Einleitung
Bei kinderonkologischen Patienten wird meist schon zu Beginn der zytostatischen Behandlung [39] ein dauerhafter zentraler Gefäßkatheter (central versus access device; CVAD) implantiert [84]
[87] – entweder als getunnelter Broviac-/Hickman-Katheter oder voll implantierter Port-Katheter. Diese CVADs sind ein unverzichtbarer Bestandteil des gesamten Behandlungskonzepts. Sie dienen dazu, zytotoxische Medikamente zu verabreichen, bei denen ein hohes Risiko für eine Gewebsnekrose besteht, wenn sie versehentlich ins Gewebe gelangen (Paravasat). Außerdem lassen sich über den CVAD Therapiebegleitinfusionen geben, in denen Elektrolyte wie Kalium, Kalzium, oder Magnesium in Konzentrationen enthalten sind, die bei einer periphervenösen Verabreichung nicht toleriert werden (Phlebitis). Des Weiteren erhalten die Patienten über den CVAD Schmerzmedikamente (z. B. Morphin), parenterale Ernährung, Antiinfektiva und Blutprodukte (Transfusionen). Die allermeisten Blutentnahmen (inklusive der Blutkulturen bei Infektionsverdacht) [30] erfolgen bei kinderonkologischen Patienten über den CVAD. Die Schmerzfreiheit der Blutentnahme ist ein wesentlicher, patientenzentrierter Vorteil von CVADs.
Bei Kindern mit Krebserkrankungen machen Blutstrominfektionen (BSI), die durch bakterielle Erreger ausgelöst werden, in etwa die Hälfte aller nosokomialen Infektionen mit Erregernachweis aus [2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[53]
[54]
[68]
[73]
[83]
[85]. Durch die hohe CVAD-Anwendungsrate – über 85 % der Patienten haben einen CVAD – , ist ein erheblicher Anteil aller BSI bei kinderonkologischen Patienten mit einem Gefäßkatheter assoziiert.
Nur ein Teil der Blutstrominfektionen geht tatsächlich vom Gefäßkatheter aus (Catheter-related BSI = CR-BSI, Katheter-assoziierte BSI = CA-BSI). Diese unerwünschten Komplikationen lassen sich zum Teil durch gezielte Präventionsmaßnahmen verhindern. [37]
[86] (s. Fallbeispiel 1).
Bei einem Jugendlichen mit Ewing-Sarkom wird erstmals eine Woche nach Ende des letzten Chemotherapieblocks (Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin, Etoposid) bei einer Granulozytenzahl von 0,4 x 109/l eine Rötung der Broviac-Eintrittstelle ohne Schmerzen, Schwellung oder Exsudat beobachtet. Es erfolgt ein Abstrich für die Mikrobiologie (CoNS: Koagulase-negative Staphylokokken, Methicillin-resistent) und eine lokale Behandlung mit Octenisept® und medizinischem Honig (Medihoney™) eingeleitet. Die Eltern führen den Verbandswechsel am Broviac selbst täglich durch, die Rötung geht langsam zurück. Wahrscheinlich ist diese Rötung durch die Chemotherapie verursacht worden. Die an der Eintrittsstelle nachgewiesenen CoNS sind nur besiedelnde Bakterien.
Die intensive Chemotherapie (v. a. hoch dosiertes Methotrexat, Anthrazykline, hoch dosiertes Cytarabin, hoch dosiertes Etoposid) und ggf. auch die Strahlentherapie verursachen neben einer Granulozytopenie (Granulozyten < 0,5 x 109 /l) auch eine Schädigung der mukosalen Barriere im Oropharynx und in den tieferen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts (Mukositis; mucosal barrier injury) [20]
[101].
Sowohl die Granulozytopenie als auch die Mukositis erhöhen das Risiko einer Translokation von Bakterien von den Schleimhäuten des Gastrointestinaltrakts ins Blut [77]. Dies gilt z. B. für vergrünende Streptokokken, Enterobakterien (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) und für Enterokokken (E. faecium und E. faecalis) [91] (s. Fallbeispiel 2).
Eine 12-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) wird 6 Tage nach der zweiten Induktionstherapie (hoch dosiertes Cytarabin, Mitoxantron) in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit Fieber (oral gemessen 39 °C), verlängerter Rekapillarisierungszeit, Tachykardie und Tachypnoe stationär aufgenommen. Die Patientin hat zuhause nur wenig getrunken (starke Mundschmerzen, im Verlauf Morphin, parenterale
Ernährung).
Der Hb-Wert beträgt 6,8 g/dl, die Thrombozyten sind bei 14 × 109 /l und die Leukozyten bei 0,2 x 109 /l. Das C-reaktive Protein im Serum liegt initial bei 65 mg/l, steigt jedoch am zweiten Tag auf 240 mg/l an. Bei Aufnahme erhält die Patientin Piperacillin-Tazobactam und Teicoplanin, außerdem Volumen (allein 40 ml/kg in der ersten Stunde), Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat. In den beiden Blutkultursets (aerob und anaerob) aus dem Broviac-Katheter wachsen vergrünende Streptokokken, die in vitro sensibel gegen Piperacillin und Teicoplanin sind.
