Key words breast - mammography - technical aspects - breast radiography
Einleitung
Eine adäquate Kompression der Brust ist eine obligate Voraussetzung für eine gute Mammografie. Die Vorgehensweise bei der Brustkompression ist hinsichtlich der Kompressionskraft nicht standardisiert. In den europäischen Leitlinien finden sich zur erforderlichen Kompressionskraft keine Angaben [1 ]. Die Leitlinien der Bundesärztekammer fordern eine Kompression von mindestens 10 Kp jedoch ohne Vorgaben, wie auf die Beschwerde über Schmerzen reagiert werden soll [2 ].
Die kompressionsbedingte Verkleinerung des durchstrahlten Gewebes ermöglicht eine Reduktion der Strahlendosis und damit auch der Streustrahlung mit einer exponentiellen Beziehung zwischen Brustdicke und mittlerer Parenchymdosis (AGD) [3 ]. Darüber hinaus bewirkt die Kompression der Brust aufgrund des verminderten Abstands zwischen den detektorfernen Drüsenanteilen und der Detektorplatte eine Verringerung der geometrischen Unschärfe [4 ]. Neben der Vermeidung von Bewegungsunschärfen kann die adäquate Kompression außerdem eine Verminderung überlagernder Gewebestrukturen und somit eine Verbesserung der diagnostischen Trennung zwischen Tumoren und Artefakten bewirken [1 ]. Eine unsachgemäß durchgeführte Kompression der Brust kann bei der Frau zu Schmerzen führen, die die Akzeptanz der Mammografie erschweren [5 ]. 25 – 46 % der Frauen, die nach der ersten Untersuchung im Mammografiescreening nicht erneut teilnahmen, gaben hierfür Schmerzen als Hauptursache an [6 ]. Voroperationen und Bestrahlungen können die mammografisch bedingten Schmerzen verstärken [7 ]
[8 ]. Zahlreiche Studien weisen auf die Beeinflussung der Schmerzen bei der Mammografie durch psychische Faktoren hin [9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]. Neuere Untersuchungen betonen die Bedeutung des intramammären Drucks für die Steuerung der mammografischen Brustkompression [20 ]
[21 ]
[22 ]. Die Autoren empfehlen, die Kompressionskraft der Größe der Brust und damit dem intramammären Druck anzupassen.
Ziel der Arbeit war es, die Beziehungen zwischen der Kompressionskraft, der Fläche der komprimierten Brust, der Brustdichte entsprechend der Klassifikation des American College of Radiology (ACR) [23 ], der Voroperationen und den Schmerzangaben der mammografierten Frauen zu untersuchen. Zusätzlich wurde der Einfluss der Kompressionskraft auf die Dicke der komprimierten Brust und die mittlere Parenchymdosis (AGD) analysiert.
Material und Methodik
Beziehung zwischen der Dicke der Brust unter Kompression und der Kompressionskraft
Zur Bestimmung des Verhältnisses von Kompressionskraft und Dicke der Brust unter Kompression wurde im Rahmen einer Pilotstudie bei 30 Frauen die digitale Anzeige dieser Parameter durch das Gerät während des Kompressionsvorgangs mit einer Videokamera gefilmt und nachträglich in Zeitlupe ausgewertet. Die Mittelwerte der Brustdicken prozentual zur Ausgangsdicke ohne Kompression wurden in Bezug zur jeweiligen Kompressionskraft für die vier Projektionen grafisch dargestellt.
Beziehungen zwischen den Schmerzangaben bei der Mammografie und der Kompressionskraft, der Fläche der komprimierten Brust, der Brustdichte nach ACR [23 ] sowie den Voroperationen
Patientinnen
765 Mammografieaufnahmen (Mammomat, Siemens Healthcare GmbH, Erlangen, Deutschland) wurden in der kraniokaudalen und der mediolateral-obliquen Projektion bei 199 symptomatischen Patientinnen durchgeführt (Altersdurchschnitt 58,2 Jahre, Standardabweichung 13,7 Jahre, Maximum 90 Jahre, Minimum 30 Jahre). Asymptomatische Frauen mit Früherkennungsuntersuchungen (bevölkerungsbezogenes Mammografiescreening) waren an der Studie nicht beteiligt. Die Patientinnen wurden ohne Ausschlusskriterien in der Reihenfolge ihres Erscheinens zur Untersuchung in die Studie aufgenommen.
