Palavras-chave
eletromiografia - neuropatia mediana - parestesia - síndrome do túnel do carpo
Introdução
A síndrome do túnel do carpo (STC) corresponde a 90% de todas as neuropatias compressivas,[1] e é caracterizada por sintomas iniciais de parestesia nos dedos inervados pelo nervo mediano e, em condições avançadas, atrofia tenar e da musculatura inervada por este nervo.[2] Os testes clínicos Tinel, Phalen e Durkan são considerados clássicos para a avaliação inicial, ao passo que a ultrassonografia (US) e a eletroneuromiografia (ENMG) complementam a investigação em casos duvidosos.[3]
[4]
A divergência de opinião entre especialistas e serviços de saúde sobre a real necessidade de exames complementares para a confirmação desta afecção, assim como sobre qual é o melhor exame diagnóstico, por vezes retarda o tratamento, principalmente para aqueles pacientes com tendência à intervenção cirúrgica.[5]
Diante disso, objetivamos elucidar qual exame, clínico ou complementar, apresenta maior precisão no diagnóstico da STC e seja capaz de subsidiar a decisão médica de forma confiável na terapêutica.
Casuística e Métodos
Tentou-se contatar por telefone 245 pacientes que frequentaram o ambulatório de cirurgia da mão devido a STC 6 meses antes do início do estudo, e 175 foram encontrados e aceitaram participar. Os procedimentos do estudo estavam de acordo com os padrões éticos vigentes para a pesquisa em seres humanos, e consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes.
Os critérios de inclusão foram pessoas de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que apresentavam ENMG com hipótese diagnóstica exclusiva de STC e pelo menos 1 exame (US ou ENMG) alterado, com intervalo máximo de realização entre eles de 1 mês. Foram excluídas aqueles pacientes que apresentavam outras neuropatias descritas no laudo da ENMG, os que não apresentavam US de punho bilateral, ou que não havia sido feita na mesma época da ENMG, e pacientes que apresentavam US e ENMG normais.
A ENMG foi realizada em todos os pacientes pelo mesmo neurologista utilizando o mesmo eletromiógrafo (modelo Neuropack, Nihon Kohden Tomioka Corporation, Tomioka, Gunma, Japão), e os resultados classificados como normais, leves (alteração somente da condução sensitiva), moderados (alteração da condução sensitiva e motora) e graves (condução sensitiva e motora alteradas, e sinais de denervação à eletromiografia de agulha).[6] A US foi avaliada pela mesma equipe de radiologistas, tendo como critério de compressão a área de seção transversal do nervo mediano no punho > 10 mm2.
A amostra foi constituída por 175 pacientes (350 mãos), sendo 159 do sexo feminino e 16 do masculino. A média e desvio padrão da idade foram de 53 anos ± 9,9. Em relação à situação laboral, 100 (57,2%) pacientes se declararam economicamente ativos, sendo 36 (20,6%) destes em afastamento laboral devido à STC. Dos que não estavam em atividade laboral, 52 (29,7%) eram do lar, e 23 (13,1%), aposentados.
Os resultados dos testes clínicos (Tinel, Phalen e Durkan) e dos exames complementares (US e ENMG) foram submetidos a análise estatística com a determinação do coeficiente de concordância de Kappa.[7]
[8] Os testes foram realizados com nível de significância de 5% (p < 0,05).
Resultados
A [Tabela 1] demonstra o número de mãos incluídas, com os resultados dos testes clínicos, da US, e da ENMG. Quanto à US, 153 (43,7%) mãos apresentavam área de seção transversal do nervo mediano ≤ 10 mm2. E quanto à ENMG, 146 (41,7%) mãos apresentavam resultado normal, sendo que, dos resultados alterados (58,3%), 11,1% eram de grau leve, 26,3%, moderado, e 20,9%, grave. Quando avaliamos isoladamente os testes clínicos, resultados negativos foram encontrados em 164 mãos (46,9%) no Tinel, em 166 (47,4%) no Phalen, e em 139 (39,7%) no Durkan.