Die Patientin muss am ersten Tag nach Aufnahme wegen Hypotonie, Oligurie und zunehmendem Sauerstoffbedarf auf die Intensivstation verlegt und dort vorübergehend mit Noradrenalin behandelt werden. Eine Intubation und Beatmung lässt sich durch den Einsatz einer nicht invasiven Atemunterstützung über eine Maske vermeiden.
Die Kontrollblutkulturen 24 h nach Aufnahme zeigen kein Wachstum. Der Broviac-Katheter wird wechselseitig (2 Lumina) für 2 h mit Ethanol 80 % geblockt. Nach 3 Tagen kann die Patientin wieder auf die kinderonkologische Station verlegt werden. Die antibiotische Therapie wird insgesamt 10 Tage fortgeführt. Nach Auffassung der behandelnden Onkologen liegt hier eine Translokationsbakteriämie bei Chemotherapie-induzierter Granulozytopenie und Mukositis vor.
Bakterielle BSI können in Phasen der ausgeprägten Immunsuppression das Leben der Patienten akut gefährden [67]. Sie erfordern eine sofortige stationäre Aufnahme und intravenöse Antibiotikatherapie [8]
[12]
[30]
[59], wodurch die Lebensqualität der Patienten und ihrer Familien (im Vergleich zu Kindern ohne eine solche Infektion) signifikant beeinträchtigt wird [24]
[31].
Des Weiteren erhöhen BSI die Behandlungskosten: bei sehr konservativer Kalkulation um mindestens 4400 € pro Ereignis [19]
[94], nach einer aktuellen US-amerikanischen Studie um 70000 US $ (Stand 2011; um 21 Tage verlängerte Liegedauer) [106].
Die empirische (kalkulierte) und die gezielte Therapie (bei positiver Blutkultur) von BSI steigern den Selektionsdruck auf bakterielle Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen in kinderonkologischen Abteilungen [11]
[30]
[38]
[63]. Mit dem CVAD assoziierte oder von diesem ausgehende BSI durch Methicillin-resistente, Koagulase-negative Staphylokokken sind ein wesentlicher Antrieb des Einsatzes von Glykopeptiden bei kinderonkologischen Patienten [88].
Die Antibiotikatherapie erhöht beim individuellen Patienten das Risiko einer C.-difficile-assoziierten Enterokolitis [78]
[104]. Außerdem können BSI und deren Therapie die Chemotherapie relevant verzögern, was sich möglicherweise ungünstig auf die Gesamtprognose auswirkt.
Vor diesem Hintergrund hat in kinderonkologischen Abteilungen die Prävention von Blutstrominfektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen, einen sehr hohen Stellenwert (s. Fallbeispiel 3). Die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) hat seit 2001 Empfehlungen zum Umgang mit Port- und Broviac-Kathetern herausgegeben, die zuletzt 2013 aktualisiert wurden [84]. Dieser Beitrag soll zum einen über Studien in der pädiatrischen Onkologie berichten, in denen Präventionsbündel zur Reduktion der Inzidenz von Gefäßkatheter-assoziierten Blutstrominfektionen (CA-BSI) zum Einsatz kamen. Außerdem werden Vorschläge für ein solches Präventionsbündel gemacht, woran kinderonkologische Abteilungen ihr eigenes Vorgehen überprüfen können [58]
[87].
Ein 6-jähriger Junge mit akuter lymphoblastischer Leukämie hat zu Beginn der Chemotherapie einen Port-Katheter erhalten. Im Verlauf der Chemotherapie-Induktion wird er mit Fieber und starken Schmerzen über dem subkutan implantierten Port-Reservoir aufgenommen. Dort finden sich eine Rötung und eine fluktuierende Schwellung. Im Ultraschall zeigt sich eine Flüssigkeitsansammlung um das Port-Reservoir und eine erhöhte Echogenität der angrenzenden Weichteile. Die aktuelle Granulozytenzahl liegt bei 0,8 x 109/l. In den periphervenös abgenommenen Blutkulturen wächst Staphylococcus aureus (Methicillin-sensibel). Der Port wird noch am Aufnahmetag chirurgisch explantiert. Intraoperativ entleert sich Eiter, in dem sich ebenfalls S. aureus nachweisen lässt. Ein primärer Wundverschluss ist aufgrund der ausgedehnten Entzündung nicht möglich.
Die empirische Therapie mit Piperacillin-Tazobactam und Teicoplanin wird nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde und zwischenzeitlichem Anstieg der Granulozyten auf 1,5 x 109/l auf Flucloxacillin i. v. umgestellt. Das Fieber sinkt am Tag 3 der i. v. Therapie. Die postoperativen Verbandswechsel müssen in Analgosedierung erfolgen. Die Port-Wunde zeigt erst nach Erholung der Granulozytenzahl eine langsame Heilungstendenz. Die Chemotherapie wird für eine Woche unterbrochen.
Der Patient wird 14 Tage stationär (i. v.) und anschließend 7 weitere Tage ambulant (p. o.) mit Flucloxacillin behandelt. Hinweise auf eine Endokarditis oder sonstige hämatogene Absiedlungen der Infektion finden sich nicht. Die Port-Tascheninfektion hinterlässt eine Narbe, die nach Ende der Chemotherapie eines weiteren kosmetisch-chirurgischen Eingriffs bedarf.
