Palabras clave
ganglios dorsales de la muñeca - artroscopia - septo capsuloescafolunar dorsal
Introducción
Los ganglios dorsales de la muñeca son el tumor de partes blandas más común en la extremidad superior (con una tasa del 70% en proporción).[1] Ocurren entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, afectan a las mujeres en una proporción de 3:1,[1] y, por lo general, son asintomáticos, con rango de movimiento (RDM) y función conservados.[1] Entre los pacientes que buscan a apoyo médico, muchos afirman tener dolor (71%),[2] preocupación estética (34 %) o debilidad (27%).[2]
Hoy, el tratamiento para los ganglios dorsales de la muñeca sigue siendo controvertido.[3] En la mayoría de los casos, tienen un comportamiento benigno y desaparecen a los 6 meses,[4] con resolución espontánea en el 40% al 58% de los pacientes.[4] La tasa de recurrencia después de la aspiración simple es del 59%.[5] La cirugía es una opción para pacientes con ganglios dolorosos o antiestéticos, o aquellos con una preocupación cosmética.[4] La resección quirúrgica abierta generalmente da como resultado una alta tasa de recurrencia, hasta de un 40%;[1] además, el 14% de los casos presentan complicaciones bien descritas,[2]
[4] como cicatrices, rigidez de las articulaciones,[4] sensibilidad de la cicatriz,[4] infección, deterioro de la cicatrización de heridas, neuroma, reducción de RDM y fuerza de agarre,[6] e inestabilidad del carpo por lesión del ligamento escafolunar (EL).[1] La resección artroscópica fue descrita por primera vez por Osterman y Raphael[7] en 1995, y actualmente juega un papel importante en el manejo quirúrgico. Es una técnica sencilla y mínimamente invasiva, con baja morbilidad posoperatoria, menor formación de cicatrices, rápida recuperación funcional, menor dolor posoperatorio, y baja tasa de complicaciones.[4] También permite la evaluación y el manejo simultáneos de la patología intraarticular.[4] Curiosamente, en algunas series de resecciones artroscópicas todavía se presentan valores de recurrencia bastante elevados, en torno al 30%.[1] Uno de los desafíos actuales es saber por qué sucede esto.
La mayoría de los ganglios dorsales de la muñeca está anatómicamente relacionada con el intervalo del ligamento EL.[8] Además, cuando son sintomáticos, a menudo se asocian con hiperlaxitud ligamentaria generalizada y una prueba positiva de desplazamiento del escafoides.[1] Una posible explicación de su aparición radica en la displasia mucoide a nivel del ligamento LE en su parte dorsal.[4] Se cree que los ganglios se comunican con la cápsula articular contigua a través de conductos sinuosos con flujo valvular unidireccional. La literatura previa sobre la inestabilidad del ligamento EL y los ganglios es escasa y diversa, pero se entiende que una mayor laxitud intercarpiana podría contribuir a la formación de ganglios.[6] Muchos autores[4]
[9] están señalando la importancia del septo capsuloescafolunar dorsal (SCED) en el mecanismo de desarrollo de los ganglios dorsales. Esta idea ha sido divulgada por Gustavo Mantovani Ruggiero en varias conferencias (datos no publicados). Dado que el SCED es un estabilizador importante de la cápsula dorsal y está vinculado al LE, es posible que los cirujanos deban tratar los ganglios dorsales de la muñeca mientras resuelven la hiperlaxitud del ligamento. Una forma de abordar la laxitud del ligamento EL es la capsulodesis dorsal descrita por Mathoulin.[10]
Nuestro trabajo actual parte de la hipótesis de que una mayor laxitud intercarpiana está en el origen de la formación de ganglios,[6] que podría estar presente incluso antes de que el método de Geissler nos permita clasificar la inestabilidad, haciendo así que la capsulodesis dorsal sea potencialmente beneficiosa en todos los pacientes. Este estudio tuvo como objetivo comparar la resección artroscópica al tratar los ganglios dorsales de la muñeca con o sin la combinación con capsulodesis dorsal. Presentamos un estudio piloto con una serie de casos tratados con estas técnicas y un análisis final de los resultados.
