Palavras-chave
ansiedade - capsulite adesiva - depressão - ombro - sinais e sintomas
Introdução
A capsulite adesiva (CA) é uma enfermidade cujos pacientes apresentam dor e limitação dos movimentos ativos e passivos da articulação do ombro. A dor pode ser muito severa, dificultando as atividades da vida diária. O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo que as radiografias evidenciam uma osteopenia locorregional. A ressonância magnética (RM) demonstra diminuição do recesso axilar e espessamento do ligamento coracoumeral, importante restritor da rotação externa.[1]
[2]
Apesar de se desenvolver espontaneamente na forma primária, a etiologia ainda é incerta. Alguns fatores associados já são conhecidos, como diabetes mellitus, tireoidopatias, câncer de mama, hemiplegia, trauma e cirurgia no ombro seguidos de imobilização, na chamada CA secundária.[3]
Acredita-se também que estes pacientes apresentem um perfil constitucional característico com anormalidades psicológicas, como ansiedade e depressão, embora a relação causal entre CA e estes distúrbios não esteja bem definida.[4]
[5] A escala hospitalar de ansiedade e depressão (HADS, na sigla em inglês) é um questionário que foi desenvolvido para detectar o estado geral e a gravidade dos sintomas ansiosos e depressivos, e vem sendo utilizado para pesquisar fatores psicológicos associados a diversas doenças.[6]
[7]
[8]
Várias doenças ortopédicas apresentam relação com ansiedade e depressão,[9] mas, no que tange a associação entre estes fatores psicológicos e CA, os estudos são escassos e apresentam divergências nos seus resultados.[4]
[10]
[11] Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a associação de sintomas ansiosos e depressivos em pacientes com capsulite adesiva. É esperado que pacientes com CA se associem positivamente a sintomas ansiosos, mas não depressivos.
Materiais e Métodos
Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo transversal realizado em um centro único de um hospital terciário privado, localizado em uma capital da região central do Brasil, no período entre fevereiro de 2019 e novembro de 2020.
Participantes
A amostra do estudo foi não probabilística, tipo consecutiva, constituída por pacientes com CA secundária. Considerou-se CA os casos que apresentaram dor constante no ombro por no mínimo quatro semanas com elevação anterior até 130° e rotação externa de até 50°,[12] sendo secundária a doenças sistêmicas, assim como extrínsecas ou intrínsecas à articulação glenoumeral. O diagnóstico por imagem evidenciava osteopenia de desuso local pelas radiografias e diminuição volumétrica, assim como espessamento das estruturas casuloligamentares do recesso axilar pela ressonância nuclear magnética.
Foram incluídos no estudo pessoas > 18 anos que apresentaram CA secundária, segundo Zuckerman et al.,[13] aos seguintes fatores: cirurgia prévia, trauma no ombro acometido, imobilização prolongada, radiculopatia cervical, ruptura do manguito rotador, tendinite calcária, assim como diabetes mellitus, neuropatias e hipo ou hipertireoidismo na vigência de tratamento.
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam artrose glenoumeral, luxação bloqueada do ombro, necrose da cabeça umeral, consolidação viciosa do úmero proximal e CA primária.
Procedimento de Coleta dos Dados
A coleta de dados foi prospectiva e realizada por um grupo de três pesquisadores em um ambiente reservado e em um único momento do estudo, sendo que, no grupo caso, esta se deu antes do início do tratamento da enfermidade com bloqueios seriados do nervo supraescapular. O grupo controle foi constituído por pessoas saudáveis, de fora do ambiente hospitalar, entre 40 e 70 anos, que não apresentavam capsulite adesiva, tireoidopatias e nem se encontravam em tratamento para ansiedade e/ou depressão. Os sujeitos do estudo foram convidados a participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O instrumento utilizado, de forma autoadministrável, foi o HADS, o qual contém 14 questões do tipo múltipla escolha, dividindo-se em duas subescalas, sendo uma para ansiedade e outra para depressão, com sete itens cada. Trata-se de uma escala curta e de fácil preenchimento, na qual as respostas se referem à última semana. A pontuação global vai de 0 a 21, tanto para ansiedade quanto depressão, na qual pontuações ≤ 7 determinam casos negativos; de 8 a 10 determinam casos duvidosos; e ≥ 11 determinam casos positivos.[6]
[8]
Desfechos/Variáveis Independentes
Os desfechos primários foram sintomas de ansiedade e depressão pesquisados por meio do instrumento descrito acima. As variáveis independentes foram: idade (em anos vividos); gênero (masculino/feminino); raça (branca/não branca); escolaridade (em anos formais); renda mensal (em salários-mínimos); tempo de dor (meses); tempo de doença (meses); lado acometido (direito/esquerdo) e dominância (destro/sinistro).
