Introducción
El tumor de células gigantes (TCG) en el hueso es una neoplasia de origen mesenquimatoso que comúnmente se presenta como una lesión osteolítica en la región epifisiometafisaria de los huesos largos. Explica más de 20% de todas las neoplasias óseas primarias, y 5% de los tumores óseos primarios en la edad adulta, que ocurren típicamente entre los 20 y 50 años de edad y sin diferencia por género.[1]
[2] En pacientes esqueléticamente maduros, es localmente agresivo en más del 80% de los casos, y 75% se presentan alrededor de la rodilla.[2] Entre 10% y 15% de los casos ocurren en el radio distal,[3] sitio particularmente propenso a recurrencia.[4]
La recurrencia local es común debido a márgenes quirúrgicos estrechos.[3]
Varias modalidades han sido utilizadas en el tratamiento del TCG. Sin embargo, tasas de recurrencia de 10% a 54% han sido reportadas,[5] lo que permite presumir que sean un reflejo de la eficacia del tratamiento. El tratamiento óptimo del TCG sigue siendo controvertido.[6]
El objetivo de este estudio es identificar la tasa de recurrencia de TCG en pacientes tratados con curetaje y cementación, y con seguimiento mínimo de 3 años ([Figura 1]).
Fig. 1 Ejemplificación trans y posquirúrgica: (A) Radiografía transoperatoria posterior a legrado intralesional y posterior a preparación de lecho de cementación de TCG de estadio II de Campanacci asociado a fractura patológica de meseta tibial. (B) Radiografía a los 15 años de seguimiento, sin aflojamiento de cemento y tornillería de 6,5 mm, sin datos radiográficos de recurrencia.
Material y Métodos
Cohorte retrospectiva y observacional del registro de pacientes con diagnóstico de TCG de cualquier sexo y edad, tratados con curetaje intralesional y cementación entre los años 1981 y 2011. Los casos elegibles para esta alternativa de tratamiento fueron aquellos en los estadios 1 y 2 de Enneking (sin invasión a tejidos blandos). Se identificaron edad, sexo, región anatómica, recurrencia, y tiempo medio de la misma.
La técnica de muestreo fue por conveniencia de casos consecutivos.
Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central: media, mediana y moda para datos no agrupados de las variables cuantitativas, además de medidas de dispersión desviación estándar). Se utilizó estadística descriptiva con medidas de frecuencia simple: porcentajes, para las variables cualitativas. Se realizaron cálculos de incidencia.
El presente estudio se ajusta a las normas éticas en materia de investigación científica en seres humanos del código de Nüremberg y sus modificaciones. Asimismo, se encuentra en total apego con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de México y a las normas éticas institucionales. No necesitó cartas de consentimiento informado, puesto que se tomó la información de fuentes secundarias.
El equipo de investigadores no presentó aportaciones por terceros ni patrocinios.
Resultados
Se presentaron 375 casos de TCG. La edad media de presentación fue de 27 años (media de 27 ± 11,9 años; rango: 12 a 80 años), con un pico de incidencia en la tercera década de la vida (45.33%, n = 233). Respecto al sexo, 190 casos (50,6%) se presentaron en varones, y 185 (49,4%), en mujeres, con una razón hombre:mujer de 1,03:1. ([Figura 2])
Fig. 2 Distribución de TCG por edad y aexo.
En total, 141 casos (37,6%) fueron tratados mediante curetaje y cementación ([Figura 3]). Se obtuvo seguimiento medio de 144 meses, con rango de 48 a 240 meses. Los pacientes tratados con este método tuvieron una media de edad de 27 ± 9 años (rango: 13 a 64 años) y, con respecto al sexo, 77 (54,6%) casos se presentaron en varones y 64 (45,4%), en mujeres.
Fig. 3 Modalidad de tratamiento en TCG. PMMA (polimetilmetacrilato): curetaje y cementación. Otros: otras modalidades de tratamiento.
