Comparação intraindividual dos resultados da liberação aberta ou com retinaculótomo de Paine na síndrome do túnel do carpo bilateral^[*]

Resumo

O principal objetivo desta pesquisa foi fazer uma comparação intraindividual dos resultados entre as técnicas de incisão ulnar aberta e retinaculótomo de Paine com incisão palmar em pacientes com síndrome do túnel do carpo (STC) bilateral. Os pacientes foram submetidos à cirurgia aberta em uma mão e cirurgia com retinaculótomo de Paine na mão contralateral. Os pacientes foram avaliados com o Boston carpal tunnel questionnaire, escala visual analógica para dor e força de preensão palmar, pinça lateral, pinça polpa-polpa e trípode. As duas mãos foram examinadas antes da cirurgia e 2 semanas, 1 mês, 3 e 6 meses após a cirurgia. Dezoito pacientes (36 mãos) foram avaliados. As pontuações da escala de gravidade dos sintomas (EGS) foram maiores no pré-operatório nas mãos submetidas à cirurgia com retinaculótomo de Paine (p = 0,023), mas menores no 3° mês após o procedimento (p = 0,030). As pontuações da escala de estado funcional (EEF) foram menores às 2 semanas, 3 meses e 6 meses (p = 0,016) nas mãos submetidas à cirurgia com retinaculótomo de Paine. Em um estudo de módulo de diferença de dois grupos, o grupo submetido à cirurgia com retinaculótomo de Paine apresentou pontuações médias de EGS na 2ª semana e 1° mês e de EEF na segunda semana inferiores a 0,8 e 1,2 pontos, respectivamente, em comparação ao grupo submetido ao procedimento aberto. As mãos submetidas à cirurgia com retinaculótomo de Paine apresentaram escores significativamente menores de EGS em 3 meses e de EEF em 2 semanas, e aos 3 e 6 meses após a cirurgia em comparação a técnica aberta.

Palavras-chave

síndrome do túnel do carpo/cirurgia - inquéritos e questionários - nervo mediano

Introdução

Nos últimos anos, muitos estudos prospectivos e randomizados compararam os resultados dos tratamentos cirúrgicos abertos e endoscópicos.[1] A principal desvantagem do tratamento endoscópico da síndrome do túnel do carpo (STC) é o alto custo do equipamento e das lâminas.[2] O uso do retinaculótomo de Paine por abordagem palmar é uma alternativa eficaz e de baixo custo.[3] A descompressão do nervo mediano com o retinaculótomo de Paine leva à remissão dos sintomas por longo prazo, com baixo índice de dor pós-operatória.[3] Poucos estudos compararam os resultados da liberação do túnel do carpo por cirurgia aberta com cirurgia por meio de retinaculótomo.[4] A incisão palmar ulnar para descompressão do túnel do carpo foi descrita por Tubiana. Suas vantagens são evitar lesão do ramo cutâneo palmar e a formação de cicatrizes sobre a topografia do nervo mediano e, consequentemente, evitar adesões no nervo mediano.[5]

A avaliação de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico bilateral com técnicas diferentes em cada mão tem a vantagem de utilizar o mesmo paciente como controle interno.[6] [7] [8]

O objetivo principal desta pesquisa foi fazer uma comparação intraindividual entre os resultados da incisão ulnar aberta e do retináculo de Paine com incisão palmar em pacientes com STC bilateral.

Material e Métodos

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição. É um estudo longitudinal transversal. A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2017 e dezembro de 2018.

O diagnóstico de STC idiopática bilateral foi feito quando o paciente apresentou, em ambas as mãos, pelo menos três dos seis critérios diagnósticos recomendados pela American Academy of Orthopedic Surgeons.[9] Os pacientes foram submetidos a estudo eletroneuromiográfico para confirmação do diagnóstico de STC. Em caso de ausência de melhora dos sintomas com o tratamento não cirúrgico, os pacientes eram submetidos à liberação do túnel do carpo. Não foram feitos estudos eletrofisiológicos pós-operatórios; os desfechos dos pacientes foram avaliados quanto à melhora clínica.