52 der 199 Patientinnen gaben in der Anamnese eine Brustoperation an (17 Patientinnen mit einer Probeentnahme (PE), 25 mit einer brusterhaltenden Tumortherapie (BET, davon 24 Patientinnen mit Radiatio) und 10 mit einer Ablatio).
Technisches Vorgehen bei der Kompression der Brust
Die Reihenfolge der Einstellungen war bei allen Patientinnen gleich (bei beidseitiger Untersuchung: 1. rechts kraniokaudal (RCC), 2. links kraniokaudal (LCC), 3. rechts mediolateral-oblique (RMLO) und 4. links mediolateral-oblique (LMLO); bei einseitiger Untersuchung: kraniokaudal vor mediolateral-oblique). Es wurde in Abhängigkeit von der individuellen Schmerztoleranz eine Kompressionskraft von über 10 daN angestrebt. Die „OpComp“-Funktion (geräteseitige automatische Optimierung der Kompressionskraft) fand bei der Festlegung der Kompressionskraft keine Berücksichtigung [24 ]. Regelmäßig wurde der Objekttisch mit den Maßen 18 × 24 cm verwendet. Nur in Ausnahmefällen wurde bei sehr großen Mammae der Objekttisch 24 × 30 cm eingesetzt. Die Einstellung der Mammografien erfolgte durch drei geschulte und mehrjährig erfahrene Mitarbeiterinnen. Die Kompressionskraft (in Kilopond, kp) und die Brustdicke (in cm) unter Kompression wurden der optischen Anzeige des Mammografiegerätes entnommen. Die vom Gerät angezeigten Werte für die Kompressionskraft in kp wurden mit einer elektronischen Waage kalibriert (Regressionsgrade: Kompressionskraft(korrigiert) = 1,01156 × Kompressionskraft(Geräteanzeige in kp) – 0,38140; Korrelationskoeffizient = 0,99997) und danach in Dekanewton (daN) umgerechnet (1 daN = 1.0197 kp).
Quantifizierung der Schmerzangabe
Zur Quantifizierung der Schmerzangabe wurden die Kriterien der Numerischen Ratingskala (NRS) verwendet [25 ]. Diese Skala ermöglicht eine standardisierte Erfassung des Schmerzempfindens. Nach jeder Mammografieaufnahme wurde die Patientin gebeten, eine Schmerzangabe auf einer Schmerzskala von 0 – 10 (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz) zu machen.
Planimetrie und ACR-Klassifikation der Mammografien
Die Mammogramme wurden für jede der vier Projektionen hinsichtlich der abgebildeten Flächen der komprimierten Brüste mithilfe einer Polygonfunktion der Betrachtungssoftware (Osirix PRO, aycan Digitalsysteme GmbH, Würzburg, Deutschland) planimetriert (cm²). Des Weiteren wurde visuell anhand der Mammografieaufnahmen die radiologische Gewebedichte entsprechend der Klassifikation des American College of Radiology (ACR) bestimmt [23 ].
Strahlendosis
Die Wahl des Belichtungsprogramms erfolgte in Abhängigkeit von der Brustdicke unter Kompression über die Automatik des Mammografiegerätes unter Verwendung des geräteeigenen Dosisoptimierungssystems („Opdose“) [24 ]. Die AGD (average glandular dose, mittlere Parenchymdosis, in Milligray) wurde der optischen Anzeige des Mammografiegerätes entnommen.