Pacientes y Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un estudio observacional retrospectivo en pacientes con diagnóstico de ganglios dorsales de muñeca sometidos a cirugía en nuestro centro entre abril de 2012 y abril de 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 18 a 65 años en el momento de la cirugía, ganglios sintomáticos (dolor o debilidad), refractarios a tratamiento conservador previo (observación o aspiración) o cirugía abierta previa, relación anatómica con el ligamento EL en resonancia magnética (RM) diagnóstica ([Fig. 1]), seguimiento postoperatorio mayor a 12 meses, consentimiento de inscripción, y comprensión y voluntad de participar en el examen físico. Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de 18 años o mayores de 65 años, ganglios dorsales de la muñeca distintos a los anatómicos relacionados con el ligamento EL en la RM diagnóstica, cirugía artroscópica previa, negativa a participar en este estudio, y falta de autonomía para colaborar con las pruebas de evaluación física. Se seleccionaron 19 pacientes (3 hombres y 16 mujeres). Un paciente se negó a participar en nuestro estudio, y dos no pudieron ser contactados (se consideró pérdida de seguimiento). De un total de 16 pacientes, fueron creados dos grupos: grupo A – resección artroscópica simple (RAS), con 8 pacientes (2 hombres y 6 mujeres); y grupo B – resección artroscópica combinada con capsulodesis dorsal (RACD), con 8 pacientes (1 hombre y 7 mujeres).
Fig. 1 Resonancia magnética que evidencia dos ganglios dorsales de la muñeca. (A) La flecha muestra un pequeño ganglio dorsal de la muñeca en vistas sagital (1) y coronal (2). (B) La flecha muestra un gran quiste en las vistas sagital (1) y coronal (2).
Técnica Quirúrgica
Todas las cirugías se realizaron con anestesia general y torniquete neumático en el miembro afectado (250 mmHg de presión). Los pacientes se colocaron en decúbito supino, con la parte superior del brazo fijada a la mesa, con el hombro a 90° de abducción y flexión del codo. La muñeca se colocó en una torre de tracción vertical aplicando 6 kg de tracción a través de una trampa de mano. La cirugía se realizó con técnica seca, utilizando un artroscopio de 2,4 mm, de ángulo de 30°, y un shaver de 2,5 mm. Ocasionalmente, se inyectó solución salina normal a través de la cánula del artroscopio. Los portales se realizaron con incisiones transversales de 2 mm con bisturí del n.° 11.
El primer portal fue 3-4 para la óptica, para examinar sistemáticamente la muñeca. El segundo fue 6R, para hacer una evaluación sistemática con sonda e inspeccionar la cápsula dorsal y el pliegue capsular en el ligamento EL ([Fig. 2]). El desbridamiento del ganglio se realizó con el artroscopio desde el portal 6R y el shaver introducido en el portal 3-4. Se prepararon un tercer portal (portal midcarpal radial [MCR]) y un cuarto (portal midcarpal ulnar [MCU]) portal. Al insertar el artroscopio en el MCU y una sonda en el MCR, obtuvimos una ventana capsular para realizar una exploración mediocarpiana de la protuberancia sinovial dorsal en el ligamento interóseo EL (LIEL) correspondiente a la porción intraarticular del ganglio. El tallo se localizó después de aplicar una leve compresión externa sobre el ganglio. Se insertó el shaver en el portal MCR y se realizó desbridamiento del ganglio y de la cápsula patológica dorsal, incluyendo la displasia mucoide herniada en la articulación mediocarpiana, dejando un orificio de 1 cm2. En este punto, se hicieron todos los esfuerzos para preservar el SCED, el ligamento intercarpiano dorsal (ICD) y los tendones extensores. La inestabilidad del LIEL se evaluó con una sonda, y se clasificó según la clasificación de Geissler. El grupo B se sometió a una reparación capsuloligamentosa según la técnica de Mathoulin[12] de los portales radiocarpianos. Se introdujo artroscopio en el portal 6R. Se deslizaron dos agujas con suturas PDS (Ethicon, Inc., Raritan, NJ, EEUU) 4-0 a través del portal 3-4; luego, se desplazaron anterior y distalmente hacia la cápsula y el LIEL hacia la articulación mediocarpiana. Con el artroscopio en el portal MCU y un hemostato en el portal MCR, se sujetaron las suturas y se retiraron las agujas. Después de retirar las suturas, un nudo estaba apretado fuera de la articulación. Se retiraron las suturas del portal 3–4 y se asentó el nudo en el LEIL ([Fig. 3]). Con el artroscopio en el portal 6R, se apretó otro nudo por vía subcutánea en el portal 3-4 en la cápsula, sin tracción y con la muñeca en extensión. Los sitios del portal se cerraron con suturas adhesivas (Steri-Strips, 3M, Saint Paul, MN, EEUU), y se aplicó un apósito voluminoso.