Análise Estatística
Os dados foram analisados com o auxílio do pacote estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 26,0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A caracterização da amostra foi realizada por meio de frequência absoluta (n) e relativa (%) para as variáveis categóricas e por meio de média e desvio padrão (DP) / mediana e intervalo interquartil (IIQ) para as variáveis contínuas. A normalidade dos dados foi verificada por meio do “teste de Shapiro-Wilk”. A homogeneidade do perfil sociodemográfico entre os grupos caso e controle foi verificada aplicando-se os testes t de Student e qui-quadrado de Pearson. A confiabilidade do questionário foi verificada por meio da consistência interna, medida pelo alfa de Cronbach.
A distribuição da classificação dos sintomas de ansiedade e depressão do instrumento HADS entre os grupos caso e controle foi realizada por meio do teste do qui-quadrado Post-hoc, com correção de Bonferroni. Caso se verificasse diferenças significativas nas variáveis sociodemográficas entre os grupos, foi realizada a análise da covariância (ANCOVA), a fim de se controlar seu efeito de confundimento na comparação dos escores do HADS. A probabilidade de se rejeitar a hipótese nula foi de 5%.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição.
Resultados
De um total de 46 pacientes com CA que ingressaram no ambulatório do centro único do estudo, 9 foram excluídos por apresentarem a doença na forma primária; 10 por não aceitarem o tratamento; 8 por não ter sido possível realizar a coleta do questionário, e 2 por não se evidenciar se a doença se encontrava na forma primária ou secundária. Assim, a amostra final foi de 17 pacientes no grupo caso e 27 no grupo controle.
Os dados sociodemográficos e clínicos dos dois grupos estão demonstrados na [Tabela 1].
Tabela 1
|
Grupos
|
Total
n = 44
|
valor-p
|
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Caso
(n=17) (38,6%)
|
Controle
(n=27) (61,4%)
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Média ± desvio padrão
|
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|
|
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Idadea (anos)
|
56,12 ± 10,37
|
48,44 ± 7,80
|
51,41 ± 9,55
|
0,01*
|
|
Escolaridadea
|
12,13 ± 2,41
|
15,67 ± 5,09
|
14,40 ± 4,62
|
0,02*
|
|
Renda mensalb
|
8,12 ± 13,60
|
6,48 ± 4,84
|
7,03 ± 8,63
|
0,58*
|
|
Tempo de dorc
|
5,85 ± 4,58
|
|
|
na
|
|
Tempo de doençac
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5,41 ± 4,93
|
|
|
na
|
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n (%)
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|
Gênero
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|
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Feminino
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8 (47,1)
|
15 (55,6)
|
23 (52,3)
|
0,58**
|
|
Masculino
|
9 (52,9)
|
12 (44,4)
|
21 (47,7)
|
|
Raça
|
|
|
|
|
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Branco
|
8 (47,1)
|
21 (77,8)
|
29 (65,9)
|
0,07**
|
|
Não branco
|
9 (52,9)
|
6 (22,2)
|
15 (34,1)
|
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Lado acometido
|
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|
|
|
|
Direito
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7 (41,2)
|
|
|
na
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Esquerdo
|
10 (58,8)
|
|
|
|
Dominância
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|
|
|
|
|
Esquerdo
|
0 (0,0)
|
|
|
na
|
|
Destro
|
17 (100,0)
|
|
|
As causas diretas ou indiretas da CA secundária foram: cirurgias prévias do ombro (11,76%); restrição da mobilidade do ombro após cirurgia de mama (5,88%); traumas (fratura e instabilidade) (11,76%); radiculopatia cervical (5,88%); ruptura do manguito rotador (5,88%); tendinite calcária (5,88%); diabetes mellitus (29,41%); neuropatias (11,76%) e tireoidopatias (11,76%). A distribuição percentual está demonstrada na [Fig. 1].
Fig. 1 Causas diretas e indiretas da capsulite adesiva secundária (n = 17). Abreviações: DM: diabetes mellitus; TI: tireoidopatia; CP: cirurgia prévia; RC: radiculopatia cervical; CM: cirurgia da mama; RMR: ruptura do manguito rotador; NE: neuropatia; TC: tendinite calcária; TR: trauma.
Os dados amostrais apresentaram distribuição normal por meio do teste de Shapiro-Wilk (p > 0,05). O instrumento HADS com pontuação > 0,70 se mostrou confiável e com boa consistência interna ([Tabela 2]).