Statistik
Das Studiendesign war begleitend-prospektiv. Die Werte der Kategorien Schmerz, Kompressionskraft und Fläche wurden für die 765 Mammografien in drei Klassen mit möglichst ähnlich großer Anzahl von Beobachtungen aufgeteilt ([Tab. 1 ]). Die Variablen für die Schmerzempfindungen und die Kompressionskraft sind diskret. Dies erklärt die stärkere Variation der Anzahl von zugeordneten Untersuchungen in den drei jeweiligen Klassen („gering“, „mittelgradig“ und „stärker“ für den Schmerz und „gering“, „mittelgradig“ und „groß“ für die Kompressionskraft). Die statistische Auswertung erfolgte sowohl deskriptiv unter Verwendung von Kontingenztafeln und gestapelten Säulen (auf 100 %) (Excel, Microsoft Cooperation, Redmond, USA) als auch mithilfe eines statistischen Verfahrens zur Testung auf Unabhängigkeit zweier Merkmale (Chi-Quadrat-Test bei unverbundenen Stichproben bzw. der Vorzeichentest nach Dixon und Mood für verbundene Stichproben). Das Verhältnis von Strahlendosis und Brustdicke unter Kompression wurde für 752 Mammografien (bei 13 der 765 Mammografien waren Daten über die Dosis bzw. die Brustdicke nicht dokumentiert) als Punktwolke und einem Polynom 4. Ordnung als Trendlinie deskriptiv dargestellt und der Korrelationskoeffizient ermittelt (Excel, Microsoft Cooperation, Redmond, USA).
Tab. 1
Definition der jeweiligen Klassen und Verteilung der Anzahl der Mammografien in Bezug auf die unterschiedlichen Kategorien (Projektionen, Schmerzen, Kompressionskraft, Brustfläche, Brustdichte nach ACR und Voroperationen).
Patientinnen 199
Mammografien 765
Projektionen
RCC
LCC
RMLO
LMLO
Anzahl der Mammografien (Summe = 765)
188
192
191
194
Schmerzen (x in 0 – 10 nach NRS (Numerische Ratingskala))
geringe
mittelgradige
stärkere
x < = 3
3 > x < = 5
x > 5
Anzahl der Mammografien (Summe = 765)
265
245
255
Kompressionskraft (F in daN)
geringe
mittelgradige
große
F < 9
9 > = F < 11
F > = 11
Anzahl der Mammografien (Summe = 765)
256
243
266
Fläche (A in cm2 )
kleine
mittelgradige
große
A < 143
143 > = A < 206
A > = 206
Anzahl der Mammografien (Summe = 765)
255
255
255
ACR-Klassifikation
ACR 1
ACR 2
ACR 3
ACR 4
Anzahl der Mammografien (Summe = 765)
137
168
372
88
Voroperationen (mit/ohne Radiatio)
PE
BET
Ablatio
Anzahl der Patientinnen (Summe = 52)
17
25 (24 mit Radiatio)
10
Topografische Verteilung des kompressionsbedingten Schmerzes
Die letzten 52 der 199 Patientinnen wurden gebeten, nach jeder Mammografieaufnahme die Stelle am Körper anzuzeigen, an der der Schmerz während der Mammografie am größten war. Es wurden je Seite 4 Regionen voneinander unterschieden: Brust, Thoraxwand oben, Thoraxwand unten und Axilla.
Ergebnisse
Dicke der Brust unter Kompression und Strahlendosis
Das Verhältnis der mittleren Parenchymdosis zur Brustdicke unter Kompression ist in [Abb. 1 ] für 752 der 765 Mammografien als Punktwolke und einem Polynom 4. Ordnung als Trendlinie (y = 0,0029x4 – 0,0486x3 + 0,301x2 – 0,6659x + 1,1137, n = 752) dargestellt. Die Trendlinie weist auf eine exponentielle Beziehung zwischen der vom Mammografiegerät angezeigten mittleren Parenchymdosis (AGD) und der Brustdicke unter Kompression hin. Der Korrelationskoeffizient betrug 0,41 (p < 0,001).
Abb. 1 Mittlere Parenchymdosis (AGD in mGy) in Beziehung zur Dicke der komprimierten Brust (cm) als Punktwolke mit einem Polynom 4. Ordnung als Trendlinie.