Fig. 2 Imagen artroscópica vista desde el portal 6R, que muestra el pliegue capsular en el ligamento escafolunar (flecha) entre el escafoides (a la izquierda) y el semilunar (a la derecha).
Fig. 3 Imagen artroscópica vista desde portal MCU, que muestra el aspecto final de la capsulodesis con el nudo asentado en el ligamento interóseo escafolunar.
Tratamiento Postoperatorio
Se permitieron movimientos de muñeca postoperatorios inmediatos para ambos grupos, sin ninguna inmovilización prescrita por rutina. Los pacientes con inestabilidad del ligamento EL documentada (pacientes 1 y 5 del grupo B) requirieron 6 semanas de restricción de la muñeca con una férula anterior. No fue necesaria la rehabilitación física.
Medidas de Resultado
Un único investigador independiente realizó la recopilación y el análisis de datos. Se revisaron los datos preoperatorios, y se accedió a los datos clínicos al final del seguimiento. El dolor se evaluó mediante la Escala Visual Analógica Visual (EVA), y la función global de la mano se midió de acuerdo con el cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH, en inglés) debidamente validado para la población portuguesa. El RDM de la muñeca (extensión, flexión, desviaciones radial y cubital) se midió con un goniómetro clásico. Las fuerzas de agarre y pinza (N) se evaluaron de acuerdo con la media de tres mediciones consecutivas utilizando un dinamómetro (Hand-Held Dynamometer, modelo 01165, Lafayette Instrument, Lafayette, IN, EEUU). La satisfacción general con el procedimiento se calificó de 0 (insatisfecho) a 5 (muy satisfecho). La tasa de recurrencia clínica se definió por la reaparición, después de un intervalo sin dolor, de los síntomas y un quiste en el mismo sitio que antes, y luego se confirmó intraoperatoriamente en cada paciente. Se anotaron todas las complicaciones postoperatorias.
Análisis Estadístico
La variabilidad de la muestra se probó con la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon, un intervalo de confianza del 95%, y p < 0,05 para edad, género, tiempo de seguimiento, cirugía primaria o cirugía por recidiva, y presencia de lesiones asociadas. Las variables cuantitativas se describieron como media y desviación estándar según el programa Prism (GraphPad Software, San Diego, CA, EEUU), versión 8 para Windows 10. Los valores de fuerza y de RDM se expresaron en porcentaje de la extremidad no afectada. Las diferencias entre los grupos se evaluaron mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon con un intervalo de confianza del 95% y p < 0,05. Las diferencias entre el dolor preoperatorio y posoperatorio en el mismo grupo se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney como una prueba no paramétrica con intervalo de confianza del 95% y p < 0,05. La diferencia entre las tasas de recurrencia se determinó mediante la prueba exacta de Fisher.
