Palabras Clave tendón de Aquiles - pediátrico - indio - nuevo patrón - trauma
Introducción
El tendón de Aquiles (TA) es el tendón más fuerte y el que con más frecuencia se desgarra en el cuerpo humano.[1 ] Su ubicación lo hace propenso a lesiones deportivas, por armas cortopunzantes, y accidentes de tránsito. La mayor parte de la literatura[2 ]
[3 ]
[4 ] publicada trata de lesiones cerradas del TA. Hay muy pocos estudios[5 ]
[6 ] sobre lesiones abiertas del TA, que rara vez se informa tanto en países en desarrollo como desarrollados.
Las lesiones abiertas aisladas del TA son extremadamente raras en niños, y se desconoce la incidencia exacta de las lesiones del TA en el grupo de edad pediátrica.[7 ] Se han informado lesiones en el talón y el TA provocadas por radios de ruedas de bicicletas y motos en pacientes jóvenes, pero tales lesiones dañan principalmente la almohadilla del talón.[8 ] Hay pocos reportes de casos[9 ] sobre rupturas traumáticas del TA en el grupo de edad pediátrica.
En este artículo, presentamos una serie de casos de lesiones abiertas del TA de causa inusual en pacientes de edad pediátrica. Por lo que sabemos, todavía no hay estudios publicados sobre lesiones aisladas del TA en niños. Este estudio es una serie de casos de rupturas abiertas aisladas del TA en niños causadas por atrapamiento del pie en inodoros indios y caídas de piedras en un estado montañoso del norte de la India.
Materiales y métodos
Entre enero de 2019 y junio de 2021, 13 niños acudieron a nuestro hospital con lesiones abiertas del TA. Los pacientes tenían edades entre 8 y 18 años, y el tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y la presentación al hospital osciló entre 2 horas y 16 horas. En total, diez pacientes se presentaron directamente a nuestro hospital, y tres pacientes fueron derivados de hospitales periféricos, donde se lavaron y limpiaron las heridas antes del traslado a nuestro hospital. Historial de atrapamiento del pie en el inodoro indiano fue reportado por diez pacientes, y algunos de los pacientes reportaron antecedentes de rotura del asiento del inodoro durante este proceso ([Fig. 1a, 1b ]). En tres pacientes, la lesión se produjo por caídas de piedras desde la montaña mientras realizaban trabajo agrícola. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad asociada o de uso prolongado de drogas. Todos los pacientes fueron atendidos inicialmente en urgencias. Las heridas se lavaron a fondo y se limpiaron con solución salina normal y yodo. Un lavado con agua oxigenada también se realizó en todos los pacientes. desgarro completo se observó en 11 pacientes, y, 2, desgarro incompleto del TA. Todos los pacientes con desgarro completo fueron operados bajo anestesia espinal, y los dos pacientes con desgarro incompleto fueron operados con anestesia local.
Fig. 1 (A ) Margen redondeado pero prominente del asiento del inodoro en cuclillas, caso más probable de lesión del TA. (B ) Foto de un asiento de inodoro roto en el que un niño atrapó su pie; el borde roto y afilado causó aún más daño.
Durante la cirugía, no se realizó ninguna extensión de la incisión cutánea, excepto en dos casos en los que se utilizaron pequeñas incisiones paramedianas para obtener el extremo proximal retraído. Al ser esta zona menos vascularizada y propensa a complicaciones de la herida, tratamos de minimizar el daño a la piel. En todos los pacientes, la parte distal del muñón estaba aplastada en cierta medida, y necesitaba un desbridamiento adecuado antes del cierre de extremo a extremo.
Resultados
La muestra estaba compuesta de 9 niños y 4 niñas con edades entre 8 y 18 años. El lado derecho estuvo involucrado en ocho casos, y el lado izquierdo, en cinco pacientes. No hubo casos de lesión ósea, y 11 pacientes tenían desgarro completo y 2, incompleto.
En el examen, observamos que todas las lesiones del TA estaban entre 3 cm y 6 cm del sitio de inserción. Todos los pacientes presentaban lesiones en la piel que oscilaban entre 2 cm y 10 cm. Antes del desbridamiento, se enviaron muestras para cultivo y para una evaluación de la sensibilidad. Se administraron antibióticos inyectables, tales como cefoperazona con sulbactam, amikacina y metronidazol, contra bacterias grampositivas, gramnegativas, y organismos anaerobios antes de cambiar a antibióticos específicos para cultivo. Todos los pacientes recibieron profilaxis antitetánica.
