Palavras-chave artroplastia de quadril - próteses de quadril - planejamento digital - planejamento de assistência ao paciente - radiografia
Introdução
A artroplastia total de quadril (ATQ) é eficaz na melhora da qualidade de vida do paciente ao eliminar a dor articular e ao devolver a independência para as atividades básicas da vida diária.[1 ] Este resultado positivo está diretamente atrelado à durabilidade da cirurgia, que envolve o posicionamento adequado dos componentes e a reabilitação funcional adequada.[2 ]
[3 ]
[4 ]
A qualidade no posicionamento e a correta escolha dos tamanhos dos implantes são fatores sobre os quais o cirurgião de quadril tem controle durante o procedimento, mas devem ser previamente programadas para obter o resultado desejado.[2 ]
[3 ]
[4 ] Desta forma, o planejamento pré-operatório contribui para o sucesso da cirurgia e deveria ser algo corriqueiro tanto para cirurgiões experientes quanto iniciantes.
Atualmente, as radiografias digitais estão cada vez mais frequentes em grandes hospitais e clínicas, sendo recomendado que o cirurgião de quadril se adapte a esta mudança, aprimorando-se no planejamento digital com o auxílio de softwares.[5 ]
Alguns softwares disponíveis possibilitam aos cirurgiões de quadril calibrar o planejamento em radiografias digitais com magnificações diferentes e automaticamente disponibilizam, após a escolha dos implantes, o valor do offset e o alongamento ou encurtamento do membro a ser operado.[6 ]
Durante a formação de um ortopedista, a vivência diária, a repetição e o estudo são fatores primordiais para a evolução como profissional e, provavelmente, servem de medidas preventivas contra complicações cirúrgicas.
Baseado nisto, o presente estudo visa avaliar a reprodutibilidade do planejamento digital na ATQ sem cimento e compará-la entre os níveis de experiência de um ortopedista de quadril e de outro em especialização. Além disso, o presente estudo propõe comparar a confiabilidade deste planejamento baseando-se, para calibrar o software, na ATQ contralateral ou no método de marcador esférico posicionado ao nível do trocanter maior.
Materiais e Métodos
O presente projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa da nossa instituição.
Dois avaliadores (A1, especialista em quadril, e A2, especializando em quadril) realizaram de forma independente o planejamento operatório retrospectivo de 64 ATQs sem cimento que não apresentaram complicações no período mínimo de 2 anos. Os pacientes foram selecionados após busca ativa nos prontuários baseada na lista de pós-operatórios de uma instituição.
Como critérios de inclusão, por meio do prontuário eletrônico dos pacientes do presente estudo, foram selecionadas as radiografias de bacia na incidência anteroposterior (AP) em decúbito dorsal horizontal com os membros inferiores em rotação interna de ∼ 15° e raio incidente na linha mediana logo acima da sínfise púbica.[7 ] Dentre os pacientes selecionados, foram mantidos no estudo os que possuem nestas radiografias marcador esférico ao nível do trocanter maior ou ATQ contralateral com cabeça metálica de tamanho conhecido.
A realização de radiografia com marcador esférico é padronizada neste instituto com a utilização de um tripé com cabeça metálica de 28mm ([Figura 1 ]) e realizada por uma equipe de técnicos de radiologia treinados a posicionar a esfera ao nível do trocanter maior.
Fig. 1 (A e B) Posicionamento da esfera metálica ao nível do trocanter maior de paciente em decúbito dorsal horizontal. (C) Tripé com esfera metálica de 28mm.
Artroplastias que saíram da programação devido às intercorrências intraoperatórias (perda de estoque ósseo, fratura intraoperatória e instabilidade) ou que, de acordo com o prontuário, necessitaram de revisão antes de completarem 2 anos de pós operatório, devido a complicações relacionadas aos implantes foram usadas como critério de exclusão.
Pacientes sem radiografia adequadamente realizada e sem o correto posicionamento do marcador esférico também foram excluídos do estudo.
Os avaliadores realizaram o planejamento do tamanho dos seguintes componentes: taça acetabular, haste femoral e colo femoral. A presente análise foi feita com radiografias pré-operatórias por meio do software TraumaCad e seleção da haste femoral Targos Femoral Stem, taça acetabular MBA Acetabular Cup e cabeça metálica de 28m e implantes do Grupo Lépine ([Figura 2 ]).
