Hemitrapezectomía artroscópica y suspensión con Mini TightRope para el tratamiento de la rizartrosis: Resultados en pacientes en estadios 2 a 3 de Eaton-Littler

Resumen

Introducción La rizartrosis es una causa común de dolor y compromiso de la función de la mano. La mayoría de los pacientes responden de manera excelente al tratamiento conservador, aunque un pequeño porcentaje requieren algún tipo de procedimiento quirúrgico ante la persistencia de síntomas. Se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos; sin embargo, en la literatura aún no existe consenso respecto a la superioridad de una técnica sobre las demás.

Objetivo Evaluar los resultados clínicos y radiológicos de pacientes con diagnóstico de rizartrosis, en estadios 2 a 3 de la clasificación de Eaton-Littler, operados con técnica de hemitrapezectomía artroscópica y suspensión con Mini TightRope (Arthrex, Naples, FL, EEUU).

Materiales y métodos Se evaluaron retrospectivamente los resultados de pacientes operados con la técnica propuesta en la Clínica INDISA, en Santiago, Chile, entre 2017 y 2019. Las valoraciones pre y postquirúrgica se realizaron mediante la escala visual análoga (EVA) del dolor, el cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, DASH, en inglés) y el índice de Kapandji. También se evaluó el estado del cartílago articular en el intraoperatorio según la clasificación de Badia.

Resultados Un total de 12 pacientes (3 hombres y 9 mujeres) cumplieron con los criterios de inclusión. La edad promedio fue de 56 años, y el seguimiento medio, de 21 meses, y había 7 pacientes en el estadio 2 y 5 en el estadio 3 de Eaton-Littler. En el intraoperatorio, se clasificaron 6 pacientes como estadio II, y 6, como estadio III en la clasificación de Badia. Según el índice de Kapandji, la media prequirúrgica fue de 3,6 y la media postquirúrgica, de 9. La media prequirúrgica en la EVA fue de 8,8, y la postquirúrgica, de 1,2. La media del puntaje preoperatorio en el DASH fue de 33,3, y en el postoperatorio, de 4,7.

Conclusión La hemitrapezectomía artroscópica y suspensión con Mini TightRope para el tratamiento de la rizartrosis en estadios 2 a 3 es una técnica mínimamente invasiva, reproducible, y efectiva en disminuir el dolor y mejorar la función, con efectos mantenidos a corto y mediano plazos (6 a 36 meses).

Palabras clave

rizartrosis - artroscopia - artrosis basilar del pulgar

Introducción

La rizartrosis, o artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, es una patología de alta frecuencia que afecta de mayor manera a mujeres postmenopáusicas, con una prevalencia > 33% en este subgrupo.[1] [2] [3] [4] [5] [6]

Si bien la presencia radiológica de signos de artrosis de la articulación trapeciometacarpiana aumenta con la edad y llega a ser de hasta un 90% en los mayores de 80 años,[5] más del 70% de ellos son asintomáticos y no requieren de tratamiento.[4] [7] Se presentan generalmente con dolor en la base del pulgar, limitación de la movilidad, debilidad de la pinza, y deformidad.[8] Estos síntomas pueden progresar y generar importante disfunción de la mano, lo que altera las actividades de la vida diaria.[9]

El manejo médico es de primera línea y, por lo general, suficiente para un control adecuado de la sintomatología. Se indica el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con dolor incapacitante y mínima respuesta al tratamiento médico.[5] [6] [7] [10] [11]

Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas, sin embargo, en la actualidad no hay consenso sobre la superioridad de una técnica para el tratamiento de la rizartrosis en estadios 2 a 3 de Eaton-Littler.[6] [12] [13] La asistencia artroscópica ha surgido en los últimos años como una herramienta para el tratamiento de esta patología.[14] [15] [16] [17] [18]

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados clínicos y radiológicos de pacientes con diagnóstico de rizartrosis en estadios 2 a 3 de Eaton-Littler, operados con hemitrapezectomía artroscópica y suspensión con Mini TightRope (Arthrex, Naples, FL, EEUU).

