Palabras Clave
manguito rotador - ecografía - resonancia magnética - índice acromial - ángulo crítico
Introducción
La patología del manguito rotador (MR) es la afección ms común que se observa en la atención ambulatoria de los subespecialistas de cirugía de hombro.[1]
[2]
[3]
[4]
Su diagnóstico inicial está basado en dos pilares, el clínico y el imagenológico. En cuanto a los exámenes imagenológicos, los más solicitados son las radiografías (Rxs) anteroposteriores (APs) de hombro y axiales subacromiales, con el objetivo de analizar la morfología del acromion y su inferencia en la patología del MR, midiéndose, entre varios datos, el espacio subacromial, el tipo de acromion, y recientemente, el índice acromial (IA), o cobertura lateral de la huella del húmero proximal por el acromion, y el ángulo crítico (AC), que documenta la angulación más lateral del acromion.[1]
[2]
El segundo examen más frecuentemente solicitado es la ecografía (ECO) de hombro, que puede detectar con una especificidad y sensibilidad adecuadas las roturas del MR, y tiene la ventaja de ser un examen dinámico que permite en ocasiones observar en tiempo real el pinzamiento anterior del MR con el acromion.[1]
[3]
Por su parte, el uso de la resonancia magnética (RM) cambió sustancialmente el diagnóstico de roturas del MR, pues presenta una sensibilidad diagnóstica entre 80% y 97% para roturas del espesor completo del MR y de 67% a 89% para roturas parciales, porcentajes mayores que las descritas obtenidas tradicionalmente con el uso de ECO.[1]
Existen estudios[5]
[6]
[7] que señalan que la ECO tiene una sensibilidad de 80,8% y una especificidad de 100% para detectar roturas del MR tanto completas como parciales. Cuando se eliminan las roturas parciales, la sensibilidad se eleva a 94,7%, y la especificidad sigue igual: 100%.[8]
Asimismo, una revisión de Cochrane[9] indican que la ECO tiene una sensibilidad de 91% y una especificidad de 85% para detectar roturas del MR. En cuanto a la RM, presenta un 98% de sensibilidad y un 79% especificidad. La misma revisión[9] señala que la sensibilidad y la especificidad de la ECO y de la RM para detectar roturas del MR es similar (p = 0,13), pero ambas presentan una menor sensibilidad para detectar roturas parciales, siendo más baja la de la ECO.
En la actualidad, no existen estudios que determinen el nivel de concordancia entre imágenes (ECO y RM), considerando la morfología acromial, tras la observación de parámetros como el IA y el ángulo crítico AC, evaluados en la Rx.
Conceptualmente, ambas mediciones presentan una mayor cobertura de la huella del supra y del infraespinoso, independientemente de la inclinación glenoidea, por lo que una mayor cobertura de la huella por un IA o AC incrementados podría afectar una adecuada visualización del MR en estudios ecográficos al interponerse entre el complejo tendíneo y el transductor ecográfico.
Hasta el momento, ningún estudio ha analizado la concordancia diagnóstica entre la ECO y la RM en roturas del MR confirmadas durante la artroscopia en pacientes con IA o AC mayores o menores al promedio descrito en la literatura.
Objetivos
El objetivo primario de este estudio es estimar la concordancia diagnóstica entre la ECO y la RM en el diagnóstico de pacientes con roturas del MR confirmadas por artroscopia (patrón de referencia), con IA y AC mayores al promedio normal (0,7 y 35°, respectivamente).
El objetivo secundario es determinar si la concordancia diagnóstica es comparable entre tipos de rotura (espesor completo, espesor parcial bursal, espesor parcial articular).
Hipótesis
La concordancia entre la ECO y la RM en el diagnóstico de roturas del MR es similar en pacientes con roturas confirmadas durante la artroscopia, con y sin IA o AC incrementados.