Resultados
Los resultados de la variabilidad no fueron significativos estadísticamente en todos los parámetros probados. Las características demográficas de ambos grupos se muestran en [Tabla 1]. Todos los pacientes del grupo A tenían un diagnóstico primario. Se identificaron 2 casos de inestabilidad lunopiramidal (LP) durante la evaluación artroscópica de la muñeca (Geissler 3 en el paciente 4, y Geissler 1 en el paciente 6). Ambos pacientes estaban asintomáticos, y no se hizo nada más. En el Grupo B, seis de ocho pacientes tenían un diagnóstico primario, y dos de ocho fueron reintervenciones después de una resección abierta previa. Durante la artroscopia de muñeca, 2 casos de inestabilidad del ligamento EL (pacientes 1 y 5, ambos Geissler 2) fueron diagnosticados y tratados rápidamente. Además, se sometió a desbridamiento 1 caso de lesión del complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) (1D según la clasificación de Palmer) e inestabilidad del LP (Geissler 1; paciente 2). También hubo 1 caso de inestabilidad del LP (Geissler 1; paciente 6) en un paciente asintomático que no necesitó tratamiento adicional. Estos datos se detallan en la [Tabla 2].
Tabla 1
|
Grupo A – RAS
|
Grupo B – RACD
|
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
Pacientes incluidos
|
8
|
−
|
8
|
−
|
|
Mujeres
|
6
|
75%
|
7
|
88%
|
|
Hombres
|
2
|
25%
|
1
|
13%
|
|
Lado izquierdo
|
4
|
50%
|
4
|
50%
|
|
Lado derecho
|
4
|
50%
|
4
|
50%
|
|
Lado dominante
|
5
|
63%
|
6
|
75%
|
|
Cirugía primaria
|
8
|
100%
|
6
|
75%
|
|
Reintervención
|
0
|
0%
|
2
|
25%
|
|
Inestabilidad del ligamento EL
|
0
|
0%
|
2
|
25%
|
|
Inestabilidad del ligamento LP
|
2
|
25%
|
2
|
25%
|
|
Lesiones del CFCT
|
0
|
0%
|
1
|
13%
|
|
Media
|
DS
|
Media
|
DS
|
|
Edad (años)
|
36,10
|
7,96
|
34,17
|
9,20
|
|
Seguimiento (meses)
|
30,67
|
13,90
|
29,60
|
16,80
|
Tabla 2
|
|
Cirugía primaria (sí/no)
|
Lesiones asociadas
|
EVA preoperatoria (0–10)
|
EVA postoperatoria (0–10)
|
DASH (0–100)
|
Satisfacción (0–5)
|
Recurrencia (sí/no)
|
|
Grupo A – RAS
|
Paciente 1
|
Sí
|
No
|
6
|
8
|
0,00
|
3
|
Sí
|
|
Paciente 2
|
Sí
|
No
|
9
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 3
|
Sí
|
No
|
8
|
2
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 4
|
Sí
|
LP Geissler 3
|
3
|
0
|
25,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 5
|
Sí
|
No
|
6
|
5
|
6,67
|
3
|
Sí
|
|
Paciente 6
|
Sí
|
LP Geissler 1
|
9
|
2
|
2,50
|
4
|
Sí
|
|
Paciente 7
|
Sí
|
No
|
8
|
0
|
0,83
|
5
|
No
|
|
Paciente 8
|
Sí
|
No
|
6
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Media
|
−
|
−
|
6,88
|
2,13
|
4,38
|
4,38
|
-
|
|
DS
|
−
|
−
|
2,03
|
2,95
|
8,65
|
0,92
|
−
|
|
|
|
Grupo B – RACD
|
Paciente 1
|
Sí
|
EL Geissler 2
|
8
|
2
|
3,33
|
5
|
No
|
|
Paciente 2
|
No (r.a.)
|
LP Geissler 1;
CFCT Palmer 1D
|
6
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 3
|
Sí
|
No
|
8
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 4
|
Sí
|
No
|
6
|
4
|
3,33
|
3
|
No
|
|
Paciente 5
|
No (r.a.)