Tabela 2
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Itens (n)
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Grupos
|
|
Caso
|
Controle
|
|
Ansiedade
|
7
|
0,76
|
0,71
|
|
Depressão
|
7
|
0,72
|
0,74
|
|
Total
|
14
|
0,81
|
0,77
|
Na [Tabela 3], verificamos a distribuição comparativa dos sintomas de ansiedade e depressão do instrumento HADS nos respectivos grupos “caso” e “controle”. Os sintomas ansiosos (> 11 pontos) e sem sintomas depressivos (≤ a 7 pontos) foram predominantes no grupo caso, com p = 0,001 e 0,037, respectivamente, quando comparados ao controle.
Tabela 3
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Grupos
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Total
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valor-p*
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Caso
n (%)
|
Controle
n (%)
|
|
Ansiedade
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|
|
|
|
|
Sem sintoma
|
6 (35,3)
|
18 (66,7)
|
24 (54,5)
|
0,025
|
|
Duvidoso
|
4 (23,5)
|
8 (29,6)
|
12 (27,3)
|
0,074
|
|
Sintoma ansioso
|
7 (41,2)
|
1 (3,7)
|
8 (18,2)
|
0,001
|
|
Depressão
|
|
|
|
|
|
Sem sintoma
|
12 (70,6)
|
25 (92,6)
|
37 (84,1)
|
0,037
|
|
Duvidoso
|
2 (11,8)
|
2 (7,4)
|
4 (9,1)
|
0,200
|
|
Sintoma depressivo
|
3 (17,6)
|
0 (0,0)
|
3 (6,8)
|
0,024
|
A média e o intervalo de confiança (IC) dos escores dos sintomas de ansiedade e depressão nos grupos caso e controle podem ser verificados na [Fig. 2].
Fig. 2 Gráfico de barras demonstrando média e intervalo de confiança de 95% (IC95%) dos escores de ansiedade e depressão.
Na análise de homogeneidade entre os 2 grupos foi verificada diferença significativa em 2 variáveis, idade e escolaridade (p < 0,05). Assim, quando comparamos os escores do HADS entre os dois grupos, realizou-se uma análise de covariância em que essa diferença significativa não alterou a análise final dos resultados ([Tabela 4]).
Tabela 4
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Grupos
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Total
|
valor-p*
|
|
Caso
M ± DP
|
Controle
M ± DP
|
|
Ansiedade
|
8,88 ± 4,50
|
5,67 ± 2,95
|
6,91 ± 3,91
|
0,019
|
|
Depressão
|
6,41 ± 3,69
|
2,89 ± 2,89
|
4,25 ± 3,62
|
0,015
|
O grupo com CA, no quesito “sintomas ansiosos”, apesar da diferença em relação ao controle (p = 0,019), relatou sintomas no patamar de “duvidosos” (escore 8,88) e não apresentou “sintomas depressivos” (escore 6,41), apesar do p = 0,015.
Discussão
Houve uma associação positiva “duvidosa” entre sintomas ansiosos e CA, visto que a média do escore foi equivalente a 8,88, estando entre 8 e 10 na escala HADS, apesar da diferença em relação ao controle (p = 0,019). Já no que tange ao desfecho “sintomas depressivos”, apesar de haver uma diferença significativa (p = 0,015) entre as médias obtidas entre o grupo caso (6,41) e o grupo controle (2,89), não foi possível obter associação com a enfermidade estudada, pois os valores obtidos estão abaixo do valor “sete” da referência supracitada.[6]
[7]
[8] A nossa hipótese se confirmou parcialmente, porque não esperávamos ter sintomas ansiosos caracterizados como duvidosos e sim confirmados.
Um dos estudos mais antigos realizado por Fleming et al.[14] avaliou a associação entre CA e traços de personalidade pelo instrumento Middlesex Hospital Questionnaire. Os autores encontraram indícios de diferenças de personalidades em relação ao normal em pacientes que desenvolvem esta enfermidade. Ademais, mostrou associação na área de ansiedade somática, especialmente no gênero feminino.
Ding et al.[4] realizaram estudo semelhante ao nosso com a utilização da escala HADS. Nesse estudo, a prevalência de depressão e ansiedade foi de 28,2 e 24,2%, respectivamente. Quando comparado com o grupo controle, houve diferença estatística nos dois parâmetros mentais, mas as médias ficaram abaixo de sete, o que denota “sem sintomas”. Na nossa opinião, houve viés de interpretação quando os resultados encontrados foram analisados. De qualquer forma, isto corrobora os nossos resultados do ponto de vista de depressão, mas não de ansiedade.
Bagheri et al.