Präventionsbündel
Studien in der pädiatrischen Onkologie
In [Tab. 1] sind die bis Ende 2015 publizierten Studien zusammengestellt, in denen Präventionsbündel in der Kinderonkologie zum Einsatz kamen. Bei pädiatrischen Intensivpflegepatienten mit nicht getunnelten zentralen Venenkathetern liegt ein Schwerpunkt von Präventionsbündeln auf der Anlage (Insertion) von zentralen Venenkathetern (ZVK) [66]
[69]
[70]. Bei kinderonkologischen Patienten hingegen stehen Aspekte der Erhaltungspflege (maintenance care) im Vordergrund [58]. Implantiert wird der CVAD i. d. R. im Operationsaal von einem Kinderchirurgen. Ein Teil aller kinderonkologischen Zentren (41 %) verabreicht bei diesem Eingriff eine perioperative Antibiotikaprophylaxe [87]
[105].
Tab. 1
Präventionsbündel-Studien in der Kinderonkologie.
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Studie
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Methodik/Setting/Land
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Station/Patienten / BSI
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Wichtigste Strategien
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Bündel erfolgreich?
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Barrell et al. 2012 [13]
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Vor-/Nach-Intervention (36 Monate)
CDC-Definitionen, Inzidenzrate
Stammzelltransplantation
New York (Presbyterian Hospital), USA
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90 Kinder und Jugendliche, meist mit Trilumen-Broviac (bis Tag 100)
111 BSI: 41 % hospital- und 59 % community-onset
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Standards für alle Aspekte der Erhaltungspflege
Training an einem Dummy
Monitoring der Compliance
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Die IR sank von 10 auf 3 pro 1000 Anwendungstage (gleich verteilt auf hospital- und community-onset); vor der Intervention deutlich häufiger community-onset
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Rinke et al. 2012 [76]
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unterbrochene Zeitserie (prospektive Studie mit 3 Beobachtungszeiträumen)
10 Monate vor sowie 12 und 24 Monate nach Intervention
Johns Hopkins University, Baltimore, USA
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Station mit 18 Betten
über 200 Neudiagnosen und 35 Stammzelltransplantationen pro Jahr
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sterile Handschuhe und MNS bei Port-Punktion, Systemanschluss/-wechsel,
Wechsel von NFCs
“scrub the hub” [45]
[61] (Ethanol oder CHX)
Audits und öffentliche Rückmeldung
monatliche Treffen
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Die IR der CA-BSIs sank von 2,25 auf 0,81 pro 1000 CVAD-Tage in den zweiten 12 Monaten nach der Intervention.
Dieser klinisch beeindruckende Unterscheid war statistisch nicht signifikant (IRR: 0,36; P = 0,091). In 37 % aller CA-BSI musste der CVAD explantiert werden.
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Rinke et al. 2013 [75]
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unterbrochene Zeitserie (prospektive Studie mit 2 Beobachtungszeiträumen)
23 Monate vor und 24 Monate nach Intervention
Johns Hopkins University, Baltimore, USA
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ambulanter Versorgungsarm einer Station mit 18 Betten
über 200 Neudiagnosen und 35 Stammzelltransplantationen pro Jahr
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Schulung aller Zielgruppen nach dem Präventionsstandard der Station (klinische Mitarbeiter, Mitarbeiter in der ambulanten Versorgung, Patienten und ihre Familien)
Audits und Rückmeldung
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Die IR sank um 48 % von 0,63 auf 0,32 CA-BSI pro 1000 CVAD-Tage (P = 0,005). Auch die mediane Rate der Bakteriämien sank um 54 % von 1,27 auf 0,59 pro 1000 CVAD-Tage (P < 0,001).
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Berrueco et al. 2013 [15]
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monozentrische Interventionsstudie
(36 Monate)
CDC-Definitionen
Hospital Sant Joan de Deu, University of Barcelona, Spanien
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8 Betten Station plus 8 Betten Tagesklinik
alle neu aufgenommenen Patienten mit Leukämie n = 73
36 BSI, 6 BSI während der Dauertherapie einer ALL (Akute lymphoblastische Leukämie)
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perioperative Antibiotikaprophylaxe (3 Gaben) bei Port-Implantation
Schulung / Training
Umstellung (erst im Verlauf der Studie) von PVP-Iod auf CHX 2 %
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34 % der Patienten hatten mind. 1 CA-BSI
70 % stationär und 30 % ambulant erworben.
Die IR wurde reduziert von 6,7 auf 3,7 und schließlich auf 1,5 CA-BSI pro 1000 Port-Anwendungstage (P = 0,01).
CoNS in 21 von 36 = 58 %
Explantation des Ports 5 von 36 = 14 %
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Choi et al. 2013 [26]
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Prä-/Post-Interventionsstudie
(01/2005 – 04/2008; 05/2008 – 06/2011);
CDC-Definition, monozentrisch
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
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26 Betten
ca. 100 Neudiagnosen pro Jahr, inkl. KMT-Service
Durch die Umstellung der Definition für CA-BSI [44] mussten 18,6 % der vor 2008 diagnostizierten CA-BSI ausgeschlossen werden.