De los casos tratados, el 100% se presentaron en el esqueleto apendicular, de los cuales el 38,3% (54 casos) fueron en la tibia, 32,6% (46 casos) en el fémur, 11,3% (16 casos) en el húmero, 8,5% (12 casos) en el radio, 3,5% (5 casos) en los huesos cortos, 2,8% (4 casos) en el cúbito, 1,4% (2 casos) en la clavícula, y 1,4% (2 casos) en el peroné. En total, 22 casos (15,7%) se presentaron con fractura patológica ([Figura 4]).
Fig. 4 Sitios de afección anatómica en TCG tratado mediante curetaje y cementación. Nótese el mayor número de casos en huesos largos del miembro inferior.
Hubo recurrencia de la enfermedad en 12,7% (18) de los casos ([Figura 5]). En total, 16 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de resección en bloque, y la reconstrucción se llevó al cabo con artrodesis de resección con clavo endomedular en 6 casos, prótesis tumoral en 9 casos, artrodesis de resección con fijación externa en 1 caso; 1 caso más fue sometido a nueva resección marginal y cementación, y 1 caso no fue tratado por complicaciones hematológicas (coagulopatía).
Fig. 5. Tasa de recurrencia en TCG tratado con curetaje y cementación. Ningún caso fue tratado con curetaje y cementación de revisión. Un caso no fue tratado por complicaciones hematológicas.
Discusión
El tratamiento clásico del TCG ha sido curetaje e injerto óseo para la preservación de la función de la articulación adyacente.[7] En 1969, Vidal et al.[8] trataron 2 casos de TCG con cemento acrílico en un intento de crear estabilidad después del curetaje, y Persson et al.[7] trataron 14 pacientes con el mismo método, y obtuvieron una tasa de recurrencia del 15%. Esta técnica es simple, no hay necesidad de injerto óseo, la fijación y estabilización inmediatas son obtenidas, la función articular, preservada, el control de la enfermedad es mejor, y la recurrencia local es fácil de detectar.[5]
Respecto a la cementación, el tratamiento térmico induce menor viabilidad celular.[5] Wilkins et al.[9] demostraron necrosis ósea a los 60° C. Leeson[10] ha demostrado que la reacción de polimerización produce necrosis, extendiendo el margen quirúrgico macroscópico con disminución de probabilidad de recurrencia, y, por otro lado, el monómero liberado posee toxicidad.[11] Los márgenes así obtenidos son de 1,5 mm a 2 mm en el hueso esponjoso, y de 0,5 mm en el cortical.[12]
Otra ventaja de la cementación es la posibilidad de fijación inmediata y estabilización de grandes defectos, especialmente en los huesos de carga.[5] Por otro lado, si el constructo fallara, el metilmetacrilato no impide otras formas de tratamiento, tales como injerto óseo o reconstrucción total articular.[6]
Actualmente no hay consenso de la técnica quirúrgica de curetaje óptima, incluyendo adyuvantes para limitar la recurrencia y posiblemente en combinación de barrido de alta velocidad para mejorar la efectividad del curetaje.[3]
[13]
[14]
La mayoría de los casos de recurrencia ocurren dentro de dos años de la cirugía inicial, pero puede ser vista hasta siete años después del tratamiento quirúrgico.[13]
O'Donnell et al.[16] estudiaron 69 pacientes, con 25% de recurrencia local, tiempo medio de aparición de 2 años independientemente de la edad y del sexo del paciente, tasa de recurrencia mayor en pacientes no fresados con alta velocidad, y sin aplicación de fenol. Jamshidi et al.[2] reportaron recurrencia en una media de 30 meses (rango: 6 a 54 meses), mayor con curetaje simple (33,3%) respecto a barrido de alta velocidad (16,6%), y sin diferencias en cuanto a cementación, confirmando los hallazgos de O'Donell et al.[16] Zuo et al.[3] demostraron que este método reduce el riesgo de recurrencia. Bini et al.