Palavras-chave
coagulação com plasma de argônio - tumor de células gigantes do osso - neoplasias ósseas - quimiorradioterapia adjuvante - ortopedia
Introdução
O tumor de células gigantes (TCG) do osso foi descrito por Cooper pela primeira vez em 1818. Depois, Nelaton demonstrou sua agressividade local e Virchow descreveu seu potencial maligno. Esses tumores representam cerca de 5% de todas as neoplasias ósseas primárias. Em sua maioria, os pacientes são adultos com 20 a 40 anos de idade. O tumor se estende até o osso articular subcondral ou atinge a cartilagem articular; no entanto, a articulação e/ou sua cápsula raramente são invadidas.[1] De modo geral, os sintomas são inespecíficos e os pacientes apresentam edema local, calor, e dor que se irradia independentemente da carga. Fraturas patológicas são observadas em aproximadamente 15% dos casos.[2] Em radiografias, o TCG é uma lesão lítica pura na região epimetafisária do osso; além disso, pode haver espessamento do osso sobrejacente e adelgaçamento cortical. Normalmente, não há reação perióstea, exceto em caso de ruptura do osso cortical pelo tumor.
O tratamento de escolha na maioria dos TCGs é a curetagem acompanhada por algum método adjuvante e enxerto ósseo. A curetagem simples tem alta taxa de recidiva (30–50%), e diferentes adjuvantes foram introduzidos para a redução desses números. Tais adjuvantes, quando associados à curetagem, removem o restante das células neoplásicas, devido a seus efeitos térmicos (nitrogênio líquido, polimetilmetacrilato [PMMA]) ou químicos (fenol, peróxido de hidrogênio, álcool).[3]
Na coagulação por plasma de argônio (APC, na sigla em inglês), o gás argônio fornece plasma de energia térmica para hemostasia e coagulação tecidual; essa energia é distribuída de maneira uniforme com uma sonda para um campo de tecido adjacente. O gás é ionizado pelos 6.000 volts advindos do fio de tungstênio na ponta da sonda. Esse gás ionizado ou plasma busca o aterramento no tecido mais próximo, com penetração da energia térmica até uma profundidade de cerca de 2 a 3,5 mm. O gás argônio tem ainda a vantagem de ser não-inflamável e relativamente barato.[4]
O objetivo deste estudo é avaliar a taxa de recidiva após a curetagem estendida dos tumores ósseos benignos agressivos com uso de plasma de argônio como adjuvante para minimizar essa taxa e melhorar o resultado funcional pós-operatório.
Metodologia
Esse é um estudo observacional retrospectivo de todos os casos de TCG do osso submetidos à curetagem estendida com APC entre julho de 2016 e janeiro de 2019. Cinquenta pacientes, de ambos os sexos, com 18 anos ou mais e com superfície articular íntegra adjacente ao tumor foram incluídos. Os critérios de exclusão foram a presença de acometimento extenso de partes moles e destruição cortical (violação de mais de 50% da área do osso cortical que recobre o tumor), ruptura da superfície articular e idade inferior a 18 anos.
Todos os registros dos pacientes, ou seja, achados pré-operatórios e intraoperatórios, radiografias antigas e imagens de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) foram cuidadosamente revistos. A recidiva do tumor foi avaliada por exame clínico à consulta de acompanhamento e radiografia da área operada. A TC de tórax com contraste foi realizada para avaliação de doença metastática
A cirurgia foi realizada pela mesma equipe cirúrgica e anestésica, com o mesmo protocolo pré e pós-operatório para todos os pacientes. Os pacientes foram operados sob anestesia geral ou raquianestesia, dependendo da decisão do anestesista. A incisão e a dissecção do tecido mole foram planejadas para incluir a realização de biópsia durante a cirurgia definitiva. Após a curetagem completa e remoção do tecido tumoral visível, uma broca de alta velocidade foi usada nas margens da cavidade, exceto na região subarticular; a seguir, a cavidade foi lavada por completo com soro fisiológico. Depois, o equipamento de plasma de argônio foi configurado em 100 watts e as paredes de toda a cavidade foram submetidas à fotocoagulação ([Figura 1]), inclusive a região subarticular, até ficarem enegrecidas. O autoenxerto foi coletado da crista ilíaca e, se necessário, também da fíbula, com o cuidado de usar um novo conjunto de instrumentos para evitar o implante de células tumorais no sítio de enxerto. As hastes corticais da fíbula, assim como enxerto de crista ilíaca, foram utilizadas em caso de presença de uma grande cavidade em quase todo o corte transversal do osso após a curetagem do tumor para aumento da resistência e estabilidade. Um leito do enxerto coletado foi colocado na região subarticular e coberto com Gelfoam. O implante (na maioria dos casos com parafusos esponjosos de rosca parcial e 6,5 mm) foi fixado em uma das paredes da cavidade para ancoragem do cimento de PMMA e evitar seu deslocamento. O cimento de PMMA foi preparado e usado no preenchimento da cavidade óssea ([Figura 2]).