Dicke der Brust unter Kompression und Kompressionskraft
[Abb. 2 ] zeigt die prozentuale Dicke der Brust unter Kompression in Bezug auf den Ausgangswert ohne Kompression bei 30 Patientinnen und die vier Projektionen. Der Verlauf der Kompression ließ sich in drei Phasen unterteilen. Nach einer ersten Phase mit einem steileren Verlauf bis zu einer Kompressionskraft von 4 daN auf 78,4 % des Ausgangswertes wird die Kurve flacher, um nach 10 daN einschließlich erneut abzuflachen. Auch bei Kompressionen mit mehr als 10 daN Kompressionskraft war eine zusätzliche Reduzierung der Brustdicke möglich. Dies galt besonders für die als erste durchgeführte RCC-Projektion. So konnte die Brust bei einer Kompression von 10 daN auf eine für alle vier Projektionen durchschnittliche Dicke von 65,2 % des Ausgangswertes reduziert werden. Durch die Verstärkung der Kompression auf 15 daN ließ sich die Brustdicke weiter auf 57,8 % des Ausgangswertes reduzieren.
Abb. 2 Dicke der komprimierten Brust in Prozent der Dicke der nicht komprimierten Brust abhängig von der Kompressionskraft bei 30 Patientinnen.
Der durchschnittliche Ausgangswert für die Dicke der nicht komprimierten Brust betrug für diese 30 Patientinnen und die vier Projektionen 8,2 cm. Demnach reduzierte sich die durchschnittliche Brustdicke bei einer Kompressionskraft von 10 daN auf 5,4 cm (65,2 % der Ausgangsdicke von 8,2 cm) bzw. bei einer Kompressionskraft von 15 daN auf 4,7 cm (57,8 % der Ausgangsdicke von 8,2 cm). Vergleicht man diese beiden Werte der Brustdicke nach Kompression mit den von uns bei 752 Mammografien dokumentierten Werten der brustdickenabhängigen mittleren Parenchymdosis (AGD), erhielten wir durchschnittliche Dosiswerte je Mammografie von 1,2 mGy bei 5,4 cm Brustdicke bzw. 1,0 mGy bei 4,7 cm Brustdicke. Durch eine Verstärkung der Kompressionskraft von 10 auf 15 daN konnte demnach eine durchschnittliche Dosisreduktion von 17 % erzielt werden (0,2 mGy von 1,2 mGy).
Schmerzangaben, Kompressionskraft, Fläche der komprimierten Brust, Brustdichte (ACR), Projektionen und Voroperationen
Kompressionskraft und Brustfläche
Die von den Patientinnen tolerierte Kompressionskraft korrelierte positiv mit der Brustfläche der komprimierten Brust ([Abb. 3 ]). Frauen mit einer kleinen Brustfläche akzeptierten im Verlauf der individuellen Mammografieuntersuchung eine große Kompressionskraft zunehmend seltener (p < 0,001, [Tab. 2 ]). Dies galt besonders für die als letzte Einstellung durchgeführte LMLO-Projektion. Dagegen tolerierten Frauen mit einer großen Brustfläche eine große Kompressionskraft häufiger.
Abb. 3 Verhältnis von Brustfläche und Kompressionskraft. Die Zahlenwerte sind die Anzahl der Mammografieaufnahmen. 100 % entsprechen jeweils der Summe der Mammografien mit kleiner, mittelgradiger bzw. großer Brustfläche in einer der vier Projektionen.
Tab. 2
Übersicht der Ergebnisse der statistischen Testungen auf Beziehungen zwischen den Parametern (Projektionen, Schmerzen, Kompressionskraft, Brustfläche, Brustdichte nach (ACR) und Voroperationen).
Projektionen versus Schmerzen
n.s. (nicht signifikant)
Projektionen versus Kraft
p < 0,001
kraniokaudale Projektion (CC)
mediolaterale-oblique Projektion (MLO)
Operationen versus Schmerzen
n.s.
n.s.