La lesión por atrapamiento del pie en el inodoro en cuclillas fue la causa en 10 pacientes; la parte distal del muñón estaba aplastada en la mayoría de estos pacientes ([Fig. 2a ], [2b ]) En tres pacientes, las lesiones fueron por caída de piedras desde montañas mientras realizaban trabajos agrícolas con sus familias. El cierre primario del tendón dañado se realizó en todos los pacientes con suturas no absorbibles. El cierre de la piel se hizo con suturas de seda ([Fig. 2c ], [2d ]). En pacientes con lesiones provocadas por el asiento en cuclillas, los cultivos informaron flora mixta con Klebsiella como el organismo más común, mientras que, en pacientes con lesiones por caída de piedras, Escherichia coli fue el organismo más común encontrado. Un paciente con lesión provocada por el asiento del inodoro terminó con dehiscencia de la herida y fue trasladado al Departamento de Cirugía Plástica para cobertura de flacidez. Un paciente terminó con infección de la herida y necesitó lavado repetido y múltiples desbridamientos.
Fig. 2 (A ) Desgarro abierto del TA en un niño de 16 años debido a atrapamiento en el asiento de un inodoro. (B ) Muñón distal del TA aplastado. (C ) Cierre primario del TA. (D ) Imagen tras el cierre de la piel.
En total, once pacientes tuvieron una recuperación satisfactoria, sin incidentes. Se observaron complicaciones relacionadas con la herida en pacientes que se presentaron después de 12 horas desde el momento de la lesión y fueron derivados de hospitales periféricos. Al cabo de un año de seguimiento, ningún caso presentó quejas relacionadas con la herida. Los movimientos del tobillo eran comparables a los del lado normal. No hubo ningún caso de redesgarro. Todos los pacientes practicaban deporte sin problemas funcionales.
Discusión
El TA es el tendón más fuerte del cuerpo humano. Su ubicación vertical subcutánea en la cara posterior de la pierna evita que sufra traumatismos por impacto en la parte anterior, pero lo hace propenso a traumatismos por impacto en la parte posterior. Por lo que sabemos, no existe ningún estudio sobre lesiones abiertas del TA en niños. Se desconoce la incidencia exacta de las lesiones del TA en el grupo de edad pediátrica. Casi todos los estudios publicados son sobre traumatismos cerrados[2 ]
[3 ]
[4 ] y, entre ellos, muy pocos[5 ]
[6 ] son sobre traumatismos pediátricos del TA.
En su estudio, Awe et al.[10 ] han observado que la población con edad < 40 años es más propensa a lesiones abiertas del TA, con accidentes de tránsito e accidentes relacionados al trabajo agrícolas como las causas más comunes de traumatismos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en este estudio[10 ] eran adultos. Dar et al.[11 ] y Chaterjee et al.[12 ] han estudiado las lesiones abiertas del TA causadas por inodoro indiano en adultos en India. Ninguno de los pacientes en estos estudios estaba en el grupo de edad pediátrica.
Muchos estudios[13 ] han reportado lesiones del talón y del TA provocadas por radios de rueda de motos en el grupo de edad pediátrica.[13 ] Sin embargo, en la mayoría de los estudios se ha observado que es principalmente la almohadilla del talón la que está dañada o avulsionada. Las lesiones aisladas del TA provocadas por radios de rueda de motos son raras.
En nuestro estudio, ninguno de los pacientes presentó avulsión de la almohadilla del talón ni lesión ósea. La mayoría de los pacientes (10/13) se lesionaron en los asientos de los inodoros indios, que están al nivel del piso, y la persona tiene que ponerse en cuclillas. Con el suelo resbaladizo, el pie puede entrar en la taza del váter con fuerza. Una fuerza intensa de fricción del TA contra la parte posterior de la taza puede ser la causa del desgarro del TA. Un intento reflejo contundente de sacar el pie puede causar más daño. A veces, la olla se rompe durante este proceso, y sus bordes afilados también pueden ser la causa del desgarro del TA. Sin embargo, ninguno de los pacientes reportaron historial de rotura del inodoro.
Said et al.[14 ] también observaron que los asientos de inodoro a nivel del piso fueron causa de desgarros abiertos del TA en un número significativo de pacientes. Sin embargo, todos los pacientes en su estudio eran adultos. No reportamos ningún caso de lesión por radio de rueda de bicicleta con desgarro aislado del TA, que ha sido reportada en muchos estudios como causa de lesiones en la almohadilla del talón y el TA.[15 ] Esto podría deberse al hecho de que los adolescentes suelen andar en moto debido a la topografía montañosa del área, que es propensa a los accidentes.
La caída de piedras desde las montañas es una de las causas más traumáticas en nuestro hospital, y fue causa de lesiones en tres pacientes que trabajaban en sus campos. La topografía montañosa hace que las personas de todas las edades sean susceptibles a este tipo de lesiones. Ninguno de los estudios publicados hasta hoy ha demostrado que esto sea la causa de la lesión, pues todos ellos han sido conducidos en centros urbanos.
El objetivo principal de este estudio fue mostrar las causas inusuales de una lesión raramente reportada en el grupo de edad pediátrica. Observamos que los desgarros abiertos del TA son razonablemente comunes en niños en nuestra región en comparación con el resto del mundo. Los inodoros indios pueden reemplazarse por otros occidentales o modificarse con una superficie menos resbaladiza para evitar este tipo de lesiones en niños.