Fig. 1 Fotografia intraoperatória da aplicação do plasma de argônio nas paredes da cavidade curetada em um caso de tumor de células gigantes na porção distal do rádio (esquerda).
Fig. 2 Aplicação de cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) após fixação da cavidade com parafuso esponjoso.
O questionário Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) foi aplicado em cada um desses pacientes em sua consulta de acompanhamento, dependendo do sítio de acometimento, juntamente com a avaliação da amplitude de movimento e da capacidade de sustentação de peso.
Resultados
Nesta série de 50 casos, a idade média dos pacientes foi de 28,8 anos, com mediana de 26 anos ([Figura 3]). A duração média das queixas no momento da primeira consulta foi de 6,64 meses, com variação de 1 a 18 meses. O TCG estava no fêmur distal em 14 pacientes e na tíbia proximal em 14 pacientes ([Figura 4]). O número de casos em homens foi maior, com 36 pacientes do sexo masculino e 14 do sexo feminino. O grau de Campanacci mais observado foi o grau 2, em 22 pacientes. Catorze pacientes apresentavam Campanacci grau 1, e 14 pacientes, grau 3. Quatro pacientes apresentavam recidiva do tumor após tratamento em outro serviço. A recidiva tumoral foi observada em 4 (8%) pacientes na consulta de acompanhamento. O período médio de acompanhamento foi de 38 meses (intervalo de 28–58 meses). A pontuação média de MSTS foi de 27 no acompanhamento (intervalo de 18–30) ([Tabela 1]).
Tabela 1
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Domínios comuns do MSTS
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Domínios específicos ao membro inferior
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Domínios específicos ao membro superior
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Dor
Função
Aceitação emocional
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Uso de suporte
Capacidade de andar
Marcha
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Posição da mão
Destreza
Capacidade de levantar peso
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Dependendo do membro acometido, o paciente recebe 0 a 5 pontos por cada domínio
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Fig. 3 Detalhes demográficos de pacientes.
Fig. 4 Frequência do sítio tumoral.
Os pacientes com TCG em membros inferiores retornaram à deambulação com sustentação de peso 6 meses após a cirurgia. A queixa mais comum no período pós-operatório foi a dor no sítio de enxerto, relatada por 6 dos 50 pacientes; 4 pacientes tiveram infecções superficiais do sítio cirúrgico, e 4 pacientes apresentaram dormência e formigamento na área distal à excisão do tumor ([Tabela 2]).
Tabela 2
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Complicação
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Frequência
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Sítio de enxerto
|
6
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Infecção superficial
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4
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Sintomas neurológicos
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4
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Sem complicações
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36
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Discussão
As modalidades para o tratamento do TCG são ressecção ampla do tumor com margem de segurança que, de modo geral, sacrifica a articulação adjacente e provoca grave deterioração da qualidade de vida do paciente, ou a curetagem com um método adjuvante.[5]
Em comparação a outros adjuvantes, como o fenol, a APC não está associada a danos nos tecidos moles por derramamento, e sua aplicação na cavidade é relativamente mais fácil.[6] Complicações, como fraturas intraoperatórias e necrose avascular do osso, são raras e associadas à crioterapia com nitrogênio líquido como adjuvante.[7] Essas vantagens, além da menor taxa de recidiva, tornam a coagulação por feixe de argônio uma modalidade adjuvante desejável.
Na série atual de 50 pacientes tratados com plasma de argônio como adjuvante, quatro pacientes tiveram uma recidiva detectada na consulta de acompanhamento. Os pacientes foram encaminhados para uma nova cirurgia, com curetagem extensa da área de recidiva e aplicação de PMMA na cavidade após a fotocoagulação por plasma de argônio. Com isso, a taxa de recidiva foi de 8%, comparável às modalidades de outros estudos publicados ([Tabela 3]).[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
Tabela 3
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Número
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Estudo
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Ano
|
Acompanhamento
|
Pacientes
|
Tratamento cirúrgico
|
Recidivas
|
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1.
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McDonald et. al.[8]
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1986
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84 meses
|
146
|
Ressecção ampla
curetagem + broca
|
7%
34%
|
|
2.
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Campanacci et al.[9]
|
1987
|
2–44 anos
|
280
|
Ressecção ampla
|
0%
|
|
Excisão marginal
|
8%
|
|
Excisão intralesional
|
27%
|
|
3.