RCC
LCC
RMLO
LMLO
Kraft versus Schmerzen
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Fläche versus Kraft
p < 0,001
p < 0,01
p < 0,001
p < 0,001
Schmerzen versus Fläche
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
ACR versus Schmerzen
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
ACR versus Kraft
p < 0,05
p < 0,05
n.s.
n.s.
Schmerzen und Kompressionskraft
Bei mehr als der Hälfte der Mammografien mit einer geringen Kompressionskraft gaben die Patientinnen stärkere Schmerzen an ([Abb. 4 ]). Die Ergebnisse waren hochsignifikant (p < 0,001, [Tab. 2 ]). Eine positive Korrelation zwischen der tolerierten Kompressionskraft und den Schmerzangaben der Patientinnen war nicht erkennbar.
Abb. 4 Verhältnis von Schmerzen und Kompressionskraft. Die Zahlenwerte sind die Anzahl der Mammografieaufnahmen. 100 % entsprechen jeweils der Summe der Mammografien mit geringer, mittelgradiger bzw. großer Kompressionskraft in einer der vier Projektionen.
Schmerzen und Voroperationen
52 der 199 Patientinnen gaben in der Anamnese eine Operation der Brust an (24 mit Radiatio). Bei 39 (18 mit Radiatio) dieser 52 Patientinnen konnten die kompressionsbedingten Schmerzen der operierten Seite mit denen der nicht operierten Seite verglichen werden (Patientinnen mit brusterhaltender Tumortherapie (BET) auf beiden Seiten und Patientinnen mit Ablatio wurden daher nicht in die Analyse mit einbezogen). 6 Patientinnen (kraniokaudale Projektionen) und 6 Patientinnen (Schrägprojektionen) gaben eine stärkere Ausprägung der Schmerzen bei der Kompression der operierten Seite im Vergleich zur nichtoperierten Seite an ([Tab. 3 ]). Eine geringere Ausprägung der Schmerzen der operierten Seite im Vergleich zur nicht operierten Seite wurde in einem Fall in der kraniokaudalen Projektion und in 3 Fällen in der Schrägprojektion angegeben. Bei der Mehrzahl der Patientinnen (32 kraniokaudale und 30 Aufnahmen in Schrägprojektion) konnte keine Veränderung des Schmerzempfindens durch Voroperationen mit oder ohne Bestrahlung beobachtet werden. Eine statistische Signifikanz hinsichtlich eines Einflusses der Voroperationen auf die Schmerzangaben zeigte sich nicht (p > 0,05, Vorzeichentest für verbundene Stichproben nach Dixon und Mood, [Tab. 2 ]).
Tab. 3
Vergleich der kompressionsbedingten Schmerzen in der operierten Brust mit der Gegenseite ohne Operation bei 39 Patientinnen (p > 0,05).
Projektion
kraniokaudal
mediolateral-oblique
kompressionsbedingte Schmerzen auf beiden Seiten gleich
32
30
kompressionsbedingte Schmerzen in der operierten Brust stärker
6
6
kompressionsbedingte Schmerzen in der operierten Brust schwächer
1
3
Schmerzen und Projektionen, Brustfläche und ACR-Klassifikation
Die Schmerzempfindung war unabhängig von den Projektionen (RCC, LCC, RMLO und LMLO) sowie von der Brustfläche ([Tab. 2 ]). Auch die radiologisch bestimmte Brustdichte entsprechend der Klassifikation des American College of Radiology (ACR) [23 ] zeigte keinen Einfluss auf das Schmerzempfinden. Patientinnen mit röntgendichtem Drüsengewebe (ACR 4) tolerierten in den kraniokaudalen Projektionen (RCC, LCC) häufiger nur eine geringe Kraft (p > 0,05, [Tab. 2 ]).
Kompressionskraft und Projektionen
Eine größere Kompressionskraft wurde im Verlaufe der jeweiligen individuellen Mammografieuntersuchung zunehmend seltener toleriert ([Abb. 5 ]). Betrug der relative Anteil von Mammografien, bei denen die Patientinnen eine größere Kraft tolerierten in der als erste durchgeführten RCC-Projektion 47,3 %, so sank der relative Anteil auf 23,7 % in der zuletzt durchgeführten LMLO-Projektion (p < 0,001, [Tab. 2 ]).