Materiales y Métodos

Estudio retrospectivo y observacional de registros clínicos e imagenología. Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos con diagnóstico de rizartrosis en estadios 2 a 3 de Eaton-Littler, operados con técnica de hemitrapezectomía artroscópica con suspensión con Mini TightRope entre enero del 2017 y diciembre del 2019 por cirujanos de mano del equipo de Clínica Indisa, en Santiago, Chile. Debían tener al menos seis meses de evolución sin respuesta al tratamiento conservador. Se excluyeron pacientes con menos de seis meses de seguimiento postquirúrgico, aquellos con antecedentes de cirugía ipsilateral y evidencia de compromiso de la articulación escafotrapeciotrapezoidea (ETT) en las imágenes preoperatorias, o en el intraoperatorio, al momento de realizar la artroscopia mediocarpiana.

Se evaluaron variables demográficas de género y edad. Se realizó estudio preoperatorio con radiografías bilaterales de mano y pulgar, evaluación del dolor en actividad con la escala visual análoga (EVA), y evaluación funcional con el cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, DASH, en inglés) y el índice de Kapandji.[19] Se repitió la evaluación a los seis meses del postoperatorio, y se analizó el tiempo de retorno laboral. En el intraoperatorio, los pacientes fueron clasificados según la clasificación de Badia.[20]

Para el análisis estadístico, se realizó un análisis con el test de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de los datos, la cual fue negativa para las variables de edad, EVA, DASH, Kapandji, y retorno laboral. Para los valores no paramétricos, se utilizaron las pruebas de Wilcoxon y Mann-Whitney. Se utilizó el programa STATA (StataCorp LLC, College Station, TX, EEUU), versión 15. Se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Técnica quirúrgica

1. Posicionamiento del paciente: paciente en decúbito supino en la mesa quirúrgica con apoyo de la extremidad en la mesa lateral de mano. El procedimiento se realiza con anestesia regional y manguito de isquemia a 250 mmHg y ajustado a la presión arterial del paciente. Se utilizó tracción vertical de 4 Kg al pulgar con trampas digitales (Chinese finger traps) ([Fig 1].).

2. Portales artroscópicos y artroscopia diagnóstica: mediante palpación superficial, se localiza la articulación trapeciometacarpiana, se realiza el portal radial (1R), y se distiende la articulación con 5 mL de solución salina. Se establece el portal por el cual se introduce la óptica de 2,7 mm con 30° de angulación y, mediante visión artroscópica, se realiza el portal ulnar (1U) ([Fig 2]). Se realiza la artroscopia de la articulación trapeciometacarpiana, y se confirma el diagnóstico.

3. Evaluación de la ETT: se realiza tracción completa de la muñeca, y se establece un portal mediocarpiano radial (MCR). A través de este, se realiza una visualización de la articulación ETT estableciendo la ausencia de compromiso articular ([Fig 3]). En presencia de cambios degenerativos en la ETT, es necesario modificar la indicación quirúrgica, y se procede a la realización de una trapezectomía total. Es por esto que consideramos esta etapa fundamental en la cirugía.

4. Hemitrapezectomía: se realiza resección parcial del trapecio con fresa de 2.9 mm mediante alternancia de portales. Es necesario realizar una artroscopia híbrida (seca y húmeda) para lograr una resección adecuada sin riesgo de daño térmico por el fresado, así como para evitar dañar el instrumental por el calentamiento excesivo. Es importante realizar una adecuada resección del osteofito medial, que es muy variable entre pacientes. Se reseca el 50% de la altura del trapecio, puesto que, con esto, el autor principal ha encontrado los mejores resultados subjetivos clínicos en sus pacientes, y, junto a la resección del osteofito, disminuyen las tasas de pinzamiento ([Fig. 4]).

5. Instalación del Mini TightRope: se retira la tracción y, con el fluoroscopio, se realiza el paso de la guía del Mini TightRope de manera oblicua, desde la base del primer metacarpiano a través del portal 1R con dirección a la unión metafisodiafisiaria proximal del segundo metacarpiano ([Fig. 5]). Se procede finalmente a completar la instalación de los botones del sistema Mini TightRope poniendo primero el botón en la base del primer metacarpiano, respetando las estructuras anatómicas de la zona y, posteriormente, anudando el sistema con el botón a nivel del segundo metacarpiano. Este paso lo realizamos bajo asistencia radioscópica e interponiendo una pinza tipo mosquito curva para evitar el sobretensado del sistema, que nos llevaría a complicar con un pinzamiento ([Fig. 6])

6. Cierre y postoperatorio: se realiza el cierre de los portales y la curación con vendaje blando abultado sin inmovilización. Se indica reposo de la extremidad con cabestrillo. Al tercer día del postoperatorio, se comienza con ejercicios activos y pasivos con kinesiología dirigida. Se retiran los puntos a las dos semanas, y se realizan controles seriados.