[6] incluyeron 38 pacientes, con tasa de recurrencia de 8%: 1 caso en tejidos blandos y el resto local, lo que sugirie que la baja recurrencia primaria depende del desbridamiento meticuloso y agresivo y, secundariamente de los efectos adyuvantes locales de la cementación acrílica. Boons et al.[12] describieron recurrencia en cuatro pacientes. Becker et al.[14] presentaron mayor riesgo de recurrencia local en tumores extracompartimentales, y este método, reduce el riesgo de recurrencia local presente en 22% comparado con curetaje simple y aporte de injerto óseo. En tumores intracompartimentales tratados con este método, se encontraron resultados libres de recurrencia en el 87% contra 64% de los extracompartimentales.[14] Kivioja et al.[17] informaron 19% de recurrencia local, 75% diagnosticadas en los 2 primeros años después de la cirugía, y ninguna después de 5 años. Gitelis et al.[18] encontraron recurrencia en 12,5% (5 pacientes) en una media de 58,2 meses de seguimiento Labs et al.[19] reportaron recurrencia local de 13,3% (2 pacientes); de ellos, sólo uno con adyuvante de metilmetacrilato. Fraquet et al.[20] estudiaron 30 pacientes con recurrencia en 30%, el 77% en los 2 primeros años de seguimiento, y 66% en el fémur distal. De acuerdo a los autores, las propiedades citotóxicas del cemento pueden reducir la recurrencia del 25% al 17%. Zhang et al.[21] evaluaron 101 pacientes con recurrencia de 12,7%, y concluyeronn que el aspecto clave es el legrado agresivo y el cemento como adyuvante. Balke et al.,[22] en 91 pacientes, describieron recurrencia en 27,6% tratados con este método, disminuyendo dicha posibilidad por un factor de 8 cuando se comparó con el curetaje intralesional aislado. Portabella et al.,[23] en 10 casos de TCG tratados con legrado y cementación, con seguimiento medio de 11 años, no observaron recidivas, y atribuyeron sus resultados a la técnica quirúrgica.[24]
En población mexicana, Moreno-Wright et al.[11] encontraron recurrencia del 25,7% entre los 6 y 16 meses de seguimiento, de los cuales 1 (2.8%) paciente falleció por actividad tumoral y el resto fue tratado con resección en bloque.
Respecto al tratamiento consistente en curetaje intralesional, y adyuvante con fenol y metilmetacrilato, Klenke et al.[26] evaluaron 41 pacientes con tratamiento de legrado intralesional, recurrencia de 25%, e intervalo promedio de recurrencia en 16 ± 12 meses; los que recibieron aporte de metilmetacrilato y fenol local tuvieron mejor sobrevida libre de recurrencia (85%) que los que recibieron injerto óseo y aplicación de fenol (66%), por lo que la utilización de fenol no mejoró la tasa libre de recurrencia.[26] Lackman et al.[27] evaluaron 63 pacientes con recurrencia local entre 5,4% y 7,7%. Saiz et al.[28] evaluaron 40 pacientes sometidos a este tipo de tratamiento, con recurrencia de 12,5% en media de 11 meses.
Gao et al.[29] reportaron tasas de recurrencia local en 12,9% de los casos tratados con curetaje y cementación. De éstas, 81,3% en los 2 primeros años de seguimiento.[29]
Rock,[30] en 677 casos tratados con resección intralesional y varios adyuvantes, reportó una tasa de recurrencia total de 25,5% en una media de 21 meses, es decir, 81% de las recurrencias en los 3 primeros años de seguimiento. McDonald et al.[31] identificaron el margen quirúrgico como único factor que influencia el riesgo de recurrencia local.
Dreinhöfer et al.[32] reportaron 10 casos con fractura a su presentación tratados con curetaje y cementación, con recurrencia en 20% en el primer año de seguimiento y 40% en total. Estos autores[32] recomiendan este método en fracturas patológicas. Sin embargo, O'Donell et al.[16] reportaron recurrencia en el 50% de pacientes con fractura patológica ([Tabla 1]).