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O'Donnel et al.[10]
|
1994
|
4 anos
|
60
|
Curetagem + PMMA
|
42%
|
|
Curetagem + PMMA + broca
|
17%
|
|
4.
|
Blackley et al.[11]
|
1999
|
80 meses
|
59
|
Curetagem + broca
|
12%
|
|
5.
|
Trieb et al.[6]
|
2001
|
11 anos
|
47
|
Curetagem + broca
|
21%
|
|
Curetagem + broca+ fenol
|
25%
|
|
6.
|
Turcotte et. al.[12]
|
2002
|
60 meses
|
156
|
Ressecção ampla
|
16%
|
|
Curetagem +/- broca +/- fenol
|
18%
|
|
7.
|
Saiz et al.[13]
|
2004
|
76 meses
|
40
|
Curetagem+ broca+ fenol + PMMA
|
13%
|
|
8.
|
Su et al.[14]
|
2004
|
62 meses
|
87
|
Ressecção ampla
|
3%
|
|
Curetagem+ fenol + broca
|
18%
|
|
9.
|
Prosser et al.[15]
|
2005
|
70 meses
|
137
|
Curetagem+ broca
|
19%
|
|
10.
|
Malek et al.[16]
|
2006
|
48 meses
|
40
|
Curetagem+ broca
|
33%
|
|
11.
|
Lewis et al.[17]
|
2007
|
73 meses
|
37
|
Curetagem + plasma de argônio + PMMA
|
8,3%
|
|
13.
|
Balke et al.[18]
|
2008
|
60 meses
|
214
|
Ressecção ampla
|
0%
|
|
Curetagem
|
65%
|
|
Curetagem + broca
|
22%
|
|
Curetagem + PMMA + broca
|
18%
|
|
Curetagem + PMMA + broca + H2O2
|
12%
|
|
14.
|
Kivioja et al.[19]
|
2008
|
5 anos
|
294
|
Excisão ampla/ marginal
|
12%
|
|
Curetagem
|
51%
|
|
Curetagem + PMMA
|
23%
|
|
15.
|
Errani et al.[20]
|
2010
|
91 meses
|
349
|
Ressecção ampla
|
12%
|
|
Curetagem + broca + fenol
|
51%
|
|
Curetagem + broca + fenol + PMMA
|
22%
|
|
16.
|
Klenke et al.[21]
|
2011
|
108 meses
|
118
|
Ressecção ampla
|
5%
|
|
Curetagem + broca
|
32%
|
|
Curetagem + fenol + broca
|
34%
|
|
Curetagem +PMMA + broca + fenol
|
15%
|
|
17.
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Benevenia et al.[22]
|
2012
|
10 meses
|
93
|
Curetagem + fenol
|
17,1%
|
|
Curetagem + plasma de argônio
|
14,8%
|
Quatro pacientes (8%) apresentaram recidiva dos sintomas após a cirurgia anterior. Após a curetagem estendida com plasma de argônio, nenhum deles apresentou evidências de recidivas na consulta de acompanhamento.
Quatro de nossos pacientes apresentavam comorbidades médicas pré-existentes. Dois pacientes com diabetes desenvolveram infecções superficiais do sítio cirúrgico. As infecções foram controladas com antibióticos intravenosos e orais, mas prolongaram a internação hospitalar e aumentaram a morbidade. Como parte do nosso procedimento cirúrgico, a colocação do enxerto ósseo na região subarticular para proteção da cartilagem articular foi fundamental em todos os casos. O enxerto ósseo foi retirado da crista ilíaca e/ou da fíbula. O enxerto somente da crista ilíaca foi usado em 34 casos (68%), apenas de fíbula em dois pacientes (4%), e de ambos os ossos em 14 pacientes (28%). O tempo médio de internação foi de 7,76 dias, com máximo de 40 dias e mínimo de 3 dias.
Em termos de recuperação funcional, a pontuação de MSTS foi avaliada em todos os pacientes no acompanhamento, com valor médio de 27 (intervalo de 18–30). Ao exame, todos os pacientes mantinham a amplitude de movimento funcional e eram capazes de realizar suas atividades de vida diária. O cimento de PMMA reduz a recidiva e, junto com o implante, proporciona estabilidade mecânica ([Figure 5]). A desvantagem do cimento é a possibilidade de causar danos à cartilagem articular e piorar ainda mais a amplitude de movimento articular. Para evitar isso, um enxerto subarticular espesso foi aplicado para separar a cartilagem articular do cimento ósseo. Isso ajudou a manter a cartilagem articular intacta e protegeu a articulação. O enxerto subarticular foi recoberto com Gelfoam para evitar qualquer dano pelo efeito térmico do cimento ósseo. Em última análise, a amplitude de movimento da articulação foi melhor, o que foi significativo e comparável à articulação do lado não acometido ([Figuras 6]
[7]
[8]). Isso reduziu o tempo de reabilitação pós-operatória e permitiu ao paciente retomar as atividades diárias logo após a cirurgia. A incorporação do enxerto subarticular foi observada 6 meses após a cirurgia nas radiografias de todos os 50 casos; não houve nenhum caso de reabsorção do enxerto. Em 2018, Wang et al.[23] relataram que a incorporação do enxerto em uma cavidade curetada levou de 5 a 9 meses. Nossos achados concordam com a literatura existente.