Fig. 1 Posicionamiento del paciente.

Fig. 2 Portales artroscópicos (A) y artroscopia diagnóstica de la articulación trapeciometacarpiana (B). Abreviaturas: MTC, metacarpiano; Tc, trapecio.

Fig. 3 Artroscopia diagnóstica de la articulación escafotrapeciotrapezoídea (ETT) mediante un portal mediocarpiano radial (MCR). (A) portales artroscópicos. (B) Visión artroscópica de la ETT. Abreviaturas: E, escafoides; Tz, trapezoide; Tc, trapecio.

Fig. 4 Hemitrapezectomía artroscópica. (A) Visión fluoroscópica del intraoperatorio con óptica en portal radial (1R) y fresa en el portal ulnar (1U). (B) Visión artroscópica de la resección parcial del trapecio con fresa. (C) Visión fluoroscópica intraoperatoria del resultado de la hemitrapezectomía.

Fig. 5 Instalación del Mini TightRope.

Fig. 6 Montaje del sistema Mini TightRope. (A) Instalación de botón en la base del primer metacarpiano. (B) Instalación del segundo botón a nivel del tercio proximal del segundo metacarpiano, y cierre del sistema con nudo en este nivel. (C) Interposición de pinza tipo mosquito curva para evitar sobretensado. (D) Resultado fluoroscópico del sistema.

Resultados

El seguimiento promedio fue de 21 meses (rango: 6 a 36 meses). Con las radiografías preoperatorias, los pacientes fueron clasificados según la clasificación de Eaton-Littler,[16] y se encontraron 7 pacientes en estadio 2 y 5 pacientes en estadio 3.

En el intraoperatorio, se clasificaron según los hallazgos artroscópicos descritos por Badia,[20] y se encontraron 6 pacientes en estadio II y 6 pacientes en estadio III.

El promedio de dolor de actividad en el preoperatorio fue de 8,8 (rango: 7 a 10) en la EVA, y disminuyó a 1,2 (rango: 0 a 3) a los 6 meses del postoperatorio (p = 0,000). El promedio del puntaje preoperatorio en el cuestionario DASH fue de 33,3 (rango: 16 a 57), y disminuyó a 4,7 (rango: 2 a 11) en la evaluación a los 6 meses (p = 0,000). El puntaje en el índice de Kapandji mejoró de un promedio de 3,6 (rango: 1 a 6) a 8,8 (rango: 7 a 10) en el postoperatorio (p = 0,001). Los resultados se muestran en los [gráficos 1], [2] y [9].

Gráfico 1 Dolor de actividad en la EVA en el pre y postoperatorio.

Gráfico 2 Cuestionario DASH en el pre y postoperatorio.

Gráfico 3 Índice de Kapandji pre y postoperatorio.

El tiempo hasta el retorno laboral fue en promedio de 9,2 semanas (rango: 6 a 12 semanas), y todos los pacientes retomaron sus actividades laborales previas.

Los pacientes no presentaron ninguna complicación en el postoperatorio inmediato ni tardío, ni durante el seguimiento; tampoco fue necesaria ninguna reintervención quirúrgica.

Discusión

En el presente estudio, en los pacientes sometidos a hemitrapezectomía artroscópica y suspensión con Mini TightRope, para la rizartrosis en estadios 2 y 3 de Eaton-Littler, se observó una disminución significativa del dolor de actividad y una mejora en su función.

Las ventajas de las técnicas artroscópicas son el hecho de que son mínimamente invasivas, con menor daño de partes blandas circundantes a la articulación, y mayor capacidad de realizar un diagnóstico preciso[8] del estadio real en que se encuentra el paciente. Creemos que la artroscopia es fundamental para hacer una correcta evaluación articular, pues, en el estudio preoperatorio, las técnicas de diagnóstico por imágenes convencionales pueden subestimar la presencia de cambios degenerativos iniciales tanto en la articulación trapeciometacarpiana como en la ETT.[8] [21] [22]

Además, la artroscopia permite una evaluación certera de la articulación ETT, lo cual es de gran relevancia. En pacientes con compromiso degenerativo de la articulación ETT, la técnica propuesta en el presente estudio debe ser modificada,[17] puesto que la artrosis de la ETT puede ser una causa de persistencia del dolor postoperatorio y comprometer los resultados clínicos. En estos pacientes, el procedimiento más indicado es la trapezectomía total, la cual puede ser abierta o artroscópica. Esto nos estimula a recomendar la evaluación sistemática de la ETT como parte de la artroscopia diagnóstica, siendo este paso fundamental para estadificar correctamente a nuestros pacientes. Una potencial modificación a la clasificación intraoperatoria de Badia[20] sería agregar un cuarto estadio, en que se incluyen a los pacientes con cambios degenerativos a nivel de la articulación ETT.