Tabla 1
|
AUTOR
|
AÑO
|
CASOS
|
SEGUIMIENTO (meses)
|
TRATAMIENTO
|
RECURRENCIA
|
|
Persson et al.[7]
|
1984
|
14
|
–
|
RM y PMMA
|
15,0%
|
|
Rock [30]
|
1990
|
677
|
–
|
Variable
|
25,5%
|
|
O'Donnell et al.[16]
|
1994
|
69
|
48
|
RM, PMMA, fenol
|
25,0%
|
|
Bini et al.[6]
|
1995
|
38
|
63
|
RM, PMMA
|
8,0%
|
|
Dreinhöffer et al.[32]
|
1995
|
10
|
–
|
RM, PMMA
|
40,0%
|
|
Portabella et al.[23]
|
1998
|
10
|
132
|
RM, PMMA
|
0,0%
|
|
Zhang et al.[21]
|
1999
|
101
|
96
|
RM, PMMA
|
12,7%
|
|
Labs et al.[19]
|
2001
|
11
|
56
|
RM, PMMA
|
13,3%
|
|
Boons et al.[12]
|
2002
|
4
|
84
|
RM, PMMA
|
25,0%
|
|
Moreno-Wright et al.[11]
|
2003
|
31
|
56,5
|
RM, PMMA
|
27,5%
|
|
Saiz et al.[28]
|
2004
|
40
|
–
|
RM, PMMA, fenol
|
12,5%
|
|
Gitelis et al.[18]
|
2005
|
40
|
58.2
|
RM, PMMA
|
12,5%
|
|
Lackman et al.[27]
|
2005
|
63
|
108
|
RM, PMMA, fenol
|
5,4%−7,7%
|
|
Jamshidi et al.[2]
|
2008
|
82
|
74
|
RM, PMMA
|
16,6%
|
|
Becker et al.[14]
|
2008
|
102
|
64,2
|
RM, PMMA
|
22,0%
|
|
Kivioja et al.[17]
|
2008
|
194
|
2,4-216
|
RM, PMMA
|
19,0%
|
|
Balke et al.[22]
|
2008
|
91
|
12,4
|
RM, PMMA
|
27,6%
|
|
Fraquet et al.[20]
|
2009
|
30
|
76
|
RM, PMMA
|
30,0%
|
|
Klenke et al.[26]
|
2011
|
41
|
108
|
RM, PMMA, fenol
|
25,0%
|
|
Zuo et al.[3]*
|
2013
|
374
|
60-108
|
RM, PMMA
|
–
|
|
Gao et al.[29]
|
2014
|
31
|
38,8
|
RM, PMMA
|
12,9%
|
|
Abat et al.[24]
|
2015
|
71
|
144
|
RM, IO
|
28,2%
|
Lackman et al.,[27] Dreinhöfer et al.,[32] y otros autores aprueban que la extensión extraósea del TCG no es contraindicación para curetaje intralesional y adyuvante con metilmetacrilato.[26]
[32]
Con uso de adyuvantes, la tasa de recurrencia oscila entre el 27% y 15% en comparación con el legrado intralesional aislado, con tasa de recurrencia del 49%.[15] Turcotte[33] reportaron tasas de recurrencia similares sin uso de metilmetacrilato u otros adyuvantes, lo que contradice esta premisa. Sin embargo, Abat et al.[24] observaron, en 71 casos, con seguimiento medio de 12 años, tratados con resección y aporte de injerto óseo en el defecto residual, una tasa de recurrencia de 28,2%.
Gambini et al.[34] refieren el uso de terapia adyuvante como parte del tratamiento del TCG, y menor riesgo de recurrencia relacionado con la minuciosidad de la excisión del tumor, pues los adyuvantes por sí solos no pueden prevenir la recurrencia si el tumor no es extirpado adecuadamente.[34]
Algunas de las consideraciones de la técnica quirúrgica recomendadas por otros autores para el tratamiento de esta patología incluyen: exposición suficiente, aislamiento tumoral, manipulación cuidadosa para evitar contaminación de los tejidos blandos, curetaje minucioso, barrido intracavitario, adición de adyuvantes, y reconstrucción ósea suficiente.[35]
