Palavras-chave
hanseníase - tecnologia biomédica - avaliação da deficiência
Introdução
A hanseníase é uma doença infeciosa crônica de notificação compulsória, causada pelo Mycobacterium leprae e caracterizada por neuropatia periférica. Em sua evolução, principalmente de pacientes não adequadamente tratados, a hanseníase pode evoluir com diferentes lesões cutâneas e neurais, que podem resultar em mutilações e diferentes graus de incapacidade funcional.[1] O bacilo de Hansen apresenta tropismo pelo nervo periférico, principalmente pela célula de Schwann, provocando degeneração das fibras nervosas, levando a uma neuropatia mista, que compromete fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas. A dor neuropática e o espessamento neural são manifestações clínicas consequentes, ocorrendo em 45,8% dos pacientes.[2]
Caaso não seja não abordada adequadamente, a disfunção neuromotora resultará em déficit funcional em um ou em mais segmentos do corpo, o que é conhecido como incapacidade provocada pela hanseníase. O diagnóstico e tratamento oportunos são ações importantes para a prevenção das incapacidades. É importante destacar que as frequentes lesões anestésicas de pele estão ausentes na forma neurítica pura da doença, que também pode levar à incapacidade por disfunção de algum nervo isolado, o que pode ocorrer em até 60% dos casos com comprometimento neural.[2]
A proporção de casos novos de hanseníase diagnosticados com grau 2 de incapacidade é um importante indicador para avaliar o diagnóstico tardio da doença.[3] Em 2015, de 14.000 novos casos da doença diagnosticados no mundo, 12% já portavam o grau 2 de incapacidade. O Brasil foi o país que mais contribuiu com essa proporção.[4] Essa incapacidade é identificada pela avaliação neurológica simplificada (ANS), considerada como referência para o seu diagnóstico.[5]
[6]
[7] A ANS é classificada em grau 0 (zero) quando não há evidência de comprometimento neural nos olhos, mãos ou pés; grau 1 quando há diminuição ou perda de sensibilidade em qualquer segmento do corpo; e grau 2 quando há presença de incapacidades e deformidades dos tipos lagoftalmo, garras, reabsorção óssea, perda das mãos e/ou pés, perda de visão, entre outros.[8]
Durante décadas, as políticas públicas para o diagnóstico da hanseníase têm se concentrado na busca de sinais dermatológicos em vez de sintomas neurológicos.[9] A identificação da desordem do nervo periférico é importante para orientar a prática regular de autocuidado e da intervenção pertinente.[10] Embora seja aparentemente simples, a ANS exige grande habilidade do profissional para sua execução. O exame completo recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) exige tempo e paciência do examinador e do paciente, além da habilidade para realização das técnicas propostas. A carência dessa habilidade pode resultar em atraso do diagnóstico da incapacidade.[11] Isto justifica a necessidade de recursos simples, de fácil aplicação e que não exijam alto grau de experiência para rastrear pacientes na fase inicial da incapacidade funcional.
O disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) é um instrumento que avalia tanto sintomas como a função de membros superiores sob a perspectiva do paciente. Trata-se de um questionário que avalia o membro superior como uma unidade funcional do indivíduo, independentemente da patologia ou mesmo de sua localização.[12] Pode apontar também para disfunção de outros segmentos ou sistemas orgânicos, cujo valor preditivo positivo atingiu 75% para o seu diagnóstico.[13] Por meio de 30 perguntas, o DASH avalia o grau de dificuldade em realizar diferentes atividades físicas usando os membros superiores, incluindo dor relacionada à atividade, formigamento, fraqueza, rigidez e o impacto dessa dificuldade sobre as atividades sociais, trabalho, sono e autoimagem.[13]
[14]
[15] Devido ao DASH ser extenso, um outro instrumento foi posteriormente proposto, sendo mais simples e de aplicação mais rápida. Esse novo questionário, chamado de QuickDASH, já foi traduzido e validado para o português, sendo considerado confiável quando utilizado em pacientes com doenças traumáticas e não traumáticas.[16] O instrumento é composto de 11 perguntas com 5 opções de resposta pontuadas em uma escala de Likert ([Quadro 1]).[17] Caso pelo menos 10 dos 11 itens sejam respondidos, os pontos são somados para formar uma pontuação bruta e, em seguida, convertidos em uma escala de 0 a 100 pontos. Para isto, subtrai-se um ponto da soma das respostas e multiplica-se o resultado por 25.[17]
[18] Quanto maior a pontuação, maior será a deficiência funcional.