Abb. 5 Verhältnis der tolerierten Kompressionskraft zu den vier Projektionen (RCC, LCC, RMLO und LMLO). Die Zahlenwerte sind die Anzahl der Mammografieaufnahmen. 100 % entsprechen jeweils der Summe der Mammografien in einer der vier Projektionen.
Topografische Verteilung des kompressionsbedingten Schmerzes
Weniger als die Hälfte der Frauen gaben die Brust als den Ort an, an dem der Schmerz während der Mammografie am größten war ([Tab. 4 ]). Bei den Schrägprojektionen identifizierten 60 % der Frauen die Axilla als den Ort mit den größten Schmerzen. Das Areal „Thoraxwand oben“ wurde in den kraniokaudalen Projektionen zu über 40 % als maximaler Schmerzpunkt benannt.
Tab. 4
Topografische Verteilung des maximalen Schmerzpunktes während der mammografischen Kompression (n = Anzahl der Patientinnen).
Projektionen
Brust
Axilla
Thoraxwand oben
Thoraxwand unten
Zeilensumme
n = Anzahl der Patientinnen
RCC
n
18
0
22
7
47
%
38,3
0,0
46,8
14,9
100,0
LCC
n
20
0
21
8
49
%
40,8
0,0
42,9
16,3
100,0
RMLO
n
7
30
12
1
50
%
14,0
60,0
24,0
2,0
100,0
LMLO
n
7
31
13
1
52
%
13,5
59,6
25,0
1,9
100,0
Diskussion
Mammografische Kompression der Brust und durchschnittliche mittlere Parenchymdosis
Eine adäquate Kompression der Brust bei der Mammografie bewirkt eine Reduzierung der Strahlendosis mit einer exponentiellen Beziehung zwischen Dosis und Brustdicke [3 ]. Bei unseren Untersuchungen betrug die durchschnittliche mittlere Parenchymdosis bei einer Brustdicke von 6 cm mit 1,1 mGy nur 55 % der durchschnittlichen Dosis bei einer Brustdicke von 8 cm mit 2 mGy. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der kompressionsbedingten Brustdickenreduktion für den Strahlenschutz.
Die Effektivität der Reduktion der Brustdicke nahm in unserer Studie mit steigender Kompressionskraft ab. Eine forcierte Kompression mit 15 daN führte zu einer durchschnittlichen Reduktion der Brustdicke auf 57,8 % der Ausgangsdicke der nicht komprimierten Brust und ermöglichte eine durchschnittliche Dosisreduktion von 17 % im Vergleich zur Kompression mit 10 daN. De Groot et al. [26 ] beschrieben ähnliche Kurvenverläufe für den mammografischen Kompressionsvorgang. Sie unterteilten die Kompression der Brust in eine „deformation“- und eine „clamping“-Phase. Die Autoren beschrieben, in Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen, eine nur geringe Reduktion der Brustdicke in der „clamping“-Phase und empfahlen zur Schmerzreduktion die Verkürzung dieser Phase.
Mammografische Kompression der Brust, Schmerzangaben und Kompressionskraft
Im Gegensatz zu unseren Erwartungen wurden bei Anwendung einer geringen Kompressionskraft häufiger stärkere Schmerzen angegeben. Es muss daher davon ausgegangen werden, dass die von diesen Frauen geäußerten Schmerzen weniger von dem physikalischen Ausmaß der Kompression als eher von einer individuell erhöhten Schmerzempfindlichkeit beeinflusst waren [21 ]. Frauen mit einer gesteigerten Schmerzempfindlichkeit brachen demnach den Kompressionsvorgang früher ab. Dies steht in Einklang mit Untersuchungen, die auf das psychologische Empfinden der Frau hinsichtlich der Schmerzen bei der Mammografie hinweisen [9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]. Der Schmerz ist demnach als Parameter für eine interindividuelle Optimierung der mammografischen Brustkompression weniger geeignet, da individuelle von der Brust unabhängige Faktoren einen großen Einfluss auf das Schmerzempfinden haben. Dies erklärt auch, warum sowohl die Projektion, die Fläche der Brust als auch das Verhältnis von Drüsengewebe und Fettgewebe entsprechend der Klassifikation des American College of Radiology (ACR) [23 ] in unserer Untersuchung keinen signifikanten Einfluss auf die Schmerzen zeigten. Markle et al. konnten ebenfalls keine Beziehung zwischen der Zusammensetzung des Brustgewebes und kompressionsbedingten Schmerzen finden [27 ], wogegen Kornguth et al. einen entsprechenden Zusammenhang beschrieben [28 ].