|
EL Geissler 2
|
5
|
2
|
2,50
|
4
|
Sí
|
|
Paciente 6
|
Sí
|
LP Geissler 1
|
9
|
2
|
5,83
|
5
|
No
|
|
Paciente 7
|
Sí
|
No
|
9
|
6
|
10,83
|
4
|
No
|
|
Paciente 8
|
Sí
|
No
|
4
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Media
|
−
|
|
6,88
|
2,00
|
3,23
|
4,44
|
-
|
|
DS
|
−
|
|
1,89
|
2,14
|
3,71
|
0,82
|
−
|
En el último seguimiento, la puntuación en la EVA para el dolor fue de 2,13 ± 2,95 para el grupo A, y de 2,00 ± 2,14 para el grupo B ([Tabla 2]). La puntuación media en el DASH fue de 4,38 ± 8,65 para el grupo A, y de 3,23 ± 3,71 para el grupo B. El 75% de los pacientes del grupo A y el 88% de los pacientes del grupo B estaban satisfechos (4/5) o completamente satisfechos (5/5) con el tratamiento. Estos resultados se detallan en la [Tabla 2]. Los valores medios de los parámetros funcionales en porcentaje del lado contralateral para los grupos A y B fueron, respectivamente: fuerza de prensión – 110 ± 36% y 82 ± 26%; y fuerza de pinza – 103 ± 19% y 94 ± 25%. Los valores medios de los parámetros de RDM de muñeca en porcentaje del lado contralateral para los grupos A y B fueron, respectivamente: extensión – 110 ± 22% y 89 ± 26%; flexión – 112 ± 45% y 93 ± 20%; desviación radial – 100 ± 13% y 115 ± 98%; y desviación cubital – 90 ± 27% y 84 ± 30%. Estos resultados se detallan más en la [Tabla 3].
Tabla 3
|
|
Fuerza de agarre (N)
|
Fuerza de pinza (N)
|
Extensión (o)
|
Flexión (o)
|
Desviación radial (o)
|
Desviación cubital (o)
|
|
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
|
Grupo A – RAS
|
Paciente 1
|
81,67
|
82,10
|
99
|
51,10
|
59,17
|
86
|
62,00
|
60,00
|
103
|
62,00
|
60,00
|
103
|
40,00
|
42.00
|
95
|
30.00
|
40.00
|
75
|
|
Paciente 2
|
133,37
|
106,97
|
125
|
81,13
|
67,03
|
121
|
82,00
|
58,00
|
141
|
68,00
|
62,00
|
110
|
30,00
|
30.00
|
100
|
40.00
|
32.00
|
125
|
|
Paciente 3
|
106,40
|
125,10
|
85
|
54,77
|
45,63
|
120
|
42,00
|
38,00
|
111
|
64,00
|
32,00
|
200
|
18,00
|
18.00
|
100
|
20.00
|
30.00
|
67
|
|
Paciente 4
|
280,70
|
207,77
|
135
|
110,67
|
102,50
|
108
|
50,00
|
68,00
|
74
|
64,00
|
70,00
|
91
|
24,00
|
22.00
|
109
|
22.00
|
38.00
|
58
|
|
Paciente 5
|
36,70
|
63,40
|
58
|
23,93
|
31,80
|
75
|
34,00
|
30,00
|
113
|
42,00
|
52,00
|
81
|
26,00
|
22.00
|
118
|
30.00
|
28.00
|
107
|
|
Paciente 6
|
143,87
|
90,77
|
159
|
77,17
|
70,53
|
109
|
58,00
|
50,00
|
116
|
48,00
|
56,00
|
86
|
22,00
|
28.00
|
79
|
40.00
|
36.00
|
111
|
|
Paciente 7