Na avaliação intraindividual, os pacientes foram submetidos e analisados quanto às duas técnicas cirúrgicas—a testada (retináculo de Paine) de um lado e a padrão (aberta) de outro. Por isso, o número de mãos operadas pelas duas diferentes técnicas cirúrgicas foi o mesmo. Os pacientes foram informados sobre a participação no estudo. Após o término das avaliações pré-operatórias, os pacientes foram questionados sobre qual mão gostariam de operar primeiro. A mão mais sintomática foi a primeira a ser submetida à cirurgia e, consequentemente, outra técnica cirúrgica foi utilizada na mão contralateral. As duas técnicas cirúrgicas, as taxas de remissão dos sintomas e as complicações foram explicadas aos pacientes que, portanto, seriam submetidos a procedimentos cirúrgicos diferentes em cada mão. Com base nas informações, os pacientes escolheram qual técnica cirúrgica utilizar na primeira cirurgia. Os procedimentos cirúrgicos para cada mão ocorreram em diferentes momentos, logo não houve cirurgia bilateral simultânea. Os critérios de exclusão incluíram liberação prévia do túnel do carpo, doenças inflamatórias e recusa de participação na pesquisa.

Este delineamento experimental não permitiu o cegamento de pacientes ou avaliadores quanto ao tipo de cirurgia realizada em cada mão. Na tentativa de evitar o viés de preferência dos cirurgiões por uma das técnicas cirúrgicas, todas as avaliações foram realizadas por um terapeuta de mão (L. M. M.).

Os pacientes foram avaliados por um dos autores (L. M. M.) no período pré-operatório e 2 semanas, 1, 3 e 6 meses após a cirurgia em cada mão. A avaliação incluiu a escala visual analógica (EVA) para dor, forças de preensão palmar e pinça dos dedos, escala de gravidade dos sintomas (EGS) e escala do estado funcional (EEF) do questionário Boston Carpal Tunnel Questionnaire). Devido à bilateralidade, como em pesquisas anteriores, os pacientes preencheram dois questionários, um para cada mão, e foram orientados a responder as questões sempre em relação aos sintomas e incapacidades de cada lado.[10]

As cirurgias foram realizadas por residentes de ortopedia ou por residentes de cirurgia da mão, sempre com supervisão direta de um cirurgião de mão experiente.

Incisão Palmar com Retinaculótomo de Paine

Uma incisão longitudinal reta, de 1,5 cm, foi realizada 0,5 cm proximal à prega palmar medial, ao longo da borda radial do dedo anular ([Fig. 1]). O retinaculótomo de Paine ([Fig. 2]) foi colocado com sua base protegendo o nervo mediano e a lâmina em contato com o ligamento transverso do carpo (LTC) para sua divisão. Em caso de liberação incompleta, uma segunda passagem foi feita.

Fig. 1 Incisão longitudinal de 1,5 cm localizada ao longo da borda radial do dedo anelar e a 0,5 cm proximal à prega palmar média.

Fig. 2 O retinaculótomo de Paine.

Cirurgia Aberta com Incisão Palmar Ulnar

Uma incisão longitudinal de aproximadamente 4 cm, começando na prega palmar do punho e acompanhando a borda externa da eminência hipotênar, foi realizada ([Fig. 3]). O LTC foi dividido à altura de sua inserção no pisiforme. A fáscia ventral do antebraço distal foi seccionada longitudinalmente com tesoura romba sob visualização direta para evitar a descompressão incompleta.

Fig. 3 Incisão palmar e ulnar de aproximadamente 4 cm para realizar a descompressão aberta.

Métodos Estatísticos

O poder das amostras (poder e tamanho da amostra) foi calculado com base nas pontuações das técnicas no momento pré-operatório ([Tabela S1–material complementar], disponível apenas on-line). As possíveis diferenças entre as técnicas cirúrgicas foram determinadas por análise de variância para medidas repetidas. O momento das avaliações foi considerado um fator entre os grupos, uma vez que as variáveis foram mensuradas em 5 pontos distintos (pré-operatório, 2 semanas, 1 mês, e 3 e 6 meses após o procedimento). O objetivo do trabalho é comparar as duas técnicas em todos os cinco períodos de coleta de dados quanto a EGS e EEF. Como os dados são pareados, ou seja, o mesmo indivíduo é dado experimental e controle, utilizamos o teste de Wilcoxon.

