Lemos com interesse a publicação de Barik e colegas.[1]
Leitch et al.[2] afirmaram que as fraturas de Gartland do tipo IV podem ocorrer de forma iatrogênica durante a tentativa de redução de uma fratura do tipo extensão. Essa conversão intraoperatória de um tipo III em um tipo IV impediria a previsão radiográfica pré-operatória. A possibilidade de criação iatrogênica de uma instabilidade multidirecional do tipo IV não foi mencionada por Barik et al.,[1] mas é corroborada pelo achado de que 64,7% das fraturas do tipo IV foram submetidas a tentativas de redução incruenta em outras unidades.
Barik et al.[1] relataram a escassez de literatura sobre o tratamento ideal para fraturas do tipo IV, mas Leitch et al.[2] descreveram um claro protocolo terapêutico passo a passo que foi recomendado por Skaggs e Flynn[3] com essa finalidade.
Barik et al.[1] relataram uma incidência de 7 a 10% de fraturas do tipo IV em todas as fraturas supracondilares operadas, citando Leitch et al.,[2] que, no entanto, documentaram uma incidência de apenas 3% (9 de 297 fraturas). Mitchell et al.[4] identificaram uma incidência de 1,3% (3.040 fraturas), com razão tipo IV/III de 39/156, muito inferior à razão IV/III de 17/16 relatada por Barik et al.[1] Estes últimos autores relataram que uma limitação importante de seu estudo foi a realização de algumas cirurgias por ortopedistas pediátricos, o que pode ter influenciado a classificação da fratura. Uma possível classificação incorreta de tipo III como tipo IV pode ter contribuído para a grande discrepância na taxa de tipo IV, relatada como 51,5% pelos autores e 20% por Mitchell et al.[4] Além disso, o tipo IV pode ter sido criado durante múltiplas tentativas de redução por colegas ortopedistas pediátricos menos experientes.
Caso a instabilidade multidirecional fosse causada pelo traumatismo inicial, devido à ruptura mais extensa de tecido mole, esperaríamos observar uma maior taxa de lesão neurovascular nas fraturas do tipo IV, como mostrado por Mitchell et al.[4] (III: 15%; IV: 28%). Ho et al.[5] identificaram uma associação significativa entre a gravidade da lesão em tecidos moles e a lesão neurovascular com base em 636 fraturas submetidas ao tratamento cirúrgico (174 de tipo II; 320 de tipo III; 25 de tipo IV; 30 em flexão; 87 de tipo desconhecido), com lesão neurológica em 20% dos casos de tipo IV e 15% dos casos de tipo III. Barik et al.[1] relataram o contrário, com taxa de lesão neurovascular de 18,8% em fraturas do tipo III e 5,9% em fraturas do tipo IV.
Todas as fraturas relatadas por Leitch et al.[2] entre 1996 e 2002 foram operadas por quatro cirurgiões ortopédicos pediátricos, que conseguiram controlar todas as fraturas do tipo IV por redução fechada usando sua técnica exclusiva. A mesma unidade[6] registrou 541 fraturas supracondilares submetidas ao tratamento cirúrgico entre 2003 e 2012 (227 de tipo II; 314 de tipo III) por seis cirurgiões ortopédicos pediátricos que não identificaram uma única fratura do tipo IV.
Isso indica que as fraturas do tipo IV provavelmente são um problema criado no período intraoperatório, possivelmente por cirurgiões menos experientes, e que a identificação de fraturas do tipo IV em radiografias pré-operatórias não é confiável.
Recomendamos o desenvolvimento de sistemas de referência que facilitem o tratamento cirúrgico de fraturas supracondilares com luxação do úmero em unidades centralizadas por cirurgiões com conhecimento adequado e experiência nessas difíceis lesões.
