkmer BC, Schumacher MC et al. Long-term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder. World J Urol 2006; 24: 305-314
• 2 Stein JP, Dunn MD, Quek ML et al. The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients. J Urol 2004; 172: 584-587
• 3 Hautmann RE, Abol-Enein H, Davidsson T et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Urinary diversion. Eur Urol 2013; 63: 67-80
• 4 Abol-Enein H, Ghoneim MA. Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol 2001; 165: 1427-1432
• 5 Gakis G, Abdelhafez MF, Stenzl A. The „I-Pouch“: Results of a new ileal neobladder technique. Scand J Urol 2015; 49: 400-406
• 6 Mischinger J, Abdelhafez MF, Todenhofer T et al. Quality of life outcomes after radical cystectomy: long-term standardized assessment of Studer Pouch versus I-Pouch. World J Urol 2015; 33: 1381-1387