Resultados

Dezoito pacientes foram diagnosticados com STC bilateral e, no total, 36 mãos foram submetidas à cirurgia. Quanto à primeira cirurgia, 11 pacientes escolheram a mão esquerda, enquanto 7 escolheram a mão direita. Como primeira cirurgia, nove pacientes foram submetidos ao procedimento aberto com incisão palmar ulnar, enquanto nove foram submetidos à cirurgia com retinaculótomo de Paine e incisão palmar ([Tabela 1]). O tempo médio entre o primeiro procedimento e o procedimento contralateral foi de 10 a 11 meses.

Tabela 1

Pacientes	Sexo	Idade	Lado	Técnica cirúrgica
1	Feminino	60	Direito	Aberta
2	Feminino	50	Esquerdo	Retinaculótomo
3	Feminino	68	Esquerdo	Aberta
4	Masculino	82	Esquerdo	Retinaculótomo
5	Feminino	43	Direito	Aberta
6	Masculino	47	Esquerdo	Aberta
7	Feminino	43	Esquerdo	Retinaculótomo
8	Feminino	63	Direito	Aberta
9	Feminino	56	Esquerdo	Aberta
10	Feminino	60	Direito	Retinaculótomo
11	Feminino	36	Direito	Retinaculótomo
12	Feminino	62	Direito	Retinaculótomo
13	Feminino	52	Esquerdo	Retinaculótomo
14	Feminino	58	Esquerdo	Aberta
15	Feminino	40	Esquerdo	Retinaculótomo
16	Feminino	55	Esquerdo	Retinaculótomo
17	Masculino	56	Esquerdo	Aberta
18	Feminino	35	Direito	Aberta

A amostra teve poder de 0,671 (67,1%) com 95% de confiança estatística. Este é um bom resultado tendo em vista o tamanho da amostra de 18 casos. A curva de poder foi incluída como Gráfico 1.

Gráfico 1 Curva do poder da amostra.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas cirúrgicas em todos os momentos avaliados quanto a mensuração de força de preensão palmar, pinça lateral, pinça polpa-polpa e trípode ([Tabela 2]).

Tabela 2

	Preensão Palmar		Pinça Lateral		Pinça Polpa-Polpa		Pinça Trípode
Momento	Aberta	Retinaculótomo	Aberta	Retinaculótomo	Aberta	Retinaculótomo	Aberta	Retinaculótomo
Pré-operatório	19,42 (DP 7,93)	21,00 (DP 9,25)	4,47 (DP 1,93)	3,89 (DP 1,62)	6,53 (DP 2,35)	6,42 (DP 2,55)	5,61 (DP 2,40)	5,17 (DP 2,39)
2ª semana	8,67 (DP 6,02)[a]	10,13 (DP 6,61)[a]	3,11 (DP 1,53)[a]	3,27 (DP 1,41)[a]	3,73 (DP 1,74)[a]	4,20 (DP 1,99)[a,]	3,40 (DP 1,59)[a]	3,87 (DP 1,55)[a]
1° mês	14,29 (DP 6,88)[b]	18,82 (DP 5,48)[b]	3,65 (DP 1,68)[a]	3,53 (DP 1,41)[a]	5,29 (DP 2,40)[a]	4,71 (DP 2,08)[a]	4,18 (DP 1,81)[a]	3,59 (DP 1,11)[a,]
3° mês	16,62 (DP 6,93)[b]	18,38 (DP 5,57)[b]	4,14 (DP 1,83)[b] [c]	4,38 (DP 1,72)[b] [c]	5,74 (DP 2,44)[b] [c]	6,06 (DP 1,77)[b] [c]	4,68 (DP 2,16)[b] [c]	4,79 (DP 1,60)[b] [c]
6° mês	20,11 (DP 5,80)[b]	19,66 (DP 5,55)[b]	5,50 (DP 3,14)[a] [b] [c] [d]	4,88 (DP 2,16)[a] [b] [c] [d]	7,19 (DP 3,49)[a] [b] [c] [d]	6,63 (DP 1,85)[a] [b] [c] [d]	6,11 (DP 2,97)[b] [c]	5,34 (DP 2,61)[b] [c]

A comparação das pontuações de dor quanto a EVA revelou a ausência de diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas cirúrgicas em todos os tempos avaliados ([Tabela 3]).