Considerando a necessidade de se identificar precocemente a incapacidade funcional provocada pela hanseníase, bem como a carência de recursos simples para o seu diagnóstico, o objetivo do presente estudo é validar o QuickDASH como instrumento a ser utilizado por qualquer profissional de saúde para o rastreio da incapacidade funcional apresentada por pacientes com hanseníase.
Materiais e Método
Este é um estudo de validação de teste de diagnóstico realizado em uma amostra de 156 pacientes com hanseníase, tratados ou em tratamento, e em seguimento clínico no a mbulatório de infectologia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), localizado em Cuiabá, MT. Trata-se de um serviço de referência para o diagnóstico e tratamento da hanseníase no estado de Mato Grosso. A amostra foi de conveniência, com entrada sequencial de pacientes e com tamanho adequado para representar a população-alvo.[19]
Foram incluídos apenas pacientes maiores de 18 anos e que aceitaram participar da pesquisa ao assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Não foram incluídos pacientes previamente submetidos a cirurgias motivadas por neurites ou outra alteração ortopédica em decorrência da hanseníase. A avaliação clínica inicial foi realizada por dois médicos examinadores (autores A. B. P. e M. M. F.), de forma independente. Pacientes com concordância nessas duas avaliações clínicas foram incluídos na análise. Em seguida foi conduzida a ANS e aplicado o instrumento QuickDASH, originalmente proposto para ser autorrespondido, mas, neste estudo, ele foi aplicado na forma de entrevista, devido à baixa escolaridade dos pacientes.
Os dados foram tabulados e descritos em suas frequências absoluta e relativa ou em seus sumários estatísticos no programa Stata versão 12.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). Utilizando como referência os resultados da ANS (padrão ouro) e estabelecendo como 0 a ausência e 1 a presença de algum grau de incapacidade funcional identificado no paciente, determinaram-se a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos e a acurácia do QuickDASH para o diagnóstico de incapacidade funcional. Além disso, visando avaliar o poder discriminador do QuickDASH para os grupos com e sem incapacidade funcional pela hanseníase, uma curva receiver operating characteristics (ROC) foi representada graficamente.
A validade de um recurso diagnóstico é a capacidade de um teste discriminar entre a presença e ausência da condição alvo, e pode ser quantificada por meio de medidas de precisão de diagnóstico, tais como sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia. Para recursos de mensuração quantitativa, a análise da curva ROC representa a ferramenta mais adequada para o estabelecimento desses parâmetros.[20]
A análise ROC é uma técnica que mede a capacidade de um teste diagnóstico de discriminar entre pacientes que têm e não têm uma determinada doença. A curva ROC é feita traçando a taxa de falsos positivos no eixo “x” com a taxa de verdadeiros positivos no eixo “y” para um conjunto de valores de limiar. A capacidade discriminatória de um teste pode ser calculada pela área sob a curva ROC (AUC). Uma AUC de 1,0 indica discriminação perfeita, enquanto uma AUC de 0,50 representa nenhum poder discriminatório do teste. Na prática clínica, uma AUC maior ou igual 0,75 é geralmente considerada clinicamente útil como recurso de diagnóstico.[13]
Após a determinação da AUC, procedeu-se à identificação de um ponto corte do QuickDASH pelo método de Liu[21] (2012), a partir do qual é possível diagnosticar, com acurácia satisfatória, os indivíduos verdadeiros positivos e verdadeiros negativos para incapacidade funcional causada pela hanseníase. Esse método identifica o valor que produz os maiores valores de sensibilidade e especificidade, junto com a menor probabilidade de ocorrência ao acaso.[22]
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, sob número CAAE: 12777719.5.0000.5541.