130 BSI, davon 70 KMT
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schrittweise Implementierung eines Präventionsbündels inklusive: „scrub the hub“ mit Ethanol, Ganzkörperwaschung / Duschen mit CHX
patientennahe Checklisten [21]
[107]
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Die ID wurde um 45 % von 2,9 auf 1,6 pro 1000 Patiententage reduziert (P < 0,004). Vor der Intervention waren CoNS mit 29 % die am häufigsten isolierte Spezies). Im Verlauf gab es keinen signifikanten Unterschied mehr zwischen KMT- und Nicht-KMT-Patienten
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Duffy et al. 2015 [32]
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Prä-/Post-Interventionsstudie
(01/2013 – 06/2013; 07/2013 – 01/2014)
CDC-Definition, monozentrisch
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
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26 Betten
ca. 100 Neudiagnosen pro Jahr, inkl. KMT-Service
Das von Choi et al. etablierte Präventionsbündel [26] wurde nach 12 Monaten nicht mehr konsequent umgesetzt (Compliance).
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Forcierte Reimplementierung des Präventionsbündels von Choi et al. [26] durch ein frisches multidisziplinäres Team.
Überprüfung der Compliance
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Reduktion von 8 auf 2 CA-BSI, statistisch nicht signifikant aber nach Ansicht der Autoren klinisch und ökonomisch relevant. Nur 26 % der Patienten erhielten die eigentlich vorgesehene tägliche CHX-Waschung.
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Bundy et al. 2015 [23]
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Multizentrische Studie ab November 2009
CDC-Definitionen
Children's Hospital Association Hematology/Oncology CLABSI Collaborative, USA
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32 kinderonkologische Zentren
Insgesamt wurden im Rahmen dieser Studie ca. 290 CA-BSI verhindert
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Sehr komplexes evidenzbasiertes Präventionsbündel für alle relevanten Prozeduren.
Verantwortlichkeit für die Umsetzung und für das Monitoring der Compliance ( > 80 %) bei den Teams vor Ort
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internetbasiertes Erfassungsmodul mit monatlicher Aktualisierung der Daten.
Reduktion der IR um 28 % von 2,85 auf 2,04 CA-BSI pro 1000 CVAD-Anwendungstage (August 2012).
Relatives Risiko 0,71 (CI 95 % 0,55 – 0,92)
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Furtwängler et al. 2015 [35]
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Vergleich von zwei 21 Monate langen prospektiven Surveillance-Perioden (09 /2009 – 05 /2013)
mod. CDC-Definitionen [7]
[83],
monozentrisch,
Homburg / Saar, Deutschland
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12 Betten Station, Tagesklinik, Ambulanz
ca. 40 – 50 Neudiagnosen pro Jahr,
autologe Stammzelltransplantation, 84 vs. 81 Patienten
28 BSI bei 22 Patienten (26 % aller Patienten mit mind. 1 BSI)
vs. 15 BSI bei 12 Patienten (15 %)
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Verbesserte Compliance bei der Händehygiene
Octenisept® am Broviac-Eintritt, Octeniderm® am Hub und am Dreiwegehahn
selteneres Spülen des Broviac CVAD (1-mal pro Woche)
konfektionierte NaCl 0,9 % Spülspritzen
Systemwechsel 96 h ( + 0,2 µm Filter mit Endotoxinrückhalt)
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Reduktion der IR (alle BSI pro 1000 stationäre Broviac-Tage) von 7,76 auf 4,75.
Die Anzahl der BSI mit Nachweis von CoNS wurde von 9 BSI auf 2 reduziert (IR 2,49 vs. 0.63). Die Unterschiede sind nicht statistisch signifikant.
Die Investitionskosten wurden bereits durch 2 verhinderte BSI pro Jahr ausgeglichen.
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BSI = Blutstrominfektionen, CHX = Chlorhexidin, ID = Inzidenzdichte (Ereignisse pro 1000 stat. Patiententage), IR = Inzidenzrate (Ereignisse pro 1000 Anwendungstage), KMT = allogene Stammzelltransplantation, MNS = Mund-Nasen-Schutz, NFC = nadelfreie Konnektionsventile
Präventionsbündel lassen sich vollständig und nachhaltig umsetzen, wenn
-
sich die entsprechenden Maßnahmen gut in den Arbeitsablauf einpassen (Praktikabilität),
-
genug angemessen qualifiziertes Pflegepersonal zur Verfügung steht,
-
alle (auch Ärzte!) nach einem gemeinsam vereinbarten Standard geschult und trainiert werden (Wissen und Fähigkeiten; Einsatz von Trainingsdummies),
-
eine Überprüfung der Compliance erfolgt.
Letzteres geschieht durch gegenseitige Kontrolle oder durch hiermit speziell beauftragtes Personal (z. B. Hygienefachpersonal).
