Die erworbene Immunschwäche AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) wurde erstmals
1981 in Zusammenhang mit einer Häufung seltener Erkrankungen wie Kaposi-Sarkomen (KS)
und Pneumocystis-Pneumonien (PCP) beschrieben. Obwohl diese Krankheitsbilder gelegentlich
in verschiedenen Bevölkerungsgruppen vorkommen (so das KS bei älteren Männern aus
dem Mittelmeerraum oder die PCP bei Leukämiepatienten nach intensiver Chemotherapie),
war das Auftreten dieser Indikatorerkrankungen für einen Immundefekt bei bislang gesunden
jungen Menschen noch nie beobachtet worden. Angesichts der anfangs betroffenen Patientengruppe,
nämlich Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), wurden Erkrankung und Betroffene
stark stigmatisiert. Nachdem man zunächst die Ursache in den spezifischen Lebensstilen
vermutet hatte, konnte schließlich 1983 das Humane Immunschwäche Virus (HIV) als auslösender
Erreger von AIDS identifiziert werden [1]. Nachfolgend kam es zu einer raschen Ausbreitung von HIV weltweit, häufig auch deshalb,
weil Stigmatisierung und Kriminalisierung der Hauptbetroffenengruppen effektive Präventionsstrategien
verhinderten. In 2016 wird weltweit von 37 Millionen Menschen, die mit HIV leben,
ausgegangen; der überwiegende Anteil an HIV-Infizierten lebt in Subsahara-Afrika.
Etwa 1,1 Millionen Menschen starben 2014 an AIDS. Damit ist ein deutlicher Rückgang
der AIDS-assoziierten Todesfälle von fast 50 % seit 2005 zu verzeichnen, was auf einen
breiteren Zugang zur antiretroviralen Therapie (ART) hindeutet. Erfreulich ist auch,
dass weltweit seit 2000 die Zahl der jährlichen HIV-Neuinfektionen um 35 % zurückgegangen
ist. In Deutschland lebten Ende 2014 laut Robert Koch-Institut 83 400 Menschen mit
HIV/AIDS, darunter 15 100 Frauen.
Bereits 1987 wurde mit AZT (Zidovudin, Retrovir®) die erste antiretrovirale Substanz
eingeführt. Wenngleich diese – als Monotherapie – die HIV-Vermehrung nur ungenügend
unterdrückte, gelang es so zumindest, Symptome der HIV-Infektion kurzfristig zu verbessern
und das Auftreten von AIDS zeitlich etwas zu verzögern. Was dann folgte, bleibt in
der Medizin einmalig: Innerhalb weniger Jahre nach ihrer Entdeckung wurde aus einer
unweigerlich tödlichen Erkrankung eine, die sich dauerhaft und effektiv behandeln
ließ. Durch die rasche Einführung weiterer Medikamentenklassen und der so entstandenen
Möglichkeit der antiretroviralen Kombinationstherapie gelang und gelingt es dauerhaft,
die Virusvermehrung zu unterdrücken und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern,
solange die Medikamente regelmäßig eingenommen und vom Patienten gut vertragen werden.
In der Tat lässt sich mittlerweile bei rechtzeitigem antiretroviralen Therapiebeginn,
Abfall der HI-Viruslast unter die Nachweisgrenze und konsekutiver Erholung des Immunsystems
und Anstieg der T-Helferzellen auf über 500 absolut/µl eine annährend normale Lebenserwartung
bei den behandelten HIV-Patienten erreichen. Gleichzeitig lässt sich durch die Absenkung
der Viruslast unter die Nachweisgrenze auch die Infektiosität erheblich reduzieren.
Seit 2016 wird nach dem Vorliegen der Studienergebnisse der großen internationalen
START-Studie bei allen HIV-Patienten unabhängig vom Immunstatus die Einleitung einer
antiretroviralen Kombinationstherapie empfohlen. In der Studie konnte gezeigt werden,
dass sich das Risiko für das Auftreten von AIDS-definierenden und auch nicht AIDS-definierenden
Ereignissen bei einem sehr frühen HIV-Therapiebeginn (bei bereits über 500 Helferzellen)
vermindern lässt im Vergleich zu Patienten, bei denen erst nach Abfall der Helferzellen
unter 350/µl mit der Therapie begonnen wird [2]. Langzeittoxizitäten der ersten antiretroviralen Kombinationstherapien, aber auch
die Entwicklung von Medikamenten-Resistenzen bedingten die Suche und Identifizierung
weiterer viel versprechender Substanzen mit anderem Wirkmechanismus oder günstigerem
Resistenzprofil. Auch Einnahmebedingungen und Verträglichkeit wurden verbessert. So
stehen im Jahr 2016 mehrere HIV-Therapien mit lediglich 1–3 Tabletten einmal täglich
zur Verfügung, was vor allem durch Fixdosis-Kombinationen möglich geworden ist. Als
zunehmend bevorzugtes Erstlinienregime in den nationalen und internationalen Leitlinien
haben sich antiretrovirale Therapiekombinationen bestehend aus zwei nukleos(t)idartigen
Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und einem Integrasehemmer entwickelt. In
der Tat zeigen sich in kontrollierten, randomisierten Vergleichsstudien Integrasehemmer
den Vertretern anderer Medikamentenklassen – insbesondere geboosteten Proteasehemmern
(PI/c oder PI/r) oder Non-nukleosidartige Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
– überlegen, was im Wesentlichen an der besseren Kurz- und Langzeitverträglichkeit
der Integrasehemmer liegt.
Dies alles soll allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine lebenslange medikamentöse
Behandlung erhebliche Probleme bereiten wird – sowohl was Therapietreue als auch mögliche
Langzeittoxizitäten (bislang begrenzte Erfahrung über zwanzig Jahre) angeht. Eine
Infektion mit HIV sollte weiter unbedingt vermieden werden. Daher müssen unsere Anstrengungen
neben einer weiteren Verbesserung der ART und neuen Konzepten und Studien zur Ausheilung
von HIV (die sich allesamt allerdings noch im experimentellen Stadium befinden) vor
allem der Prävention gelten, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern. Zusätzlich
sollte an einer weiteren Verbesserung und verstärkten HIV-Test-Programmen gearbeitet
werden. Mit rechtzeitiger HIV-Diagnose vor Ausbruch der Erkrankung lässt sich individuell
für den betroffenen Patienten eine deutliche Prognoseverbesserung erzielen und gleichzeitig
auch durch die Einleitung der HIV-Therapie und nachfolgende Kontrolle der HIV-Replikation
eine weitere HIV-Übertragung verhindern.