Unsere Patientinnen mit einer größeren Brust tolerierten eine größere Kompressionskraft. Dies galt besonders für die beiden Schrägprojektionen. Würde man demnach bei allen Brüsten unabhängig von der Größe die gleiche Kompressionskraft als Kriterium für eine optimale Kompression verwenden, würden große Brüste tendenziell nicht ausreichend komprimiert, wohingegen kleinere Brüste einer zu starken Kompression ausgesetzt wären. Bei gleicher Kompressionskraft wird in Abhängigkeit von der komprimierten Brustfläche in einer kleinen Brust ein höherer intramammärer Druck als in einer großen Brust erzeugt [21 ]. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass der bei der Kompression der Brust erzeugte intramammäre Druck als Quotient von Kompressionskraft und Brustfläche ein besseres Maß für die Toleranz der Kompression ist, als die Schmerzangaben der Patientinnen. De Groot et al. wiesen ebenfalls auf die Bedeutung des intramammären Drucks als Parameter für eine Steuerung einer individualisierten Kompression unabhängig von der Brustgröße hin und entwickelten eine technische Aufrüstung für Mammografiegeräte mit kontinuierlicher Anzeige des intramammären Drucks während der Kompression [20 ]
[21 ]. Dies ermöglichte sowohl eine Standardisierung des Kompressionsvorgangs als auch eine Reduktion der kompressionsbedingten Schmerzen.
Bei unseren Untersuchungen wurde im Verlaufe der individuellen Mammografieuntersuchung eine größere Kompressionskraft zunehmend seltener toleriert. Der Anteil von Mammografien, bei denen die Patientinnen eine größere Kraft tolerierten, halbierte sich von 47,3 % in der ersten Einstellung (RCC), auf 23,7 % in der zuletzt durchgeführten LMLO-Projektion. Demnach können nicht nur schmerzhafte Mammografien in der Vergangenheit, sondern auch eine im Verlauf der aktuellen Untersuchung als schmerzhaft empfundene Einstellung den Untersuchungsablauf negativ beeinflussen. Es sollte daher vermieden werden, die Mammografie mit der Brust zu beginnen, die aufgrund von Voroperationen, Bestrahlungen oder einseitiger Mastodynie besonders empfindlich ist. Mehrere Autoren weisen auf den positiven Einfluss untersuchungsbegleitender psychologischer Führung mit Erklärungen des Ablaufs der Untersuchung und genauer Beobachtung des Empfindens der Frau durch die untersuchende Person hin [1 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[15 ]
[17 ].
Einige Frauen mit brusterhaltenden Tumoroperationen (BET) und Radiatio klagten im Seitenvergleich zur nicht operierten Seite über mehr Schmerzen bei der Kompression der operierten Seite. Diese Beobachtung wird auch von de Groot et al. beschrieben [7 ]. Die Mehrzahl unserer Patientinnen gab jedoch keine Unterschiede hinsichtlich der Schmerzen an.