Ganzkörperwaschung
In einigen Studien wird inzwischen auch eine Ganzkörperwaschung von kinderonkologischen Patienten mit Chlorhexidin-haltigen Waschtüchern empfohlen [26]
[32]. Dieses aus der Intensivmedizin übernommene Vorgehen [28]
[36]
[46]
[71] wird in Deutschland bisher vorwiegend zur Reduktion der Erregerdichte bzw. zur Dekolonisation bei Patienten eingesetzt, die mit Methicillin-resistenten S.aureus
besiedelt sind [14]
[56]. Es ist bisher nicht klar, wie sich eine solche Strategie langfristig im Gesamtkonzept der Infektionsprävention bei hochgradig immunsupprimierten Kindern und Jugendlichen einordnen wird [55]. In den Studien von Choi et al. und Duffy et al. [26]
[32] handelte es sich um Patientenkollektive mit einem hohen Anteil an allogen stammzelltransplantierten Kindern und Jugendlichen, bei denen möglicherweise die Chlorhexidin-Waschung (in Deutschland auch mit Octenidin-haltigen Waschlösungen/Tüchern möglich) eher zum Einsatz kommt als bei Patienten unter einer konventionellen Chemotherapie [26]
[32].
Prävention in der Praxis
An dieser Stelle können nicht alle Aspekte der Prävention von CVAD-assoziierten Infektionen bei kinderonkologischen Patienten besprochen werden, hierzu wird auf die Empfehlungen der Fachgesellschaft (GPOH) in der jeweils aktuellen Version verwiesen [84].
Händedesinfektion (HD)
Kinderonkologische Abteilungen sollten ihren Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln mit den stationären Patiententagen korrelieren (3 ml entsprechen dabei einer HD) [57]
[74]. Auf diese Weise erhält man zumindest einen orientierenden Hinweis auch im longitudinalen Verlauf über mehrere Jahre. Je mehr kinderonkologische Abteilungen an der „Aktion saubere Hände“ teilnehmen, desto eher wird es möglich sein, nationale Referenzdaten für den HD-Verbrauch in dieser Hochrisikopopulation zu generieren (2015 lag der HD-Verbrauch in der Kinderonkologie am Universitätsklinikum des Saarlandes bei 23 HD pro stationärem Patiententag).
Hautantisepsis
Zur Hautantisepsis vor Punktion eines Ports sollten Kombinationspräparate aus einem schnell wirksamen Alkohol (z. B. Isopropanol) und einem zweiten Wirkstoff mit Remanenzeffekt (Octenidin oder Chlorhexidin) zum Einsatz kommen (Einwirkzeit 1 min). Die antiseptische Behandlung der Broviac-Eintrittsstelle erfolgt i. d. R. mit Octenisept® (Octenidin plus Phenoxyethanol), weil dieses Präparat im Unterschied zu Antiseptika, die Isopropyl-Alkohol enthalten, kein Brennen an der Eintrittstelle verursacht [47]
[95].
Verbandswechsel
Die Eintrittsstelle eines Broviac-Katheters ist eine wichtige Quelle für Infektionen, von denen eine sekundäre Bakteriämie oder eine Weichteilinfektion (des Kathetertunnels) ausgehen kann. Daher ist bei jedem Verbandswechsel eine antiseptische Behandlung der Eintrittsstelle erforderlich (nur sterile Tupfer und sterile Handschuhe oder eine Non-touch-Technik verwenden) [25].
Bestimmte Zytostatika (v. a. hoch dosiertes Methotrexat und Anthrazykline) können lokale Hautreaktionen am Broviac-Eintritt auslösen, die bei granulozytopenischen Patienten (kein Eiter!) klinisch schwer von Lokalinfektionen zu unterscheiden sind.
Folien- vs. Pflasterverband
Bei klinischen Auffälligkeiten an der Eintrittsstelle sollte vor der antiseptischen Behandlung ein Wundabstrich erfolgen. Es gibt in der Kinderonkologie bisher keine randomisierten Studien, die transparenten Folienverbände mit konventionellen (sterilen!) Pflasterverbänden verglichen haben. Semipermeable Folienverbände haben praktische Vorteile: Die Eintrittsstelle lässt sich durch den Verband inspizieren und sie ist vor Feuchtigkeit von außen geschützt. Folienverbände können theoretisch bis zu 7 Tage genutzt werden (hier sind die Herstellerangaben wegweisend). Konventionelle Pflasterverbände sollte man alle 72 h wechseln und täglich palpieren (Schmerzen?).
Nadel-Wechsel
Die Huber-Nadel, mit der das subkutane Port-Reservoir punktiert wird, sollte nach 7 – 8 Tagen gewechselt werden. In jedem Fall ist eine zusätzliche Zugsicherung zu empfehlen.
Unverträglichkeitsreaktion am Broviac-Katheter
Ein grundsätzliches Problem bei kinderonkologischen Patienten ist die Dauer der Anwendung von Antiseptika und Pflasterverbänden am Broviac-Katheter. Diese Katheter liegen viele Monate, manchmal sogar länger als ein Jahr. Dies erhöht nach unserer Erfahrung das Risiko von Unverträglichkeitsreaktionen. Daher sollten z. B. Verbände mit integriertem Chlorhexidin-freisetzendem Pad oder Gelkissen [80]
[96]
[97] wenn möglich nur vorübergehend zum Einsatz kommen.
