Palavras-chave
tradução - adaptação transcultural - ensino médico - pesquisas e questionários
Introdução
As desordens musculoesqueléticas são queixas frequentes na prática clínica da atenção básica, representando até 25% da motivação para busca de atendimento médico - com destaque para lombalgia, lombociatalgia e artrose. A declaração da década de 2000 a 2010 como a Década do Osso e da Articulação pela Organização Mundial da Saúde corrobora a importância de tal tema no cenário médico.
Levando-se em conta esta perspectiva, é imprescindível uma formação adequada dos profissionais que serão responsáveis por atender essa elevada demanda. Nesse sentido, o desenvolvimento de habilidades em múltiplas dimensões do cuidado com o paciente é primordial para a formação do médico ortopedista e traumatologista, de modo a garantir um correto tratamento dos pacientes. A fim de garantir isso, ferramentas que avaliam o desenvolvimento destas habilidades são protagonistas tanto no que diz respeito a estimular o indivíduo a adquirir as que ainda não possui, quanto no que diz respeito a prover dados para a melhoria da qualidade educacional dos programas de residência.[1]
Sob tal panorama, não foi identificado nenhum instrumento em língua portuguesa que avalie o ensino dos distúrbios musculoesqueléticos ao longo da formação médica. Contudo, questionários com tal objetivo – disponíveis para diversas especialidades médicas - já foram criados em outros países, como o Orthopedic Surgery Milestone Project. Ele objetiva a avaliação de médicos residentes participantes de programas de residência ou de bolsas credenciados pela Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), conselho privado sem fins lucrativos, que avalia e credencia todos os programas de treinamento médico de pós-graduação - estágios, residências e bolsas, programas de subespecialidades - para médicos nos Estados Unidos.[2]
Tal instituição iniciou seu programa em 2013 com o objetivo de avaliar as habilidades e conhecimentos dos residentes de uma especialidade no mesmo conjunto de competências. Não havia a intenção de substituir as avaliações já existentes nos programas de residência, mas de fornecer uma estrutura em comum para analisar as competências adquiridas.[3] O instrumento de avaliação Milestones fornece informações detalhadas sobre os pontos fortes e fracos de cada serviço de residência e identifica lacunas no currículo que devem ser trabalhadas, promovendo a melhoria da qualidade educacional de programas de residência.
O ACGME exige que todos os programas realizem uma avaliação anual do programa, que deve incluir uma avaliação sistemática do currículo, desempenho dos residentes, desenvolvimento do corpo docente e qualidade do programa. A entidade sugere que os instrumentos de avaliação incluam exames escritos, classificações globais, e registros de procedimentos/casos. O modelo de análise de ensino preconizado pelo ACGME é baseado na aquisição de competências que julgam ser importantes para o exercício profissional.
Estes profissionais são avaliados por meio de milestones (marcos), ou seja, características que envolvem o conhecimento médico, cuidado ao paciente, profissionalismo, habilidades de comunicação e prática em sistemas, além do aprendizado baseado em tais práticas e melhorias. Na avaliação, o preceptor seleciona o marco que melhor descreve o desempenho atual do residente, sendo eles categorizados em níveis de 1 a 5. O primeiro representa os marcos esperados de um residente do primeiro ano, ao passo que o último se refere às metas de desempenho definidas para a residência e que podem descrever o desempenho de um profissional em prática há vários anos.[4] Entretanto, vale ressaltar que tais níveis não são correspondentes ao ano de estudo no programa de residência e que a seleção de um determinado nível implica que o profissional demonstre substancialmente as características a ele referentes, bem como aos de níveis inferiores. O instrumento de avaliação Milestones será aplicado a todos os residentes, do 1° ao último ano de residência médica.
Assim, a tradução e adaptação transcultural do Orthopedic Surgery Milestone Project pode auxiliar na avaliação e, consequentemente, na formação de profissionais especializados em ortopedia.
Métodos
Após contato com a ACGME, a autorização para a tradução de tal questionário foi concedida - de modo que dois tradutores brasileiros fluentes em inglês realizaram a primeira tradução para o português, com a confrontação de ambas para a formulação de uma versão de consenso. Esta foi retro traduzida para o inglês por dois tradutores bilíngues cuja principal língua é o inglês e que não possuíam conhecimento da versão original do instrumento de avaliação em questão. O resultado desta tradução foi avaliado e comparado à versão original por um comitê revisor a fim de corrigir possíveis discrepâncias entre as versões e de possibilitar a elaboração de uma versão pré-teste do questionário.