El desempeño diagnóstico es mejor para roturas parciales bursales del MR en pacientes con IA y AC menores a 0,7 y 35° respectivamente.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de pacientes con patología del MR (roturas totales o parciales) confirmada por artroscopia (patrón de referencia) que presentaban exámenes de Rx, ECO y RM del mismo hombro afectado tomados en un período menor de seis meses de evolución entre los exámenes.
Se realizó una estimación del tamaño de la muestra utilizando la prueba estadística t-test para dos muestras mediante el registro de medias y desviaciones estándar contenidas en la literatura[1]
[10]
[11]
[12] acerca del diagnóstico de roturas de MR evaluadas por ECO y RM.
Se consideró un nivel de significación estadística de 0,05, una potencia del 80%, y un contraste de hipótesis de dos colas. La cantidad de sujetos por grupo fue de 50, es decir, un total de 100 participantes.
Se utilizó una base de datos de imágenes (IMPAX, Agfa Healthcare, Mortsel, Bélgica) de ECO, RM y Rx con diagnóstico de rotura del MR confirmada por artroscopia desde enero del 2013 hasta enero del 2019.
Criterios de Inclusión
-
Roturas del MR (supraespinoso/infraespinoso) operadas por artroscopia, estudiadas en un período menor a seis meses por Rx AP verdadera, ECO y RM.
Criterios de Exclusión
-
Estudio imagenológico incompleto.
-
Antecedentes de cirugías previas abierta o artroscópica.
-
Secuelas funcionales o lesiones traumáticas previas de la región de la cintura escapular ipsilateral (luxaciones esternoclaviculares, fracturas de clavícula, luxación acromioclavicular (LAC) previas, fracturas de escápula, o fracturas y luxaciones del húmero proximal).
-
Roturas del MR definidas como intrasustancia.
-
Rigidez de hombro (impide una adecuada evaluación por ECO).
Análisis Radiológico
Se analizaron imágenes digitales del Sistema de Comunicación y Archivado de Imágenes (Picture Archiving and Communication System, PACS, en inglés):
-
El IA según Nyffeler et al.:[13] en una Rx AP verdadera, se elaboró una primera línea que conecta los márgenes óseos superior e inferior de la cavidad glenoidea, que representa el plano de la superficie articular. La segunda y tercera líneas paralelas siguen el borde lateral del acromion y el borde más lateral del húmero proximal. Se midió la distancia entre la cavidad glenoidea y el acromion (GA) y la distancia de la cavidad glenoidea al borde más lateral del húmero proximal (GH), y el IA se calculó como la relación entre estas dos mediciones ([Figura 1]).
-
El AC: se midió en una Rx AP verdadera, evaluando el ángulo conformado entre una línea paralela al plano de la fosa glenoidea dirigida de cefálico a caudal y el punto inferior y lateral del acromion. ([Figura 1])
Fig. 1 Mediciones del IA y del AC. Abreviaturas: AC, ángulo crítico; IA, índice acromial.
Estadística
El IA y el AC se analizaron con pruebas de Pearson para correlacionar resultados entre sí y con las roturas del espesor completo, parciales bursales, parciales articulares y el MR sano documentados en la ECO y la RM. Los valores para el IA y el AC fueron estudiados con pruebas de Mann–Whitney.
Se evaluó la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura del espesor total evaluados en la RM y la ECO mediante el coeficiente de Kappa de Cohen.
Ética
El presente protocolo fue evaluado y aprobado previo a su realización por el Comité de Ética Científico Adultos del Servicio de Salud Metropolitano Oriente de Santiago de Chile.
Resultados
La edad media del grupo de estudio fue de 55,7 ± 10,5 años. La media del IA fue de 0,77 ± 0,08, y la del AC, de 37,42 ± 5,88. El 64,7% de los sujetos eran del género masculino. Se destaca que existe diferencia estadísticamente significativa entre la edad de los sujetos y el diagnóstico de rotura del MR (p = 0,006).