Tabela 3

Momento	Aberta	Retinaculótomo
Pré-operatório	6,39 (DP 2,89)	7,72 (DP 2,78)
2ª semana	4,29 (DP 3,02)[a]	3,43 (DP 3,01)[a]
1° mês	3,69 (DP 3,30)[a]	2,63 (DP 3,20)[a]
3° mês	2,29 (DP 3,02)[a] [b]	1,76 (DP 2,61)[a] [b]
6° mês	1,94 (DP 2,86)[a] [b]	1,44 (DP 2,71)[a] [b]

Quanto à EGS, houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas cirúrgicas antes da cirurgia; as mãos submetidas à técnica de retináculo de Paine com incisão palmar apresentaram pontuação média significativamente maior (p = 0,023). As pontuações também foram diferentes no período pós-operatório; as mãos submetidas à cirurgia com retinaculótomo de Paine e incisão palmar apresentaram pontuações significativamente menores aos 3 meses ([Tabela 4]). Em relação ao EEF, não houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas cirúrgicas antes da cirurgia. No entanto, o retinaculótomo de Paine com incisão palmar produziu pontuações médias de funcionalidade significativamente menores do que a técnica aberta em 2 semanas, 3 meses e 6 meses depois do procedimento ([Tabela 5]).

Tabela 4

Momento	Aberta	Retinaculótomo	Valores de p
Pré-operatório	37,11 (DP 8,38)	41,33 (DP 8,15)*	*estatisticamente diferente de aberto (p < 0,05)
2ª semana	22,57 (DP 9,61)	18,36 (DP 8,12)*	*estatisticamente diferente de aberto (p < 0,05)
1° mês	21,81 (DP 11,57)	16,38 (DP 4,99)
3° mês	18,47 (DP 8,49)	15,12(DP 7,51)*	*estatisticamente diferente de aberto (p < 0,05)
6° mês	18,13 (DP 10,93)	14,87 (DP 7,82)

Tabela 5

Momento	Aberta	Retinaculótomo	Valor de p
Pré-operatório	24,67 (DP 9,15)	26,00 (DP 7,21)
2ª semana	24,21 (DP 10,89)	18,71 (DP 7,94)*	*estatisticamente diferente de aberto (p < 0,05)
1° mês	19,31 (DP 7,98)	15,31 (DP 5,19)
3° mês	16,29 (DP 9,06)	13,24 (DP 7,67)*	*estatisticamente diferente de aberto (p < 0,05)
6° mês	13,87 (DP 7,46)	10,80 (DP 5,31)*	*estatisticamente diferente de aberto (p < 0,05)

A diferença mínima clinicamente importante (MCID) foi calculada como a diferença de módulo entre as técnicas em cada momento, com análise descritiva e intervalo de confiança de 95% ([Tabela 6]).

Tabela 6

	EGS			EEF
	Média	Desvio padrão	IC	Média	Desvio padrão	IC
Pré-operatório	0,565	0,434	0,200	0,542	0,452	0,209
2ª semana	0,842	0,851	0,431	1,108	1,252	0,633
1° mês	0,885	0,888	0,449	0,882	0,907	0,431
3° mês	0,422	0,415	0,197	0,559	0,500	0,238
6° mês	0,455	0,537	0,272	0,467	0,512	0,259

Discussão

Dormência e formigamento podem ser esporadicamente observados, sem necessariamente indicar um diagnóstico de STC.[11] Autores relatam que, na presença de evidências clínicas de STC, o diagnóstico pode ser realizado de forma precisa sem estudos eletrodiagnósticos,[12] [13] e descrevem uma importância exagerada dos achados de exames complementares em detrimento dos sintomas clínicos relatados pelos pacientes.[14] [15] Algumas vezes, na prática clínica, os pacientes relatam sintomas mais intensos na mão que apresenta compressão de menor gravidade nos estudos elétricos. Os achados de Hangeman et al.[16] sugerem que os cirurgiões preferem oferecer descompressão de nervos periféricos a pacientes com eletrofisiologia confirmação diagnóstica pela eletroneuromiografia. Em nosso estudo, todos os pacientes foram submetidos a estudos elétricos para confirmação do diagnóstico de STC.