Systemwechsel
Die Vorbereitung des Infusionssystems, das meist aus mehreren Einzelkomponenten besteht, erfolgt unter aseptischen Kautelen nach der Händedesinfektion. Luer-Lock-Konnektionsstellen sind sehr sorgfältig festzudrehen. Einige Zentren nutzen zur Sicherheit patientennahe Rücklaufventile. Diese Ventile haben jedoch keinen infektionspräventiven Effekt [33]. Bei mobilen Patienten dürfen Infusionsleitungen nicht den Boden berühren. Der Systemwechsel soll im Regelfall nach 96 h erfolgen. Ausnahmen von dieser Regel sind Systeme, über die lipidhaltige parenterale Ernährungslösungen (nach 24 h) oder Blutprodukte (nach 6 h) verabreicht werden. Ivy et al. betonen zusätzlich die Notwendigkeit, Luer-Lock-Verbindungen vor einem Kontakt mit Wasser oder anderen nicht sterilen Flüssigkeiten/Sekreten zu schützen [48], weil Flüssigkeiten entlang des Gewindes (hydrostatischer Sog) in Richtung Katheterlumen vordringen können.
Manipulation an Katheterhubs und Dreiwegehähnen
Als „Hub“ wird das verstärkte, patientenferne Ende von Venenverweilkanülen, zentralen Gefäßkathetern und Verlängerungsleitungen an Huber-(Port-)Nadeln bezeichnet. Nadelfreie Konnektionsventile (NFC) verschließen einen Dreiweghahn, ein Verlängerungsstück oder den Katheterhub und erlauben das Ansetzen einer Spritze (z. B. zur Injektion oder zur Blutentnahme) ohne eine Injektionsnadel. Neben der Händedesinfektion wird vor jeder Manipulation an einem Gefäßkatheter die Desinfektion des Katheterhubs oder von Dreiwegehähnen empfohlen.
Die Kontamination von Hubs und Dreiwegehähnen ist eine wichtige Quelle von CR-BSI [65]. Wie genau eine solche Desinfektion erfolgen soll, wird kontrovers diskutiert.
Mit einem Alkoholtuch wird v. a. die äußere Oberfläche des Hubs/Dreiwegehahns erreicht [42]. Bei NFCs ist die Wischdesinfektion mit einem Alkoholtuch nach den Vorgaben des Herstellers die Standardmethode. Es ist auch möglich, den Hub/Dreiwegehahn mit einem geeigneten Antiseptikum einzusprühen. Dann sollten nach der Einwirkzeit (mind. 15 s) unserer Meinung nach die Reste des Antiseptikums auf einer sterilen Kompresse „ausgeklopft“ werden. Einige Studien plädieren für den Einsatz von Chlorhexidin 2 % (oder Octenidin 0,1 %) oder Isopropanol-haltigen Kombinationspräparaten [35]. Dies geschieht unter der Vorstellung, dass auch hier die Remanenzwirkung des Kombinationspräparats von Vorteil sein könnte [17]
[43]
[45]
[79]
[90]. Nach Blutentnahmen oder Bluttransfusionen sind Blutreste am Hub/Dreiwegehahn sehr sorgfältig zu entfernen (z. B. mit einer sterilen Kompresse, die mit einem Antiseptikum getränkt ist). Grundsätzlich ist es erforderlich, die Materialverträglichkeit der vor Ort eingesetzten Methode zur Desinfektion von Katheterhubs, Dreiwegehähnen und NFCs mit dem Hersteller der entsprechenden Medizinprodukte abzustimmen (Vermeiden von Haarrissen oder Materialbrüchen). Allerdings müssen diese Medizinprodukte mit einem alkoholischen Präparat desinfizierbar sein, ggf. ist sonst der Hersteller zu wechseln.
NFCs werden an Katheterhubs oder Dreiwegehähnen eingesetzt, an denen häufig manipuliert werden muss. Die Hersteller von NFCs müssen den Anwendern eine im Detail beschriebene und praktikable Methode der Desinfektion ihres NFC-Modells zur Verfügung stellen [1]
[34].
Der Umgang mit einem NFC kann das Risiko von CA-BSI erhöhen, wenn das Behandlungsteam nicht ausreichend in der korrekten Anwendung des speziellen Modells geschult ist oder nicht vor jedem Zugriff eine sorgfältige Desinfektion der NFC-Membran erfolgt [89]. Daher sollte in einer Abteilung in Absprache mit der Krankenhaushygiene immer das gleiche NFC-Modell zum Einsatz kommen [64]
[100].
Inlinefilter
Einige Abteilungen nutzen 0,2 µm-Inlinefilter mit Endotoxinrückhalt. Deren infektionspräventiver Nutzen ist nicht bewiesen. Trotzdem sollte man ihren Einsatz erwägen, wenn Patienten komplexe Mischinfusionen zur parenteralen Ernährung erhalten und diese nicht unter Reinraumbedingungen in der Apotheke hergestellt werden [41]. Eine Partikelfiltration (0,5 µm) von komplexen Mischinfusionen gilt als allgemein akzeptierter Standard [49]
[50].