Fig. 5 a–f Radiografias de paciente com tumor de células gigantes na porção distal do fêmur. (a) Radiografia pré-operatória. (b) Radiografia no período pós-operatório imediato. (c) Radiografia 1 mês após a cirurgia. (d) Radiografia 3 meses após a cirurgia. (e) Radiografia 6 meses após a cirurgia. (f) Fotos clínicas na consulta de acompanhamento sugestivas de recidiva.
Fig. 6 a–d Imagens clínicas mostrando amplitude de movimento à consulta de acompanhamento. (a) Flexão do joelho. (Extensão do joelho). [Fig 6 c], [d]. Sustentação de peso sem assistência.
Fig. 7 a–e Radiografias de paciente com tumor de células gigantes na porção distal do rádio. (a) Radiografia pré-operatória. (b) Tomografia computadorizada pré-operatória. (c) Radiografia no período pós-operatório imediato. (d) Radiografia 3 meses após a cirurgia. (e) Fotos clínicas na consulta de acompanhamento.
Fig. 8 a–f Fotos clínicas de paciente com tumor de células gigantes do rádio distal. (a) Imagens clínicas pré-operatórias. (f) Fotos clínicas na consulta de acompanhamento.
Seis de 50 pacientes (12%) se queixaram de dor no sítio do enxerto no período pós-operatório imediato. A dor cedeu em 3 a 5 dias com analgésicos. Uma outra queixa dos pacientes foi a formação de cicatriz no sítio do enxerto ([Tabela 3]). Nenhum dos pacientes apresentou queixas graves, como hérnia no sítio do enxerto e sintomas sugestivos de meralgia paraestética. Em 1989, Summers B. N. e Eisenstein S. M. conduziram um estudo que revelou dor “significativa” no sítio doador em 25% dos pacientes, dor “aceitável” em 24%, e nenhuma dor em 51% dos pacientes submetidos à retirada de enxertos ósseos da crista ilíaca. O motivo para a redução significativa da morbidade do sítio do enxerto foi a técnica cirúrgica de coleta de um enxerto bicortical da crista ilíaca em comparação a um enxerto ósseo tricortical; além disso, deixamos a porção interna da crista ilíaca intacta e fechamos a ferida cirúrgica em planos e sem tensão. Quatro dos 50 pacientes (8%) desenvolveram infecção superficial do sítio cirúrgico que se manifestou como eritema e endurecimento ao redor das suturas no segundo dia pós-operatório. Antibióticos intravenosos e curativos regulares levaram à resolução completa da infecção até o 5° dia pós-operatório. Todos os pacientes que desenvolveram infecções eram diabéticos. Quatro (8%) pacientes de nosso estudo queixaram-se de formigamento e dormência na área distal ao tumor no período pós-operatório. Esses pacientes apresentaram tumor no côndilo medial do fêmur distal. As queixas diminuíram com o tratamento oral com neuromoduladores, como a gabapentina. Takeuchi et al.[24] publicaram um estudo em 2018 com 26 pacientes acompanhados por pelo menos 36 meses em que relataram um caso de osteoartrite, um caso de sinovite crônica, e uma fratura (3,8% cada), que foram tratadas de forma conservadora.
Conclusão
O presente estudo revisou os dados de 50 pacientes submetidos à curetagem estendida com broca de alta velocidade, fotocoagulação por plasma de argônio e cimento de PMMA. A taxa de recidiva do tumor foi de 8%, com bom resultado funcional, já que a articulação adjacente foi poupada. Essa taxa de recidiva foi uma das menores já descrita na literatura. Apesar do pequeno tamanho da amostra, nosso estudo ainda permite inferir que a combinação da fotocoagulação por plasma de argônio e curetagem estendida é uma modalidade eficaz para o tratamento de TCGs e está associada a uma taxa significativamente menor de recidiva. Sua precisão, facilidade de uso e baixo índice de complicações o tornam uma valiosa alternativa de tratamento adjuvante.