Padua et al.,[17] ao acompanharem pacientes com STC unilateral, mostraram o desenvolvimento de sintomas contralaterais na maioria dos casos e observaram uma correlação positiva significativa entre a STC bilateral e duração dos sintomas, mas não com sua gravidade. Acreditamos que o motivo da consulta dos pacientes foi a gravidade dos sintomas. Embora possa ser considerado um viés de randomização, em nosso estudo, o paciente escolheu a mão mais sintomática para ser submetida à primeira cirurgia. Não realizamos cirurgia em ambas as mãos ao mesmo tempo. De modo geral, o paciente precisa de uma mão livre capaz de realizar as atividades de vida diária, principalmente a higiene pessoal. Nos quadros brandos, a melhora temporária dos sintomas contralaterais é comum após a cirurgia unilateral. Apenas indicamos a cirurgia para a mão contralateral em caso de retorno dos sintomas clínicos.

O tamanho da amostra do nosso estudo é menor do que a maioria dos ensaios clínicos randomizados que avaliam a cirurgia unilateral, mas é semelhante àqueles que realizam cirurgia bilateral com técnicas diferentes.[18] O principal motivo para o pequeno tamanho da amostra é a dificuldade de convencer os pacientes a se submeterem a diferentes técnicas cirúrgicas em cada mão.

Os pacientes com STC têm mais conflito de decisão do que cirurgiões de mão. Um dos fatores associados ao maior conflito de decisão em pacientes com STC foi a menor confiança em atingir seus objetivos. É possível ajudar os pacientes dando informações sobre suas opções e auxiliá-los a entender seus valores e preferências.[16] Em nossa pesquisa, após informações detalhadas, os pacientes tomaram a decisão e escolheram a primeira técnica cirúrgica

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a ou semelhante àquela associada a um dano tecidual real ou possível; é genuinamente pessoal e subjetiva e diferentes pessoas podem responder de forma diferente ao mesmo estímulo.[19] Essa subjetividade também pode ser estendida à intensidade percebida dos sintomas. Para reduzir essa subjetividade, utilizamos a comparação intraindividual. Em nosso estudo, cada paciente foi submetido a tratamento cirúrgico bilateral do túnel do carpo com técnica diferente em cada mão e foi avaliado nos períodos pré e pós-operatório. Obviamente, tal comparação é limitada a pesquisas clínicas e de difícil aplicação. Ao fazer uma comparação intraindividual entre as técnicas aberta e endoscópica, Fernandes et al. avaliaram 15 pacientes (30 mãos) e não observaram diferenças entre os procedimentos quanto aos resultados de EGS, EEF, EVA e força de preensão palmar e digital.[8]

Os resultados do tratamento cirúrgico do túnel do carpo são comumente avaliados pela intensidade da dor, sensibilidade, força de preensão, pontuações EGS e EEF, taxas de complicações e tempo necessário para retorno ao trabalho.[20] [21]

Uma avaliação independente dos itens do BCTQ mostra que maiores pontuações na escala de gravidade dos sintomas estão relacionadas a sintomas residuais e maiores pontuações na escala de estado funcional estão relacionadas a dificuldades de função da mão; portanto, quanto maior a pontuação, maior a gravidade dos sintomas e o grau de deficiência.[10]