Mammografische Kompression der Brust und topografische Verteilung der Schmerzen
Für mehr als die Hälfte der diesbezüglich von uns befragten Frauen war die Brust nicht der Ort, der während der Kompression als am schmerzhaftesten empfunden wurde. Dies traf besonders für die Schrägprojektionen zu, bei denen die Region der Axilla von 60 % der Patientinnen als am schmerzhaftesten wahrgenommen wurde. Schmerzen unmittelbar in der Brust sind demnach nicht allein für die Schmerzen bei der Mammografie verantwortlich. Dies sollten sowohl die Untersucher bei der technischen Durchführung der Mammografie als auch die Hersteller der Mammografiegeräte bei der Konstruktion ihrer Geräte berücksichtigen. Mehrere Autoren berichteten über eine Reduktion der Kompressionsschmerzen durch technische Veränderungen an der Kompressionsplatte [20 ]
[29 ]
[30 ]
[31 ]
[32 ].
Limitationen der Studie
Unsere Untersuchungen bezogen sich auf Mammografien von symptomatischen Patientinnen. Die Ergebnisse lassen sich daher nur mit Einschränkungen auf Früherkennungsuntersuchungen bei asymptomatischen Frauen (Mammografiescreening) übertragen. Eine weitere Limitation der Studie ist die fehlende Vorgabe eines Mindestwertes für die Kompressionskraft, da sich die Untersucher an den Schmerzangaben der Patientinnen orientierten. Die angestrebte Kompressionskraft von mindestens 10 daN konnte in einigen Fällen aufgrund der Schmerzangaben der Patientinnen nicht realisiert werden. Dies kann zu interindividuellen Unterschieden in der Vorgehensweise der Untersucher geführt haben. Im Gegensatz zum Mammografiescreening asymptomatischer Frauen erfordert die Mammografie symptomatischer Patientinnen ein stärkeres Eingehen auf die individuelle Situation der Patientin unter Berücksichtigung von Vorerkrankungen und Voroperationen der Brust.
Eine direkte Messung des intramammären Druckes während der Kompression wäre ohne technische Eingriffe in das Mammografiesystem mit Verlust der Betriebserlaubnis nicht möglich gewesen. Wir mussten uns auf die Erfassung der Kompressionskraft und der Brustfläche beschränken, die eine indirekte Aussage über den intramammären Druck ermöglichten. Eine weitere Limitation sind unterschiedliche Fallzahlen in den Analysen, die die statistische Auswertung möglicherweise beeinflusst haben. Es sind daher weitere Studien zur individualisierten druckabhängigen mammografischen Kompression auch unter Einsatz drucksensitiver Kompressionsplatten [20 ] und unter Einbeziehung des Mammografiescreenings asymptomatischer Frauen erforderlich.
Eine forcierte Kompression von 15 daN ermöglichte im Vergleich zur Kompression mit 10 daN eine zusätzliche durchschnittliche Reduktion der mittleren Parenchymdosis (AGD) von 17 %.
Die Schmerzen bei der Mammografie sind nicht ausschließlich durch das physikalische Ausmaß der Kompression, sondern auch durch individuelle Unterschiede im Schmerzempfinden bedingt.
Die Kompressionskraft sollte von der Größe der Brust abhängig gemacht werden, wobei Frauen mit einer größeren Brust häufiger eine größere Kompressionskraft tolerieren.
Der bei der Kompression der Brust erzeugte intramammäre Druck als Quotient von Kompressionskraft und Brustfläche ist ein besseres Maß für die Toleranz der Kompression als die Schmerzangaben der Patientinnen.
Es sollte vermieden werden, die Mammografie mit der Brust zu beginnen, die besonders empfindlich ist, da eine im Verlauf der aktuellen Untersuchung als schmerzhaft empfundene Einstellung den weiteren Untersuchungsablauf negativ beeinflussen kann.
Das Vorhandensein von mammografieassoziierten Schmerzen außerhalb der Mammae sollte sowohl bei der Einstellung der Aufnahmen als auch bei der Konstruktion von Mammografiegeräten berücksichtigt werden.
Anmerkung
Die in der dieser Originalarbeit vorgestellten Untersuchungen wurden im Rahmen der Promotionsarbeit von Frau Katarzyna Feder unter der Betreuung von PD Dr. med. Jens-Holger Grunert durchgeführt.