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
|
Paciente 8
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
|
Media
|
130,45
|
112,68
|
110
|
66,46
|
62,78
|
103
|
54,67
|
50,67
|
110
|
58,00
|
55,33
|
112
|
26,67
|
27.00
|
100
|
30.33
|
34.00
|
90
|
|
DS
|
83,08
|
51,13
|
36
|
29,88
|
24,18
|
19
|
16,86
|
14,35
|
22
|
10,43
|
12,94
|
45
|
7,66
|
8.56
|
13
|
8.52
|
4.73
|
27
|
|
|
|
Grupo B – RACD
|
Paciente 1
|
63,67
|
80,07
|
80
|
26,27
|
25,03
|
105
|
34,00
|
56,00
|
61
|
38,00
|
56,00
|
68
|
28,00
|
8.00
|
350
|
20.00
|
30.00
|
67
|
|
Paciente 2
|
171,77
|
154,53
|
111
|
103,20
|
101,97
|
101
|
40,00
|
42,00
|
95
|
50,00
|
60,00
|
83
|
28,00
|
24.00
|
117
|
24.00
|
42.00
|
57
|
|
Paciente 3
|
103,20
|
120,97
|
85
|
85,83
|
72,20
|
119
|
72,00
|
58,00
|
124
|
68,00
|
80,00
|
85
|
28,00
|
30.00
|
93
|
32.00
|
30.00
|
107
|
|
Paciente 4
|
44,37
|
110,13
|
40
|
25,33
|
52,77
|
48
|
56,00
|
70,00
|
80
|
52,00
|
52,00
|
100
|
40,00
|
40.00
|
100
|
24.00
|
40.00
|
60
|
|
Paciente 5
|
76,90
|
71,27
|
108
|
34,63
|
39,00
|
89
|
50,00
|
40,00
|
125
|
72,00
|
62,00
|
116
|
32,00
|
44.00
|
73
|
32.00
|
28.00
|
114
|
|
Paciente 6
|
29,53
|
28,83
|
102
|
13,83
|
15,47
|
89
|
20,00
|
22,00
|
91
|
22,00
|
18,00
|
122
|
10,00
|
28.00
|
36
|
10.00
|
22.00
|
45
|
|
Paciente 7
|
71,97
|
148,17
|
49
|
43,60
|
58,33
|
75
|
36,00
|
70,00
|
51
|
52,00
|
72,00
|
72
|
24,00
|
24.00
|
100
|
30.00
|
30.00
|
100
|
|
Paciente 8
|
62,53
|
76,97
|
81
|
62,97
|
49,77
|
127
|
54,00
|
64,00
|
84
|
60,00
|
62,00
|
97
|
22,00
|
40.00
|
55
|
30.00
|
24.00
|
125
|
|
Media
|
77,99
|
98,87
|
82
|
49,46
|
51,82
|
94
|
45,25
|
52,75
|
89
|
51,75
|
57,75
|
93
|
26,50
|
29.75
|
115
|
25.25
|
30.75
|
84
|
|
DS
|
43,74
|
42,50
|
26
|
31,71
|
27,21
|
25
|
16,07
|
16,83
|
26
|
16,12
|
18,34
|
20
|
8,60
|
11.68
|
98
|
7.55
|
7.01
|
30
|
Ambos grupos tuvieron una disminución significativa en las puntuaciones de dolor (los valores preoperatorios y los valores de p para los grupos A y B fueron 6,88 ± 2,03, p = 0,0234, y 6,88 ± 1,89, p = 0,0078, respectivamente). No hubo diferencias entre EVA, DASH, satisfacción, RDM, y fuerzas de prensión y de pinza antes y después de la cirugía entre los dos grupos. Estos resultados se detallan en las [Tablas 4] y [5].
Tabla 4
|
|
|
Grupo A - RAS
|
Grupo B - RACD
|
Valor de p
|
|
Preop.
|
EVA (0–10)
|
Media
|
6,88
|
6,88
|
p > 0,05
(p = 0,9969)
|
|
DS
|
2,03
|
1,89
|
|
Posop.