En la literatura, existen múltiples técnicas quirúrgicas para este tipo de pacientes, y la resección parcial del trapecio y suspensión con el uso de botones ha sido descrita en los últimos años con buenos resultados a mediano y largo plazos.[17] [18] [23] [24] Nuestra serie describe resultados similares a los encontrados en la literatura, y la técnica usada es reproducible y efectiva en disminuir el dolor y recuperar la función de la mano.[17] [18] [23] [24] Esta técnica disminuye la probabilidad de subsidencia, complicación frecuente en la evolución a largo plazo de la técnica de trapezectomía total, dado que mantiene el soporte ligamentario de los estabilizadores palmares y dorsales, junto con la conservación estructural de la cápsula anterior, a la cual se le realiza un acortamiento térmico (shrinkage). El sistema de botones mantiene la altura del primer metacarpiano.[25] La suspensión con mini tightrope permite la mantención del espacio de manera segura permitiendo la cicatrización con un tejido fibrotico estable. Además, se disminuyen las complicaciones asociadas a otras técnicas de suspensión como es la infección de las agujas de Kirshner, utilizadas frecuentemente para este propósito.

Dentro de las posibles complicaciones de esta técnica, se puede llegar a dar una tensión excesiva del sistema de botones, lo que deriva en un pinzamiento doloroso y/o el riesgo de estrechar el primer espacio intermetacarpiano, lo que causaría una importante disminución de la función en el postoperatorio y resultados clínicos insatisfactorios. Es por esto que realizamos la interposición de la pinza mosquito curva, como se detalla en la técnica, de manera a controlar la fuerza de tensión al momento de anudar el sistema.

Otra posible complicación inherente de este sistema de suspensión es la de realizar un brocado excéntrico, con el riesgo de fractura iatrogénica. Por ello, sugerimos ser extremadamente cuidadoso y controlar en múltiples planos radioscópicos el correcto centralizado de la aguja guía sobre los metacarpianos.

Creemos que la hemitrapezectomía y suspensión con Mini TightRope es una buena alternativa terapéutica para pacientes en estadios 2 y 3 de Eaton-Littler, pues permite una rehabilitación precoz con recuperación de la sintomatología mantenida en el tiempo y escasas complicaciones.

Debido al uso del dispositivo de Mini TightRope, el cual cumple la función de suspensor interno, evitando así la subsidencia, les permitimos a los pacientes la movilización precoz, lo que posibilita una rehabilitación activa temprana, un menor tiempo hasta el retorno laboral, similar a lo encontrado en la literatura. Aun así, es importante destacar que en el presente trabajo no se evaluó el nivel de actividad laboral, lo cual sería interesante describir en un futuro.

Como limitaciones de este trabajo, creemos que es una serie retrospectiva con escaso número de pacientes, por lo que creemos que es imperativo realizar estudios prospectivos aleatorizados con un número mayor de pacientes y seguimiento a largo plazo, para poder realizar una correcta recomendación clínica. Creemos que este estudio muestra resultados relevantes en la aplicación clínica, dado que es una técnica reproducible y parece ser una buena alternativa para estos pacientes.

Conclusión

La hemitrapezectomía artroscópica con suspensión con Mini TightRope es una técnica reproducible y una alternativa terapéutica efectiva en disminuir dolor de actividad y mejorar la función en pacientes con artrosis de la articulación trapeciometacarpiana en estadios 2 y 3 de Eaton-Littler. Además, permite un retorno laboral precoz y mantención de los resultados en el tiempo. Se requiere de estudios prospectivos y con mayor número de pacientes para realizar recomendación clínica.

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to declare.

Consentimiento informado

La persona en la Figura 1 es uno de los autores de este artículo. Se obtuvo el consentimiento informado.

Nivel de evidencia: IVxg443

Level of evidence: IV

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Publication History

Received: 17 May 2021

Accepted: 18 November 2021

Article published online:
23 June 2022