Fig. 2 Planejamento digital.
Os valores da haste variam de 1 em 1, os da taça de 2 em 2, e o colo de tamanhos - 3,5; 0; 3,5 e 7. Portanto se a situação comparativa, A1 com cirurgia ou A2 com cirurgia, foi idêntica, ela foi classificada como excelente; se variou 1 unidade para mais ou para menos, foi classificada como adequada e, se variou ≥ 2 unidades para mais ou para menos, como inadequada.
Para a calibragem do software, utilizou-se como parâmetro a cabeça metálica de 28mm de diâmetro posicionada ao nível do trocânter maior ou a cabeça metálica da artroplastia contralateral de tamanho conhecido.
Os avaliadores não tiveram acesso às informações pós-operatórias durante o planejamento e os dados obtidos foram comparados com os implantes utilizados nas cirurgias.
Durante a análise, avaliou-se também por meio do teste de igualdade de duas proporções a reprodutibilidade dos planejamentos realizados quando o parâmetro foi a ATQ contralateral ou o marcador esférico.
O teste de igualdade de duas proporções é um teste que compara se a proporção de respostas de duas determinadas variáveis e/ou dos seus níveis é estatisticamente significante. Além disso, utilizou-se o Teste de Wilcoxon, não paramétrico, com o intuito de comparar as variáveis e avaliar se há diferença entre os avaliadores e os parâmetros de calibragem utilizados e o índice de concordância de Kappa, uma estatística utilizada para medir o grau de concordância entre duas variáveis e/ou resultados. O nível de significância estatística foi estabelecido em 0,05%, com um intervalo de confiança (IC) de 95%.
Na presente análise estatística, foram utilizados os softwares IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), Minitab 16 (Minitab Inc., State College, PA, EUA) e Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA).
Resultados
O estudo das 64 radiografias demonstrou em sua maioria maior êxito no planejamento quando este foi realizado pelo avaliador mais experiente, com maior acurácia na ATQ contralateral.
Baseado em uma amostra homogênea para a distribuição de gênero com 53,1% de mulheres e 46,9% de homens (p =0,480), houve amostra heterogênea na distribuição do parâmetro com maioria estatisticamente significante de ATQ contralateral com 81,3 e 18,8% de marcador esférico (p <0,001) ([Tabela 1 ]).
Tabela 1
n
%
valor-p
Gênero
Feminino
34
53,1%
0,480
Masculino
30
46,9%
Parâmetro
ATQ contralateral
52
81,3%
< 0,001
Marcador esférico
12
18,8%
A análise segmentada por parâmetro (ATQ contralateral ou marcador esférico) e em conjunto foi realizada inicialmente com a unificação dos implantes (haste, taça e colo). Nesta análise, foi utilizado o teste de igualdade de duas proporções.
A distribuição dos resultados para cada classificação (excelente, adequado e inadequado) com subdivisão de acordo com o parâmetro utilizado no planejamento e para cada avaliador está demonstrada na [Tabela 2 ]. Nos parâmetros em conjunto, a classificação adequada não apresentou diferença entre os avaliadores, enquanto que o planejamento digital do avaliador A1 (especialista) obteve classificação excelente em 60,4% das radiografias analisadas contra 26,0% do avaliador A2 (especializando), diferença estatisticamente significante (p <0,001) ([Tabela 3 ]). Já a classificação foi considerada inadequada em 11,5% dos casos analisados pelo avaliador A1 contra 39,6% dos casos analisados pelo avaliador A2 (p <0,001), resultado estatisticamente significativo.