Se evaluó la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura total evaluados en la RM y la ECO cuando se presentó un IA mayor a 0,7. Se obtuvo un porcentaje de acuerdo de un 56,67% con un coeficiente de Kappa de 0,27 (p = 0,01). Según la interpretación de Landis y Koch,[14] esto presentaría una concordancia justa.
Al evaluar la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura total, evaluados en la RM y la ECO mediante el coeficiente de Kappa de Cohen cuando se presentó un AC mayor a 35°, se obtuvo un porcentaje de acuerdo de un 61,54%, con un coeficiente de Kappa de 0,32 (p = 0,001). Según la interpretación de Landis y Koch,[14] esto presentaría una concordancia justa.
Asimismo, se evaluó la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura total, evaluados en la RM y la ECO mediante el coeficiente de Kappa de Cohen cuando se presentó un IA menor a 0,7, y se obtuvo un porcentaje de acuerdo de un 35,71%, con un coeficiente de Kappa de 0,01 (p = 0,46). Según la interpretación de Landis y Koch,[14] esto presentaría una concordancia pobre.
Observando la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura total, evaluados en la RM y la ECO mediante el coeficiente de Kappa de Cohen cuando se presentó un AC menor a 35°, se obtuvo un porcentaje de acuerdo de un 33,33%, con un coeficiente de Kappa de -0,00 (p = 0,52). Según la interpretación de Landis y Koch,[14] esto presentaría una concordancia pobre.
Se evaluó la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura total, evaluados en la RM y la ECO mediante el coeficiente de Kappa de Cohen cuando se presentó un IA mayor a 0,7 y un AC mayor a 35°, y se obtuvo un porcentaje de acuerdo de un 60,87%, con un coeficiente de Kappa de 0,30 (p = 0,02). Según la interpretación de Landis y Koch,[14] esto presentaría una concordancia justa.
Finalmente, se apreció la concordancia entre los diagnósticos de no rotura, rotura parcial y rotura total, evaluados en la RM y la ECO mediante el coeficiente de Kappa de Cohen cuando se presentó un IA menor a 0,7 y un AC menor a 35°, y se obtuvo un porcentaje de acuerdo de un 27,27%, con un coeficiente de Kappa de -0,15 (p = 0,79). Según la interpretación de Landis y Koch,[14] esto presentaría una concordancia pobre.
Los resultados descritos se resumen en las [Figuras 2], [3] y [4].
Fig. 2 Concordancia entre la ECO y la RM en casos con IA mayor y menor a 0.7. Abreviaturas: ECO, ecografía; IA, índice acromial; K, valor de kappa; p, diferencia estadística; RM, resonancia magnética.
Fig. 3 Concordancia entre la ECO y la RM en casos con AC mayor y menor a 35°. Abreviaturas: AC, ángulo crítico; ECO: ecografía; K, valor de kappa; p, diferencia estadística; RM, resonancia magnética.
Fig. 4 Concordancia entre la ECO y la RM en casos con IA y AC mayores y menores a 0.7 y 35° respectivamente. Abreviaturas: AC, ángulo crítico; ECO: ecografía; IA, índice acromial; K, valor de kappa; p, diferencia estadística; RM, resonancia magnética.
Discusión
Actualmente, en la literatura[1]
[2]
[3]
[4]
[10]
[15]
[16]
[17]
[18] todavía existe debate y no hay consenso al analizar los causales que condicionan las roturas del MR.
La injerencia de factores intrínsecos ha sido ampliamente discutida por algunos autores;[18]
[19]
[20] en esta teoría de daño del MR, se explica que la causa primaria para la rotura sería la degeneración del tendón en pacientes de mayor edad.
Otros autores[11]
[12]
[21] favorecen la teoría extrínseca de daño del MR, en la cual se explica que los tendones del MR son dañados de manera crónica por un pellizcamiento subacromial, principalmente en las zonas anterior y lateral del acromion.