|
EVA (0–10)
|
Media
|
2,13
|
2,00
|
p > 0,05
(p = 0,8912)
|
|
DS
|
2,95
|
2,14
|
|
DASH (0–100)
|
Media
|
4,38
|
3,23
|
p > 0,05
(p = 0,6454)
|
|
DS
|
8,65
|
3,71
|
|
Satisfacción (0–5)
|
Media
|
4,44
|
4,44
|
p > 0,05
(p > 0,9999)
|
|
DS
|
0,82
|
0,82
|
|
Fuerza de Agarre (%LC)
|
Media
|
110%
|
82%
|
p > 0,05
(p = 0,1518)
|
|
DS
|
36%
|
26%
|
|
Fuerza de pinza (%LC)
|
Media
|
103%
|
94%
|
p > 0,05
(p = 0,5092)
|
|
DS
|
19%
|
25%
|
|
Extensión (%LC)
|
Media
|
110%
|
89%
|
p > 0,05
(p = 0,2278)
|
|
DS
|
22%
|
26%
|
|
Flexión (%LC)
|
Media
|
112%
|
93%
|
p > 0,05
(p = 0,4855)
|
|
DS
|
45%
|
20%
|
|
Desviación radial (%LC)
|
Media
|
100%
|
115%
|
p > 0,05
(p = 0,4735)
|
|
DS
|
13%
|
98%
|
|
Desviación cubital (%LC)
|
Media
|
90%
|
84%
|
p > 0,05
(p = 0,5937)
|
|
DS
|
27%
|
30%
|
Una recurrencia fue documentada en 3 de los 8 pacientes (37,5 %) del grupo A, y en 1 de los 8 pacientes (12,5 %) del grupo B. Las diferencias entre los grupos fueron estadísticamente significativas (p < 0,0001). Estos resultados se detallan en la [Tabla 6]. A los pacientes del grupo A se propuso posteriormente que se sometieran a resección abierta: 2 de ellos (pacientes 5 y 6) presentaron buenos resultados, sin recurrencia posterior; otro (paciente 1) experimentó una recurrencia después de la resección abierta, y actualmente está a la espera de una nueva intervención. Se propuso reintervención al paciente 5 del grupo B, que actualmente se encuentra pendiente de cirugía. No se observaron otras complicaciones.
Tabla 5
|
|
EVA preoperatoria (0–10)
|
EVA posoperatoria (0–10)
|
Valor de p
|
|
Grupo A – RAS
|
Media
|
6,88
|
2,13
|
p < 0,05
(p = 0,0234)
|
|
DS
|
2,03
|
2,95
|
|
Grupo B – RACD
|
Media
|
6,88
|
2,00
|
p < 0,05
(p = 0,0078)
|
|
DS
|
1,89
|
2.14
|
Tabla 6
|
Tasa de recurrencia (%)
|
Valor de p
|
|
Grupo A – RAS
|
37,5%
|
p < 0,05
(p < 0,0001)
|
|
Grupo B – RACD
|
12,5%
|
Discusión
La artroscopia se ha convertido en una piedra angular para el manejo quirúrgico de los ganglios dorsales de la muñeca debido a su baja morbilidad postoperatoria, baja tasa de complicaciones, recuperación funcional más rápida, menor formación de cicatrices, y menor dolor.[4] Sin embargo, las tasas de recurrencia siguen siendo motivo de preocupación.[1]
[4] Al respecto, muchos autores[6] están accediendo al papel del tratamiento simultáneo de la hiperlaxitud ligamentaria, en concreto, del ligamento EL, al resecar ganglios. Nuestro grupo cree que la reparación del SCED de forma rutinaria podría reducir la tasa de recurrencia.
Nuestro objetivo principal fue comparar los resultados clínicos y funcionales de la RAS y de la RACD. Se formaron dos grupos de pacientes sin diferencias significativas en cuanto a edad, género, tiempo de seguimiento, cirugía primaria o cirugía por recidiva, y presencia de lesiones asociadas. Los grupos A y B no fueron comparables en cuanto a la laxitud ligamentaria. Para ambos grupos, la EVA fue de alrededor de 2/10, y el puntaje en el DASH fue inferior a 5/100 después de la cirugía ([Tabla 2]). Más del 75% de los pacientes, en ambos grupos, estaban completamente satisfechos con el tratamiento ([Tabla 2]). Todos los parámetros funcionales (RDM, fuerzas de agarre y de pinza) alcanzaron más del 80% en comparación con el lado contralateral ([Tabla 3]). Estos datos se superponen a la literatura actual.[1]
[3]
[4] No hubo diferencias entre grupos para ninguno de estos parámetros ([Tabla 4]). En conclusión, SAR y ARDC dieron buenos resultados, sin diferencias estadísticas entre agregar o no capsulodesis dorsal.