[10] também avaliaram pacientes com CA, mas por meio do questionário de Hamilton para depressão e ansiedade, e perceberam apenas sintomas depressivos leves, com ausência de ansiedade. Ebrahimzadeh et al.,[5] coautores do estudo de Bagheri, utilizaram o mesmo questionário e concluíram que sintomas depressivos (77%) estiveram mais presentes do que sintomas ansiosos (27%). Ambos os estudos relataram resultados divergentes aos nossos, provavelmente pela pontuação do instrumento, na qual um escore > 8 já significa “depressão”, e “ansiedade” somente > 14. Assim, foi mais susceptível ter sintomas depressivos com a utilização do questionário de Hamilton.
Beleckas et al.[9] avaliaram pacientes com doenças do membro superior por meio de um sistema de informação de avaliação de desfecho relatado pelo paciente (PROMIS, na sigla em inglês), incluindo ansiedade e depressão, e concluíram que algumas afecções do ombro, incluindo capsulite adesiva, se associaram a altos escores de ansiedade, e que sua prevalência foi maior do que a de depressão nesta população estudada, possivelmente por esta disfunção do ombro ser uma condição clínica extremamente dolorosa. As enfermidades que cursaram sem dor obtiveram as menores pontuações de ansiedade e depressão.
Debeer et al.[15] realizaram um estudo para determinar as diferenças de personalidade entre pacientes com CA pela aplicação da escala NEO Five-Factor Inventory e concluíram que os pacientes acometidos por CA não possuíam diferenças de personalidade em relação ao controle. Entretanto, esta escala não avaliou ansiedade e depressão, e sim outros traços de personalidade.
Toprak et al.
[11] analisaram a relação entre CA e ansiedade/depressão pelos instrumentos Beck Anxiety Inventory e Beck Depression Inventory, além de outros desfechos. Os resultados desse estudo mostraram que há uma alta prevalência e uma relação próxima entre ansiedade e CA, mas não depressão, o que se aproxima dos nossos resultados.
O termo “sofrimento psicológico” é também utilizado em estudos de condições musculoesqueléticas quando se refere à saúde mental;[16]
[17]
[18] contudo, nós preferimos aplicar os termos “ansiedade” e “depressão” separadamente, como vários autores acima destacados.[4]
[5]
[11] Desta forma, houve possibilidade da comparação direta e individualizada de cada termo com a ciência, sendo que, na forma geral, isto não seria possível.
O desenho transversal do presente estudo limita nossa habilidade em determinar qualquer relação de causa e efeito entre CA e ansiedade/depressão, sendo que algumas doenças também já podem cursar com tais desfechos. A amostragem não probabilística, tipo consecutiva, pode ter imposto um viés de seleção, não permitindo que todos os pacientes participassem da pesquisa. Também a não classificação da severidade da CA em leve, moderada e grave não nos permitiu verificar se pacientes mais rígidos tinham mais sintomas ansiosos e/ou depressivos.[13]
Outra questão a ser levantada seria sobre a ansiedade, que apresentou diferença clínica e estatística a favor do grupo caso, mas o escore ficou com média 8,88, o caracterizando como “sintomas duvidosos” pela escala HADS. Isto provavelmente ocorreu pelo tamanho amostral, já que, com o aumento do número amostral, possivelmente teríamos um escore médio maior. Devemos lembrar que não estamos diante de um erro tipo I com rejeição da hipótese nula de forma falsa, porque realmente houve diferença e a questão está na interpretação da análise feita.
Por outro lado, utilizamos uma escala HADS confiável (alfa de Cronbach > 0,70), validada para a língua da amostra estudada e que avalia sintomas mentais em situações de alterações físicas e não psiquiátricas.[19] A presença de um grupo controle com indivíduos que não tiveram a doença possibilitou comparação dos dados obtidos, no sentido de se ampliar o conhecimento cientifico do “status psicológico” de pacientes com CA, por se tratar de uma enfermidade incapacitante com grande prejuízo funcional.
É imprescindível frisar que nosso estudo não foi direcionado para se diagnosticar ansiedade e depressão, e sim buscar associação dos sintomas destas entidades nosológicas. De qualquer forma, fortalecemos a ideia de que diante de pacientes com CA, devemos reconhecer estas possíveis alterações associativas para melhor direcionarmos os acometidos para um tratamento especializado, juntamente ao acompanhamento ortopédico.[20]
[21]
[22]
[23]
Conclusão
Existe uma associação positiva “duvidosa” entre sintomas ansiosos e CA, apesar da diferença em relação ao grupo controle (p = 0,019). No que se refere ao traço depressivo, apesar de haver uma maior prevalência no público caso, não é possível inferir associação devido ao escore médio atingido pelo grupo supracitado ter ficado abaixo do preconizado como referência pela escala HADS.