Tabela 1
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Variável e resultado
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n (%)
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(N = 350)
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Ultrassonografia
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Normal
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153 (43,7)
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Alterada
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197 (56,3)
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Eletroneuromiografia
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Normal
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146 (41,7)
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Leve
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39 (11,1)
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Moderada
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92 (26,3)
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Grave
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73 (20,9)
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Tinel
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Negativo
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164 (46,9)
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Positivo
|
186 (53,1)
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Phalen
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Negativo
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166 (47,4)
|
|
Positivo
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184 (52,6)
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Durkan
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Negativo
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139 (39,7)
|
|
Positivo
|
211 (60,3)
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Pela [Tabela 2], podemos verificar o cruzamento da US com os testes clínicos isolados, assim como a discrepância dos resultados entre eles. Obtivemos US negativa e Tinel positivo em 84 (24,0%) mãos, e US positiva e Tinel negativo em 95 (27,1%) mãos, com Kappa de −0,031. Para a US e o Phalen, encontramos US negativa e Phalen positivo em 76 (21,7%) mãos, e US positiva e Phalen negativo em 89 (25,4%) mãos, com Kappa de 0,051. Para a US e o Durkan, observamos US negativa e Durkan positivo em 90 (25,7%) pacientes, e US positiva e Durkan negativo em 76 (21,7%) pacientes, com Kappa de 0,026.
Tabela 2
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Variável e resultado
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Ultrassonografia – n (%)
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Total – n (%)
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Kappa
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Negativa
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Positiva
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Intervalo de confiança de 95%
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Tinel – n (%)
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−0,031
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Negativo
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69 (19,7)
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95 (27,1)
|
164 (46,9)
|
(−0,135–0,073)
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|
Positivo
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84 (24,0)
|
102 (29,1)
|
186 (53,1)
|
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|
Phalen – n (%)
|
|
|
|
0,051
|
|
Negativo
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77 (22,0)
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89 (25,4)
|
166 (47,4)
|
(−0,053–0,155)
|
|
Positivo
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76 (21,7)
|
108 (30,9)
|
184 (52,6)
|
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Durkan – n (%)
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|
|
|
0,026
|
|
Negativo
|
63 (18,0)
|
76 (21,7)
|
139 (39,7)
|
(−0,078–0,130)
|
|
Positivo
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90 (25,7)
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121 (34,6)
|
211 (60,3)
|
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Total – n (%)
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153 (43,7)
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197 (56,3)
|
350 (100)
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Na [Tabela 3], quando avaliamos o cruzamento da ENMG com os demais métodos diagnósticos, observamos pouca concordância entre a ENMG e a US, e entre a ENMG e os testes clínicos.
Tabela 3
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Variável e resultado
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Eletroneuromiografia – n (%)
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Total – n (%)
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Kappa
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Sens.
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Espec.