Neer[22] afirmó que un 95% de las roturas del MR eran causadas por un pellizcamiento crónico debajo del acromion, y, clásicamente, muchos autores[13]
[23] han enfocado su trabajo en la investigación de la morfología acromial y su influencia en las roturas del MR, analizando la forma del acromion, la inclinación anterior, el ángulo lateral acromial, y la cobertura lateral del acromion sobre la cabeza humeral.
Nyffeler et al.[13] estudiaron un grupo de 105 pacientes con rotura del espesor completo del MR, lo compararon con un grupo de 47 pacientes de edad similar con artrosis de hombro y MR intacto y, finalmente, con un grupo de 70 voluntarios también de la misma edad con MR intacto (documentado por ECO). Los autores[13] observaron que existían diferencias significativas en el IA lateral entre pacientes con rotura del MR y el grupo de control, y asociaron un IA incrementado con roturas del MR como causal.
Zumstein et al.[24] estudiaron una cohorte de pacientes sometidos a reparación del MR, y encontraron un IA mayor en los pacientes en los cuales se observó una rerrotura del MR. Estos autores[24] evidenciaron que una extensión lateral acromial puede ser un factor de riesgo para rotura y rerrotura del MR, y tiene predominantemente que ver con la función deltoidea secundaria a una fuerza de vector ascendente en la cabeza humeral. Dicha fuerza pellizcaría contra el acromion, causando daño degenerativo crónico y, por fin, la rotura del MR.[25]
[26]
En cuanto al AC, Moor et al.[27] introdujeron este concepto el año 2013, tras concluir que ángulos > 35° se encontraban más frecuentemente asociados a roturas del MR en su casuística.
Al analizar la capacidad diagnóstica de la ECO para roturas del MR, Teefey et al.[28] realizaron un estudio prospectivo de 71 casos consecutivos, y compararon hallazgos de ECO y RM y los cotejaron con la artroscopia (patrón de referencia). Documentaron[28] que la ECO y la RM tienen una capacidad diagnóstica comparable para identificar y medir roturas del espesor completo y parciales.
La hipótesis del presente estudio fue la de que la mayor cobertura de la huella por un IA o AC incrementados podría afectar a una adecuada visualización del MR en estudios ecográficos al interponerse entre el complejo tendíneo y el transductor ecográfico.
Los resultados del presente estudio demuestran lo opuesto. El IA y el AC incrementados de manera aislada presentaron una concordancia justa entre la ECO y la RM; cuando ambos parámetros se encontraban incrementados en el mismo caso, la concordancia también fue justa.
Logramos concluir que cuando el IA y el AC fueron menores, así también en los casos en los que ambos parámetros eran menores en el mismo paciente, la concordancia fue pobre en todos los puntos evaluados.
Se desconoce al momento, el porqué de nuestros hallazgos. Probablemente, esto sea secundario a una evaluación ecográfica inadecuada al contemplar el borde lateral acromial medializado o de geometría alterada en relación con lo habitual, haciendo que, técnicamente, la evaluación del área de la huella no sea la óptima.
Dentro las debilidades del presente estudio se mencionan la recopilación de datos de manera retrospectiva y el hecho de que los parámetros medidos en las radiografías (IA y AC) se realizaron por tres evaluadores diferentes. No se realizaron análisis intra e interobservador previos; esto podría afectar los resultados descritos. No se analizó la movilidad del hombro al momento de realizar el estudio de ECO, por lo que la desproyección del acromion para visualizar adecuadamente el tendón del manguito rotador pudo no haber sido óptima.
Se necesitan más estudios que evalúen los parámetros analizados en el presente estudio, para poder validar nuestros resultados y comprender de mejor forma lo descrito previamente.
Conclusión
La concordancia diagnóstica entre la ECO y la RM en pacientes con roturas del MR confirmadas en artroscopía, con IA y AC mayores al promedio normal, fue justa. La concordancia diagnóstica entre la ECO y la RM en pacientes con roturas del MR confirmadas en artroscopía, con IA y AC menores al promedio normal, fue pobre. La capacidad diagnóstica fue similar entre la ECO y la RM para roturas parciales y totales.