A diferença mínima clinicamente importante (MCID) é a menor diferença na pontuação de um instrumento de resultado que os pacientes percebem como importante. Kim et al. observaram que, 3 meses após a cirurgia, uma diferença de 1,14 ponto em EGS e 0,74 ponto em EEF indicaram um limiar de satisfação clinicamente relevante.[22] Ozyürekoğlu et al.[23] calcularam que a MCID na pontuação de EGS após a injeção de corticosteroide no túnel do carpo foi de 1,04. Em pacientes não diabéticos, Ozer et al.[24] obtiveram MCID de 0,8 e 1,6 pontos em 3 e 6 meses, respectivamente, em relação a EGS e MCID de 1,25 pontos em 3 meses e 1,45 pontos em 6 meses em relação a EEF. De Kleermaeker et al.[25] acreditam que não há consenso sobre a MCID no BCTQ e que a MCID deve ser calculada individualmente a partir das pontuações de EGS e EEF, pois os pacientes que apresentam mais sintomas exigem mais melhoras para notar uma diferença clinicamente importante. Schrier et al.[26] estudaram a MCID em pacientes submetidos à liberação unilateral do túnel do carpo e descobriram que a MCID relativa ideal para pacientes que receberam injeções foi de fato menor do que a do grupo cirúrgico em 0,30, o que foi associado a uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 77%. Em nosso estudo, calculamos a diferença em módulo; as pontuações médias de EGS do grupo submetido ao procedimento com retinaculótomo de Paine foram menores que 0,8 ponto na 2ª semana e no 1° mês após a cirurgia e as pontuações médias de EEF desse grupo foram menores que 1,2 pontos na 2ª semana.

Muitas vezes, em estudos cirúrgicos, a intervenção realizada por um cirurgião não é necessariamente idêntica à realizada por outro cirurgião. Ou seja, por mais reprodutível que seja, a técnica não é idêntica. As técnicas cirúrgicas dependem de uma curva de aprendizado que pode variar para cada procedimento e cada profissional. Essa é uma das razões pelas quais os resultados de uma mesma técnica cirúrgica podem não ser exatamente iguais quando realizados por diferentes cirurgiões. Isso não implica em falhas metodológicas ou efeito do acaso, mas sim o fato de que as intervenções não são as mesmas.[27] Em nossa pesquisa, os procedimentos cirúrgicos foram realizados por residentes de ortopedia ou por residentes de cirurgia da mão, sempre com supervisão direta de um cirurgião de mão experiente.

A maioria dos pacientes tem bom resultado com a descompressão aberta do túnel do carpo, mas há uma pequena incidência de resultados insatisfatórios, geralmente relacionados à sensibilidade da cicatriz ou dor residual no punho.[28] O mecanismo dessa dor residual não é claro, mas pode ser decorrente de pequenos neuromas formados pela incisão no espaço intertênar. Apesar da vantagem da incisão ulnar evitar a incisão sobre o trajeto do nervo, ela é situada na região intertenar.

Acreditamos que há poucos estudos clínicos randomizados comparando a cirurgia aberta com o retinaculótomo de Paine. Esse instrumento foi descrito para ser usado por meio de uma incisão no punho para secção do ligamento do túnel do carpo (LTC) à medida em que passa para a palma. Segundo Paine e Polyzoids,[29] 90% dos pacientes obtiveram resultados muito satisfatórios. O motivo mais comum de insucesso foi a divisão incompleta da porção distal do LTC. Pignataro et al.[30] estudaram o uso do retinaculótomo de Paine por incisão palmar em cadáveres e obtiveram a descompressão do túnel em todas as mãos sem lesão vascular ou nervosa.

Estudos anteriores com o retinaculótomo de Paine demonstraram excelentes resultados clínicos[3] [20] que foram mantidos por pelo menos 86 meses após a cirurgia.[3]

Conclusão

Considerando a subjetividade das pontuações do BCTQ, as mãos submetidas à cirurgia com retináculo de Paine e incisão palmar apresentaram pontuações significativamente menores na EGS 3 meses após o procedimento e pontuações menores na EEF em 2 semanas, e aos 3 e 6 meses após a cirurgia. Em um estudo diferença de módulo, o grupo operado com retinaculótomo de Paine apresentou pontuações médias de EGS na 2ª semana e no 1° mês e de EEF na 2ª semana inferiores a 0,8 e 1,2 pontos, respectivamente, em comparação ao grupo submetido à cirurgia aberta.

Suporte Financeiro

Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de nenhuma agência de financiamento nos setores públicos, comerciais ou sem fins lucrativos.

^* Este estudo foi realizado no Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Publication History

Received: 03 August 2021

Accepted: 31 January 2022

Article published online:
16 May 2022