Zubereiten von i. v. Arzneimitteln
Kontaminierte Infusionslösungen bzw. i. v. Medikamente können eine BSI verursachen [10]
[102]. Im manchmal hektischen Stationsalltag bedarf es auf Seiten des Pflegepersonals einer enormen Disziplin und Selbstkontrolle, um solche Kontaminationen durch ein strikt aseptisches Vorgehen bei der Rekonstitution und Zubereitung zu vermeiden. In der Praxis sind die in diesem Kontext auftretenden Hygieneprobleme allen Mitarbeitern bewusst, die i. v. zu verabreichende Arzneimittel rekonstituieren oder komplexe Mischinfusionen (z. B. zur parenteralen Ernährung) auf der Station unter ungünstigen Rahmenbedingungen zubereiten. Oft wird das Verwerfen von Resten aus Einzeldosisbehältnissen (Ampullen, Flaschen) kritisiert, weil dies „zu teuer sei“. Damit wird gegen die Vorgaben der Fachinformationen verstoßen („for single use only“) und die wichtige infektionspräventive Regel unterlaufen: „Pro Patient eine Ampulle/Spritze statt eine Ampulle/Spritze für mehrere Patienten!“.
In der Praxis ist die nicht sachgerechte (unzulässige) „Multidose“-Nutzung von Gebinden, die vom Hersteller zum 1-maligen Gebrauch deklariert sind, ein ernst zu nehmendes Problem (Teilentnahmen aus der gleichen Ampulle für mehrere Patienten) [9].
Die planbare Herstellung von komplexen Mischinfusionen zur parenteralen Ernährung sollte unter Reinraumbedingungen in der Klinikapotheke stattfinden [9]. Da für erwachsene Patienten und Jugendliche mit einem Körpergewicht über 40 kg fertig konfektionierte parenterale Ernährungslösungen kommerziell erhältlich sind, ist dies v. a. ein Problem in pädiatrischen/neonatologischen Kliniken.
Blocken von CVADs
In den meisten kinderonkologischen Zentren (90 %) werden CVADs, die nicht in Gebrauch sind, mit Heparin geblockt. Dazu soll ausschließlich patientenbezogenes Heparin aus Fertigampullen (1 ml = 100IE) zum Einsatz kommen. Reste aus diesen Ampullen sind sofort zu verwerfen. Bemerkenswert an dem bereits zitierten Review von Vonberg und Gastmeier [102] ist u. a., dass allein 30 von 128 analysierten Ausbrüchen durch kontaminierte Heparin-/NaCl 0,9 %-Spüllösungen verursacht wurden.
Sterile Fertig-Spülspritzen (NaCl 0,9 %)
Um einen Verschluss des Katheters und chemische Unverträglichkeiten verschiedener i. v. Arzneimittel und Infusionslösungen zu vermeiden und (nach Blutentnahme oder Transfusion) Blutreste sorgfältig aus dem Katheterlumen zu entfernen, ist nach dem Verabreichen ein Spülen des Gefäßkatheters mit mindestens 10 ml steriler Kochsalzlösung ohne Heparin-Zusatz [62] erforderlich. In der Kinderonkologie am Universitätsklinikum des Saarlandes geschieht dies (einschließlich der Ambulanz und Tagesklinik) ca. 15000-mal pro Jahr. Hierbei besteht ein nicht zu vernachlässigendes Kontaminationsrisiko [92], das sich möglicherweise durch den Einsatz vorkonfektionierter Spritzen verringern lässt, die sterile Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) enthalten [16]
[72]. Leider haben die kommerziell erhältlichen Spülspritzen den Nachteil unangenehmer Geschmacksensationen bei einigen Patienten, sodass die Kinder lernen, zwischen „gutem und bösem Kochsalz“ zu unterscheiden. Dieses Problem sollten die Hersteller unbedingt beseitigen. In entsprechend ausgestatteten Klinikapotheken können sterile Kochsalzspritzen zum Spülen von Gefäßkathetern auch automatisiert selbst hergestellt werden.
Antimikrobielle Blocklösungen
Eine gut untersuchte Möglichkeit, CR-BSI zu verhindern, ist das intermittierende Blocken des Katheters mit Taurolidin. Dies ist eine chemisch modifizierte, nicht toxische Aminosäure, die im Blutkreislauf zu Taurin verstoffwechselt wird. Taurolidin hat ein breites antimikrobielles Wirkspektrum [82]
[99] bei einer minimalen Verweildauer im Katheterlumen von 4 h [81]. Taurolidin kam bisher außerhalb der Onkologie v. a. in der Hämodialyse und bei heimparenteral ernährten Patienten zum Einsatz [18]
[27]
[29]
[51]
[52]
[98]
[103]. Auch in der Kinderonkologie gibt es Patienten, die vorübergehend oder anhaltend eine heimparenterale Ernährung erhalten müssen. Der Nutzen von Taurolidin wurde in 3 Metanalysen untersucht und aus infektionspräventiver Sicht positiv bewertet [22]
[60]
[109]. Leider verweigern viele Krankenkassen die Refinanzierung von Taurolidin-haltigen Blocklösungen im ambulanten Behandlungssektor, weil es auf der entsprechenden Liste der CE-zertifizierten Medizinprodukte des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht gelistet ist. Damit wird den Patienten eine wichtige Präventionsmaßnahme von CR-BSI vorenthalten. Ethanol (80 %) wird vorwiegend zur adjuvanten Therapie von CR-BSI und seltener zur Prävention eingesetzt [93]
[108].