Resultados
Foram estudados 156 pacientes em diferentes estágios do seguimento clínico da hanseníase, sendo 82 (52,6%) do sexo masculino e 74 (47,4%) do sexo feminino. A idade variou de 18 a 86 anos, com média (DP) de 49,6 (12,7) anos, com maior frequência de pacientes entre 40 e 60 anos. Predominaram pacientes procedentes de área urbana (82,6%), com ocupação braçal ou doméstica (60,0%), com renda familiar inferior a 2 salários-mínimos (65,9%) e com baixa escolaridade (64,7%) ([Tabela 1]).
Tabela 1
|
Característica
|
|
n
|
%
|
|
Faixa etária (anos)
|
18–30
|
11
|
7,0
|
|
31–40
|
30
|
19,2
|
|
41–50
|
33
|
21,2
|
|
51–60
|
50
|
32,1
|
|
> 60
|
32
|
20,5
|
|
Sexo
|
Masculino
|
82
|
52,6
|
|
Feminino
|
74
|
47,4
|
|
Ocupação
|
Administrativa
|
22
|
14,2
|
|
Trabalho braçal
|
62
|
40,0
|
|
Trabalho doméstico
|
31
|
20,0
|
|
Comércio
|
26
|
16,8
|
|
Saúde
|
14
|
9,0
|
|
Zona de residência
|
Rural
|
27
|
17,4
|
|
Urbana
|
129
|
82,6
|
|
Renda familiar (salário-mínimo)
|
< 1
|
22
|
14,1
|
|
1–2
|
84
|
53,8
|
|
2–3
|
19
|
12,2
|
|
≥ 3
|
31
|
19,9
|
|
Escolaridade (anos)
|
0–8
|
79
|
50,6
|
|
8–9
|
22
|
14,1
|
|
9–12
|
33
|
21,2
|
|
≥ 12
|
22
|
14,1
|
|
Classificação operacional (n = 155)*
|
Multibacilar
|
127
|
81,9
|
|
Paucibacilar
|
28
|
18,1
|
|
Poliquimioterapia
|
Atual
|
92
|
59,0
|
|
Anterior
|
64
|
41,0
|
|
Retratamento
|
Sim
|
30
|
19,2
|
|
Não
|
126
|
80,8
|
Os pacientes do estudo foram, em sua maioria, classificados como multibacilares (81,9%), sendo que 92 (59,0%) deles estavam em tratamento atual com a poliquimioterapia (PQT). Trinta (19,2%) pacientes estavam recebendo a PQT pela segunda vez ([Tabela 1]).
Observou-se que 86 (55,5%) pacientes apresentavam algum déficit funcional pela ANS, representando 140 manifestações disfuncionais, que foram devidas a alterações visuais em 31 pacientes, dos membros superiores em 49 pacientes, e dos membros inferiores em 60 pacientes, o que resultou em uma classificação final de incapacidade de 0, 1 e 2 para 70 (44,9%), 46 (29,5%), e 40 (25,6%) pacientes, respectivamente ([Tabela 2]).
Tabela 2
|
Incapacidade
|
|
n
|
%
|
|
Tipo*
|
Qualquer déficit
|
86
|
55,5
|
|
Visual
|
31
|
19,9
|
|
Membros superiores
|
49
|
31,4
|
|
Membros inferiores
|
60
|
38,5
|
|
Grau de incapacidade
|
0
|
70
|
44,9
|
|
1
|
46
|
29,5
|
|
2
|
40
|
25,6
|
A pontuação obtida pelos pacientes após a aplicação do instrumento QuickDASH variou de 0 a 81,8, com média (DP) de 35,2 (24,1) pontos e mediana de 29,5 pontos. Cerca de 1/3 dos pacientes (30,8%) apresentaram pontuação ≥ 50 pontos e ¼(25%) deles tiveram pontuação ≥ 54,5 ([Tabela 3]).