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Negativa
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Positiva
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IC95%
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IC95%
|
IC95%
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Ultrassonografia – n (%)
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0,212
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65,2
|
56,2
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Negativa
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82 (23,4)
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71 (20,3)
|
153 (43,7)
|
(0,108–0,316)
|
(58,2–71,7)
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(47,7–64,4)
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|
Positiva
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64 (18,3)
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133 (38,0)
|
197 (56,3)
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Tinel – n (%)
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−0,062
|
50,5
|
43,2
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Negativo
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63 (18,0)
|
101 (28,9)
|
164 (46,9)
|
(−0,166–0,042)
|
(43,4–57,5)
|
(35,0–51,6)
|
|
Positivo
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83 (23,7)
|
103 (29,4)
|
186 (53,1)
|
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Phalen – n (%)
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|
−0,049
|
50,5
|
44,5
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|
Negativo
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65 (18,6)
|
101 (28,9)
|
166 (47,4)
|
(−0,153–0,055)
|
(43,4–57,5)
|
(36,3–53,0)
|
|
Positivo
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81 (23,1)
|
103 (29,4)
|
184 (52,6)
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Durkan – n (%)
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−0,035
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58,8
|
37,7
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|
Negativo
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55 (15,7)
|
84 (24,0)
|
139 (39,7)
|
(−0,139–0,069)
|
(51,7–65,6)
|
(29,8–46,1)
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|
Positivo
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91 (26,0)
|
120 (34,3)
|
211 (60,3)
|
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Total – n (%)
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146 (41,7)
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204 (58,3)
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350 (100)
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Discussão
Pacientes com diagnóstico clínico de STC e exames complementares incompatíveis entre si têm sido constantemente observados entre os cirurgiões da mão, assim como por profissionais nos campos da medicina do trabalho e das perícias médicas, com maior número de demandas judiciais devido a esta afecção. Uma das dificuldades para melhor caracterizar o paciente com STC reside na definição de qual é o método diagnóstico mais adequado para a comprovação desta afecção.
É consenso entre diversos autores que a STC se apresenta com frequência no sexo feminino, chegando a uma taxa de 97,7%,[9] semelhante à do nosso estudo, no qual 90,9% dos casos ocorreram em mulheres. Encontramos uma média de idade de 53 anos, o que pode ser explicado por fatores próprios dessa faixa etária, como perda axônica e anormalidade vascular, que aumentam a suscetibilidade do nervo periférico ao efeito compressivo.[9]
Na análise dos exames complementares, somos da opinião de que o diagnóstico da STC somente pela US é temerário, visto que a literatura é vasta em sua demonstração de valores conflitantes de normalidade do nervo mediano (que variam de 10 mm2 a 14 mm2).[10]
[11]
[12]
[13] O achado de 43,7% de pacientes com STC diagnosticada clinicamente e resultado ultrassonográfico normal, quase o dobro do encontrado por Mondelli et al.,[14] reforça ainda mais o nosso questionamento sobre a utilidade da US de forma isolada para o diagnóstico preciso da STC.
Quanto ao estudo eletroneuromiográfico, o achado de pacientes com sintomas clínicos de STC e resultado normal na ENMG não é incomum. De acordo com os estudos de Padua et al.[15] e de Bagatur e Zorer,[16] mais da metade dos pacientes com STC diagnosticada pela ENMG são assintomáticos, o que também foi condizente com o nosso trabalho. Não obstante, encontramos ENMG alterada em 58,3% das mãos, sendo o grau moderado o mais prevalente.
Em relação à confiabilidade dos testes clínicos, o estudo de De Krom et al.[17] apresentou baixo valor preditivo para o diagnóstico da STC, assim como ocorreu em nosso trabalho, o que nos faz considerar o Tinel, o Phalen e o Durkan deficientes quando usados separadamente para a definição de quem realmente é portador da afecção. Todavia, o teste de Durkan foi o que obteve maior sensibilidade e especificidade em relação aos demais, o que nos faz recomendar este teste como rotina ambulatorial em pacientes com suspeita de STC.
Este trabalho revelou pouca concordância entre ENMG e US, assim como entre ENMG e testes clínicos, com valores de Kappa muito baixos. Ademais, constatamos que os testes clínicos não tiveram associação estatística com a gravidade da ENMG, o que vem a desmistificar a solicitação desmedida de exames complementares sem correlação com a queixa clínica e com o exame detalhado do paciente.
Conclusão
O presente estudo demonstrou que o diagnóstico preciso da STC ainda é controverso, visto que até então não dispomos de uma ferramenta altamente sensível e específica capaz de definir a afecção com precisão, não mostrando concordância entre exame clínico, US e ENMG no diagnóstico da STC. Concluímos que não existe exame clínico ou complementar para a STC que determine a conduta terapêutica com precisão.