Hubo una reducción significativa en el dolor posoperatorio en comparación con los valores preoperatorios ([Tabla 5]), como está bien descrito en la literatura anterior.[11]
[12]
[13] Una vez que una de las principales razones para buscar apoyo médico es el dolor,[14] este es un objetivo importante cuando se tratan los ganglios. Es importante señalar que evitamos el uso de electrocauterio durante la artroscopia por el riesgo de dañar el cartílago y los tendones extensores. Por lo tanto, esta disminución del dolor quizás se atribuyó a la resolución de la compresión del nervio interóseo posterior (NIP), que puede ocurrir en algunos pacientes,[5] o a la resolución del pinzamiento capsular dorsal desencadenado por el propio ganglio. De hecho, estudios recientes[15] presentan el desbridamiento artroscópico del tejido capsular dorsal redundante y pinzante como un trastorno aislado.
El resultado más importante de nuestro estudio está relacionado con la tasa de recurrencia. En nuestro estudio, el seguimiento medio fue de 30,67 ± 13,90 meses en el grupo A, y de 29,60 ± 16,80 meses en el grupo B. Todos los pacientes tuvieron al menos 12 meses de seguimiento. En el grupo A, 3 pacientes (37,5%) refirieron recidiva, mientras que en el grupo B sólo ocurrió en 1 paciente (12,5%). Esta diferencia es estadísticamente significativa ([Tabla 6]). Además, los pacientes que experimentaron recurrencia en el grupo A no tenían inestabilidad del ligamento EL documentada en la artroscopia. El único paciente que experimentó recurrencia en el grupo B tenía una inestabilidad del EL de grado 2 según la clasificación de Geissler. Quizás, además de la propia hiperlaxitud del ligamento EL, la recurrencia podría estar relacionada con otras razones, a saber, el papel de SCED como estabilizador. En el grupo B, al realizar la capsulodesis dorsal de forma rutinaria, aseguramos la estabilización del SCED, incluso cuando no estaba desgarrado ni dañado. Este estudio proporciona un punto de partida para que investigaciones adicionales comprendan si la capsulodesis dorsal podría reducir significativamente las tasas de recurrencia al tratar los ganglios mediante artroscopia.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, no se realizó un análisis de potencia, lo que hace que el estudio sea frágil ante errores de tipo II. Además, nuestras muestras son pequeñas (sólo ocho individuos por grupo), lo que impide la comparación de grupos con respecto a la laxitud del ligamento. También encontramos algunas diferencias con la laxitud ligamentosa preoperatoria e intraoperatoria que favorecen aún más el valor de la artroscopia diagnóstica en estos casos. Tampoco fue posible recopilar datos de RDM y de las fuerzas de prensión y pinzamiento de dos de los ocho pacientes del grupo A en el último seguimiento, porque no pudieron venir a nuestra clínica en persona. Por otro lado, dos de los ocho pacientes del grupo B se sometieron a una cirugía secundaria. Quizás estos sujetos tengan etiologías más complejas y una cirugía de revisión desafiante, lo que podría favorecer técnicas asociadas, como la capsulodesis dorsal, para ser menos propensos a la recurrencia. Aun así, esto se suma a las diferencias entre los individuos, y, por lo tanto, a las limitaciones del estudio.
Como tal, se vuelve difícil obtener diferencias estadísticas y tener poder para generalizar nuestras conclusiones. Preferimos entonces presentar estos datos como un estudio piloto. En segundo lugar, como estudio retrospectivo, no tuvimos acceso a algunas puntuaciones preoperatorias importantes (como las del DASH, del RDM, y de la fuerza) a excepción de la EVA. Por lo tanto, una de nuestras mayores limitaciones es no saber si hay una mejora significativa o no para estos parámetros, como se afirma en la literatura reciente, específicamente para extensión y flexión.[3]
[16]
En conclusión, SAR y ARDC proporcionaron buenos resultados clínicos sin diferencias significativas. La capsulodesis dorsal puede ser una opción para disminuir las tasas de recurrencia a largo plazo, pero se justifica un mayor estudio.