Tabela 3
|
Ponto de corte
|
Sensibilidade (%)
|
Especificidade (%)
|
Valor preditivo positivo (%)
|
Valor preditivo negativo (%)
|
Acurácia
(%)
|
|
15,0
|
87,2
|
42,0
|
65,2
|
72,5
|
67,1
|
|
20,0
|
84,9
|
46,4
|
66,4
|
71,1
|
67,7
|
|
25,0
|
77,9
|
58,0
|
69,8
|
67,8
|
69,0
|
|
30,0
|
72,1
|
68,1
|
73,8
|
66,2
|
70,3
|
|
35,0
|
66,3
|
75.4
|
77,0
|
64,2
|
70,3
|
|
40,0
|
59,3
|
79,7
|
78,5
|
61,1
|
68,4
|
|
45,0
|
57,0
|
82,6
|
80,6
|
60,6
|
68,4
|
A curva ROC construída a partir da pontuação obtida no QuickDASH para discriminação de pacientes com e sem déficit funcional demostra que a AUC de 0,76 representa a acurácia (76,0%) desse instrumento para o diagnóstico da incapacidade funcional provocada pela hanseníase ([Fig. 1]). Pelo método de Liu[21] (2012), estimou-se o ponto de corte do QuickDASH em 32,2 pontos, cujas sensibilidade e especificidade foram de 66% e 75%, respectivamente, com acurácia de 71%. Porém, a análise da validade de diferentes níveis da pontuação do QuickDASH mostrou que o ponto de corte de 30 pontos resultou em melhor equilíbrio entre sensibilidade (72,1%) e especificidade (68,1%), com acurácia de 70,3%, bem como valores preditivos positivo e negativo de 73,8% e 66,2%, respectivamente ([Tabela 3]).
Fig. 1 Curva ROC dos valores da pontuação QuickDASH para diagnóstico de incapacidade funcional de pacientes com hanseníase.
Discussão
No presente estudo, foi possível demonstrar que o QuickDASH foi sensível, específico e acurado para rastrear pacientes suspeitos de incapacidade funcional. Trata-se de um recurso diagnóstico de aplicação simples e rápida, já validado na língua portuguesa para o diagnóstico de déficit funcional consequente a diversos outros agravos e sem qualquer custo adicional para a sua aplicação. Além disso, também foi alto o valor preditivo positivo da pontuação superior a 30 no Quick-DASH, para indicar pacientes com mais necessidade de encaminhamento para a um nível mais elevado de complexidade. Esse achado demonstra que o Quick-DASH, que pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde, podendo contribuir para uma identificação mais oportuna das incapacidades funcionais provocadas pela hanseníase.
Foi alta a frequência de pacientes que apresentaram qualquer tipo de déficit funcional pela ANS (55,5%), quer tenha sido visual, do membro superior ou do membro inferior. Esse achado pode ser justificado pela sua realização em centro de referência, para onde casos mais complexos são encaminhados e pela amostra incluir indivíduos já tratados e em retratamento (19,2%). No entanto, é importante levar-se em conta que a cada ano são registrados no Brasil cerca de 47.000 novos casos de hanseníase, dos quais 23,3% com graus de incapacidade 1 e 2, podendo chegar, em alguns serviços, a até 70% na data do diagnóstico.[23]
Verificou-se que a maioria dos pacientes do estudo tinha características sociodemográficas comuns à população geral de pacientes com hanseníase, sendo mais frequentes a idade adulta, o equilíbrio proporcional entre os sexos, o exercício de ocupações que exigem esforço físico, residência em área urbana, baixa escolaridade, e renda familiar precária. Esse perfil sociodemográfico já foi observado por diversos autores, mesmo em estudos de base populacional.[24]
O diagnóstico precoce é fundamental para prevenir incapacidade funcional e para diminuir a cadeia de transmissão da doença. Pode-se inferir que a frequência de incapacidade funcional causada pela hanseníase no momento de seu diagnóstico é um marcador da qualidade do trabalho assistencial em saúde. Tratamentos iniciais da doença para pacientes com grau 2 de incapacidade significam atraso no diagnóstico e ineficiência do rastreio feitos pelos serviços. Alguns fatores são amplamente conhecidos como causas desse atraso, tais como a procura tardia por parte dos pacientes, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e a falta de treinamento específico pelos profissionais da área de saúde. Sobre esse último, é sabido que a qualidade das ações de controle da hanseníase desempenhadas pelos profissionais de saúde produz efeitos em todos os indicadores de monitoramento da doença.[25] Portanto, é inquestionável a importância da capacitação permanente dos profissionais que cuidam do paciente com hanseníase. Recursos diagnósticos que sejam simples e de aplicação rápida tornam-se fundamentais para contribuir com o enfrentamento desse importante agravo de saúde.