Periphervenöse Venenverweilkanülen
Manchmal benötigen kinderonkologische Patienten mit einem CVAD zusätzlich eine periphervenöse Venenverweilkanüle (PVK). Das Risiko von Infektionen, die von einem PVK ausgehen, wird von vielen Klinikern unterschätzt [40]. Eine von diesen Gefäßkathetern ausgehende Bakteriämie kann zu einer hämatogenen Besiedlung des CVAD (Katheterspitze) führen. Auch für die Anlage und Erhaltungspflege von PVKs sollte es einen eigenen infektionspräventiven Standard geben. Hierzu wird auf die entsprechende Empfehlung der KRINKO verwiesen.
Surveillance Zweifelsohne ist die prospektive Surveillance von CA-BSI ein wichtiges Instrument der internen Qualitätskontrolle [7]
[35]
[58]
[83]. Longitudinal nach dem gleichen Konzept erhobene Daten kann das Behandlungsteam zum Überprüfen des vor Ort etablierten Präventionsbündels nutzen [23]. Zielgrößen dabei sind z. B.
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Anzahl der Ereignisse (CA-BSI) pro 1000 stationäre Behandlungstage (Inzidenzdichte)
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Anzahl der Ereignisse (CA-BSI) pro 1000 stationäre Anwendungstage, wenn möglich getrennt nach Port oder Broviac (Inzidenzrate)
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Erreger- und Resistenzstatistik von Pathogenen, die in der Blutkultur isoliert wurden
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klinische Verlaufsdaten der CA-BSI-Ereignisse (z. B. Dauer des stationären Aufenthaltes, Notwendigkeit einer Intensivbehandlung, Explantation des CVAD usw.)
Ausgehend von den bis Ende 2015 vorgelegten Daten und Interpretationen der verfügbaren Studien hat eine Gruppe kinderonkologischer/kinderinfektiologischer Autoren gemeinsam mit Mitarbeitern des Nationalen Referenzzentrums für die Surveillance von nosokomialen Infektionen (Dr. Brar Piening, Frau Priv. Doz. Dr. Christine Geffers) einige Grundmerkmale für die Neukonzeption eines Erfassungsmoduls im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) zur Surveillance von Blutstrominfektionen in der pädiatrischen Onkologie vorgeschlagen [86]. Allerdings ist die Diskussion über die finale Ausrichtung und inhaltliche Konzeption dieses Moduls noch nicht abgeschlossen. Es wäre außerordentlich hilfreich, wenn in naher Zukunft allen in der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) organisierten Behandlungszentren ein einheitliches KISS-Erfassungsmodul für Blutstrominfektionen (mit oder ohne Bezug zum CVAD) bei kinderonkologischen Patienten zur Verfügung stünde.
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Nur ein Teil der CA-BSI geht tatsächlich vom Gefäßkatheter aus und lässt sich durch gezielte Präventionsmaßnahmen verhindern [37]
[86].
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BSI und deren Therapie die Chemotherapie relevant verzögern, was sich möglicherweise ungünstig auf die Gesamtprognose auswirkt.
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Bei jedem Verbandswechsel ist eine antiseptische Behandlung der Eintrittsstelle des Broviac-Katheters nötig. Denn sie ist eine wichtige Quelle für Infektionen, von der eine sekundäre Bakteriämie oder eine Weichteilinfektion ausgehen kann.
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Bestimmte Zytostatika (v. a. hoch dosiertes Methotrexat und Anthrazykline) können lokale Hautreaktionen am Broviac-Eintritt auslösen, die bei granulozytopenischen Patienten (kein Eiter!) klinisch schwer von Lokalinfektionen zu unterscheiden sind.
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Die Kontamination von Hubs und Dreiwegehähnen ist eine wichtige Quelle von CR-BSI [65]. Der Umgang mit einem NFC erfordert daher ein gut geschultes Behandlungsteam und die vor jedem Zugriff sorgfältige Desinfektion der NFC-Membran [89].
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Kontaminierte Infusionslösungen bzw. i. v. Medikamente können eine BSI verursachen [10]
[102]. In der Praxis ist die nicht sachgerechte (unzulässige) Teilentnahme aus der gleichen Ampulle für mehrere Patienten ein ernstes Problem [9].
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Zum Blocken von CVAD soll ausschließlich patientenbezogenes Heparin aus Fertigampullen zum Einsatz kommen.
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Durch intermittierendes Blocken des Katheters mit Taurolidin lassen sich CR-BSI vermeiden.
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Eine von PVKs ausgehende Bakteriämie kann zu einer hämatogenen Besiedlung des CVAD führen. Auch für die Anlage und Erhaltungspflege von PVKs sollte es einen eigenen infektionspräventiven Standard geben.
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Ein einheitliches KISS-Erfassungsmodul für Blutstrominfektionen (mit oder ohne Bezug zum CVAD) bei kinderonkologischen Patienten ist wünschenswert.