A última etapa consistiu na avaliação da clareza e da compreensão do questionário frente ao uso que se deseja fazer de tal instrumento. Assim, constatou-se que a versão pré-teste possuía as características desejadas, o que possibilitou sua confirmação como a versão final.
Resultados
Os processos de tradução e adaptação cultural do instrumento Milestones 2.0 para a língua portuguesa estão descritos conforme as [Figuras 1]
[2]
[3]
[4]
[5]. Destaca-se que o processo de retro tradução demonstrou que a versão inicial em português era correspondente à versão em inglês, não havendo divergência semântica entre os tradutores.
Fig. 1 Representação esquemática do protocolo usado para tradução e adaptação cultural do instrumento de avaliação Milestones.
Fig. 2 Tradução do instrumento Milestones. Caso clínico 1-versão original.
Fig. 3 Tradução do instrumento Milestones. Caso clínico 2-versão original.
Fig. 4 Tradução do instrumento Milestones. Caso clínico 3-versão original.
Fig. 5 Tradução do instrumento Milestones. Caso clínico 4-versão original.
As duas primeiras versões foram as traduções iniciais para o português. Ambas apresentaram similaridade semântica, portanto, sem modificação da proposição analisada. Entretanto, em algumas situações, palavras distintas - mas com significados semelhantes - foram utilizadas por diferentes tradutores para a tradução de um mesmo termo (por exemplo: exames básicos de imagem x estudos básicos de imagem). As duas traduções foram submetidas a revisão por um comitê especializado com o objetivo de reconciliá-las em uma única versão de mais fácil compreensão. A obtenção da versão final foi realizada após a retro tradução das versões reconciliadas.
O instrumento de avaliação Milestones na sua versão original consta de 54 páginas com 20 situações clínicas divididas nas diversas áreas da ortopedia, com questões englobando a relação médico-paciente e conhecimento médico teórico e prático ([Tabela 1] e [Figuras 1]–[2]).
Tabela 1
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Versão original
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Versão inicial
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Versão de consenso
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Versão final
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Appropriately orders basic imaging studies
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Solicita adequadamente os exames básicos de imagem
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Solicita adequadamente os estudos básicos de imagem
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Solicita adequadamente os estudos básicos de imagem
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Provides procedure and patient specific post - operative management and rehabilitation
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Fornece gerenciamento pós-operatório e reabilitação específicos para cada procedimento e paciente
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Fornece procedimentos e gerenciamento pós-operatório e reabilitação paciente – específicos
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Fornece gerenciamento pós-operatório e reabilitação específicos para cada procedimento e paciente
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Prescribes and manages nonoperative treatment (e.g., nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], steroid injections, brace, rocker bottom shoes)
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Prescreve e gerencia o tratamento não cirúrgico (por exemplo, anti-inflamatórios não-esteroides [AINEs], injeções de corticosteroides, imobilizadores, sapatos com a entressola curva)
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Prescreve e gere o tratamento não cirúrgico (por exemplo, anti-inflamatórios não-esteroides [AINEs], injeções de corticosteroides, órteses, calçado ortopédico com sola curva (do inglês rocker bottom shoes)
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Prescreve e gere o tratamento não cirúrgico (por exemplo, anti-inflamatórios não-esteroides [AINEs], injeções de corticosteroides, órteses, calçado ortopédico com sola curva (do inglês rocker bottom shoes)
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Capable of surgical reduction and fixation of a full range of fractures and dislocations
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Capaz de reduzir e fixar cirurgicamente uma gama completa de fraturas e luxações
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Capaz de reduzir e fixar cirurgicamente uma série completa de fraturas e luxações
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Capaz de reduzir e fixar cirurgicamente uma gama completa de fraturas e luxações
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Performs surgical reduction and fixation of a simple fracture
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Reduz cirurgicamente e fixa uma fratura simples
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Realiza a redução cirúrgica e a fixação de uma fratura simples
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Realiza a redução cirúrgica e a fixação de uma fratura simples
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Discussão
Diante da carência de instrumentos de avaliação da habilidade médica acerca das desordens musculoesqueléticas na língua portuguesa, constatou-se a disponibilidade do Orthopedic Surgery Milestone Project para tal fim na língua inglesa. O método de tradução e adaptação transcultural utilizado neste trabalho, foi preconizado por Guillemin et al.,[4] composto por quatro etapas: tradução inicial, retro tradução, elaboração de uma versão de consenso, pré-teste comentado e confecção da versão final.