O desempenho satisfatório do QuickDASH para o rastreio de incapacidade funcional em pacientes com hanseníase foi demonstrado neste estudo quando o resultado do instrumento atingiu 30 pontos, com classificação correta (acurácia) dos pacientes em 71% dos casos. Mesmo sendo um instrumento proposto para avaliação funcional do segmento superior do corpo, o QuickDASH mostrou-se sensível no rastreio de outras condições de saúde, tais como insônia, depressão, artrite reumatoide e dor pós-operatória.[26]
[27]
[28] Pelo fato de a hanseníase acometer mais de um seguimento do corpo simultaneamente e em diferentes proporções ou estágios, o instrumento pode ser capaz de detectar alterações que estejam ocorrendo em diversas áreas além dos membros superiores.
Estudos afirmam que uma acurácia ≥ 70% na curva ROC deve ser considerada adequada para indicar testes para o rastreio de condições de saúde.[29] Existem várias circunstâncias em que um teste pode ser escolhido por sua alta sensibilidade, mesmo tendo baixa especificidade (ou vice-versa), se for mais barato, de simples realização ou mais acessível.[20] Tais testes são geralmente utilizados para o rastreio de diversas condições de saúde.
No Brasil, as políticas de ciência e tecnologia para a saúde vêm sendo implementadas desde 1994.[30] As ferramentas em saúde estão sendo cada vez mais utilizadas e podem ser qualquer tipo de dispositivo eletrônico, sistema de monitoramento, ou um instrumento que possa ser aplicado por profissionais de saúde na prática clínica, como o objetivo de caracterizar, diagnosticar, monitorar ou melhorar o estado de saúde dos indivíduos.[31] O principal achado deste estudo contempla essa política, uma vez que propõe um recurso de aplicação simples e rápida a ser incorporada em cenários de atenção primária ou na rede ambulatorial de assistência à saúde. A utilização desse recurso de rastreio diagnóstico poderá contribuir para o adequado e oportuno encaminhamento de pacientes com hanseníase, para confirmação de sua real situação em relação à incapacidade funcional provocada pela doença.
Algumas limitações devem ser consideradas na interpretação dos resultados deste estudo. A inclusão de pacientes de um ambulatório de referência pode superestimar a frequência de incapacidades. Embora uma prevalência alta do evento de interesse tenha impacto no valor preditivo dos recursos diagnósticos, essa medida de frequência não interfere na sensibilidade e nem na especificidade dos mesmos e, consequentemente, não produz efeito sobre a acurácia do teste.[29] Embora o QuickDASH tenha sido originalmente extraído do DASH, que é um recurso focado na avaliação dos membros superiores, esse instrumento acabou se mostrando sensível para o rastreio de outras patologias, como insônia, artrite reumatoide e dor pós-operatória.[26]
[27]
[28]
Conclusão
O QuickDASH mostrou boa acurácia para rastrear incapacidade funcional em pacientes com hanseníase, podendo ser útil na prática clínica, com o objetivo de identificar pacientes que necessitam de referência especializada para sua prevenção e tratamento.
Quadro 1
|
Difuldade na realização
|
Nenhuma
|
Pouca
|
Alguma
|
Muita
|
Incapaz
|
|
1. Abrir um frasco novo ou com tampa bem fechada.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
2. Fazer tarefas domésticas pesadas (lavar o chão)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
3. Carregar um saco de compras ou uma pasta
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
4. Lavar as costas
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
5. Usar uma faca para cortar alimentos
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
6. Realizar atividade que exija força (martelo, foice, enxada)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Interferênca no cotidiano
|
Nenhuma
|
Pouca
|
Alguma
|
Muita
|
Total
|
|
7. Em que medida os problemas acima interferiram em sua relação social com a família, vizinhos, amigos e outras pessoas
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
8. Em que medida os problemas acima interferiram em sua capacidade de trabalho ou de outras tarefas
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Gravidade dos sintomas na última semana
|
Nenhuma
|
Pouca
|
Alguma
|
Muita
|
Extrema
|
|
9. Dor no braço, ombro ou mão?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
10. Dormência (formigamento) no braço, ombro ou mão?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
11. Dificuldade para dormir, por causa dessa dor?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