Este estudo seguiu as diretrizes preconizadas por Guillemin et al.,[4] minimizando assim a ocorrência de viés e resultados tendenciosos. Esta metodologia torna a versão traduzida do Milestones apta a ser aplicada nos serviços de residência em ortopedia do país, com capacidade de avaliar as competências e habilidades dos residentes formandos.
O instrumento de avaliação em questão foi traduzido e adaptado após a aprovação da ACGME. Assim, todo o processo foi realizado de modo adequado, seguindo os padrões de adaptação cultural, não sendo identificadas dificuldades de compreensão em nenhuma das questões. O instrumento Milestones é amplamente reconhecido e utilizado nos Estados Unidos em diferentes serviços e subespecialidades médicas, nas áreas clínicas e cirúrgicas (exemplo: Milestones de Cirurgia Plástica, Milestones de Clínica Médica, Urologia). Ele é facilmente aplicado por meio de situações clínicas que avaliam profissionalismo, habilidades de comunicação e conhecimento médico. Os residentes são avaliados e graduados em escalas de competência e marcos do desenvolvimento ao longo do ano. É uma forma de o aluno reconhecer suas limitações e deficiências e aprimorá-las. A intenção é tornar os programas de treinamento de especialistas mais adequados à demanda atual, de forma que o médico especialista seja competente para atuar nos serviços públicos e privados, seja em grandes centros ou não.[5]
O objetivo do estudo baseado em competências e marcos é identificar e analisar alguma deficiência no processo de formação do médico residente e, dessa forma, o preceptor deve reforçar o ensino/aprendizado daquela competência.[6] Além disso, o treinamento baseado em competências permite o desenvolvimento mais uniforme do currículo das escolas de residência médica.
Com relação à metodologia, pequenos ajustes gramaticais e culturais foram necessários a fim da melhor adaptação de tal instrumento de avaliação ao contexto brasileiro. Desta forma, na formulação da versão pré-teste e, consequentemente, da final, buscou-se manter a versão que mais se aproximasse da original a fim de atingir uma semântica equivalente entre elas.
Vale ainda ressaltar que ao longo do desenvolvimento da versão final, não foram incluídos ou excluídos itens do questionário original, a fim de não promover maiores alterações das propriedades psicométricas, permitindo a comparação das versões.
A possibilidade de ser utilizado como método de avaliação e melhoria da qualidade do ensino dos serviços de residência médica oferecerá à sociedade profissionais mais bem-preparados para o exercício da profissão. A tradução desse instrumento e a sua aplicação permitirá avaliar as principais deficiências nos serviços de ortopedia do país, com possibilidade de melhorias no ensino médico.
A versão para o português do instrumento Milestones adaptada à cultura brasileira é de fácil administração e aplicação.
O objetivo do instrumento é ser aplicado anualmente aos residentes dos 3 anos, semelhante ao Teste de Avaliação dos Residentes em Ortopedia (TARO) pela Sociedade Brasileira de Ortopedia (SBOT). Propomos, inicialmente, que a avaliação das competências esperadas será competência 1 para o 1° ano de residência, competências 2 e 3 para o 2° ano de residência e competências 4 e 5 para o residente do último ano; no entanto, somente a aplicação desse instrumento determinará a equivalência. A versão final deste trabalho foi fruto das correções finais feitas por todos os tradutores e equipes de revisão envolvidas. Ainda que não se tenha evidências contrárias à adequada tradução e adaptação transcultural do instrumento Milestones para a versão brasileira, estudos futuros serão realizados para verificar a acurácia e confiabilidade dessa ferramenta nos programas de residência médica de ortopedia e traumatologia brasileiros.
Conclusão
A tradução para a língua portuguesa e a adaptação transcultural do The Orthopedic Surgery Milestone Project disponibilizam um instrumento de avaliação de competências adequado à realidade brasileira. Esse instrumento poderá ser usado para avaliar profissionais em relação a diferentes aspectos do conhecimento e da prática ao longo dos 3 anos de sua especialização, buscando uma formação médica mais adequada. A tradução do instrumento de avaliação Milestones para o português foi compatível com os textos originais.