Tabela 2
Excelente
Adequado
Inadequado
n
%
n
%
n
%
ATQ contralateral
Cirurgia – Experiente (A1)
105
67,3%
40
25,6%
11
7,1%
Cirurgia – Novato (A2)
44
28,2%
50
32,1%
62
39,7%
Novato – Experiente (B)
51
32,7%
55
35,3%
50
32,1%
Cabeça de 28mm
Cirurgia – Experiente (A1)
11
30,6%
14
38,9%
11
30,6%
Cirurgia – Novato (A2)
6
16,7%
16
44,4%
14
38,9%
Novato – Experiente (B)
13
36,1%
7
19,4%
16
44,4%
Todos
Cirurgia – Experiente (A1)
116
60,4%
54
28,1%
22
11,5%
Cirurgia – Novato (A2)
50
26,0%
66
34,4%
76
39,6%
Novato – Experiente (B)
64
33,3%
62
32,3%
66
34,4%
Tabela 3
Excelente
Adequado
Inadequado
ATQ contralateral
A1-A2
< 0,001
0,211
< 0,001
A1-B
< 0,001
0,065
< 0,001
A2-B
0,389
0,549
0,157
Cabeça de 28mm
A1-A2
0,165
0,633
0,458
A1-B
0,617
0,070
0,224
A2-B
0,061
0,023
0,633
Todos
A1-A2
< 0,001
0,186
< 0,001
A1-B
< 0,001
0,374
< 0,001
A2-B
0,118
0,665
0,290
Ao fragmentar a análise de acordo com o parâmetro utilizado (ATQ contralateral ou marcador esférico), apenas na comparação do planejamento do avaliador A1 de acordo com o cada parâmetro utilizado houve diferença estatística quanto às classificações excelente e inadequado, com 67,3% em ATQ contralateral como parâmetro contra 30,6% com marcador esférico nas classificações excelente (p <0,001) e inadequado de 7,1 contra 30,6%, respectivamente (p <0,001). Na avaliação fragmentada do avaliador A2, não foram encontradas diferenças com significância estatística.
Quando realizada a análise isolada ([Tabela 4 ]) de cada implante (haste, taça e colo), há diferença estatisticamente significativa (p <0,001) ([Tabela 5 ]) nos implantes colo e taça com parâmetro ATQ contralateral com superioridade do avaliador A1 nos planejamentos classificados como excelentes (76,9 e 67,3%, respectivamente), contra 28,8% (colo) e 23,1% (taça) do avaliador A2, enquanto a análise da haste não demonstrou diferença estatística. Não houve diferença estatística entre os avaliadores nas demais comparações isoladas dos implantes com marcador esférico como parâmetro.
Tabela 4
Excelente
Adequado
Inadequado
n
%
n
%
n
%
ATQ contralateral
Colo
Cirurgia - Experiente (A)
40
76,90%
10
19,20%
2
3,80%
Cirurgia - Novato (B)
15
28,80%
13
25,00%
24
46,20%
Novato - Experiente (C)
14
26,90%
18
34,60%
20
38,50%
Haste
Cirurgia - Experiente (A)
30
57,70%
15
28,80%
7
13,50%
Cirurgia - Novato (B)
17
32,70%
18
34,60%
17
32,70%
Novato - Experiente (C)
22
42,30%
16
30,80%
14
26,90%
Taça
Cirurgia - Experiente (A)
35
67,30%
15
28,80%
2
3,80%
Cirurgia - Novato (B)
12
23,10%
19
36,50%
21
40,40%
Novato - Experiente (C)
15
28,80%
21
40,40%
16
30,80%
Marcador esférico
Colo
Cirurgia - Experiente (A)
7
58,30%
5
41,70%
0
0,00%
Cirurgia - Novato (B)
3
25,00%
6
50,00%
3
25,00%
Novato - Experiente (C)
4
33,30%
3
25,00%
5
41,70%
Haste
Cirurgia - Experiente (A)
2
16,70%
4
33,30%
6
50,00%
Cirurgia - Novato (B)
1
8,30%
6
50,00%
5
41,70%
Novato - Experiente (C)
6
50,00%
1
8,30%
5
41,70%
Taça
Cirurgia - Experiente (A)
2
16,70%
5
41,70%
5
41,70%
Cirurgia - Novato (B)
2
16,70%
4
33,30%
6
50,00%
Novato - Experiente (C)
3
25,00%
3
25,00%
6
50,00%
Tabela 5
Excelente
Adequado
Inadequado
ATQ contralateral
Colo
A-B
< 0,001
0,478
< 0,001
A-C
< 0,001
0,077
< 0,001
B-C
0,827
0,284
0,427
Haste
A-B
0,01
0,527
0,02
A-C
0,117
0,83
0,087
B-C
0,311
0,676
0,52
Taça
A-B
< 0,001
0,403
< 0,001
A-C
< 0,001
0,216
< 0,001
B-C
0,502
0,687
0,306
Marcador esférico
Colo
A-B
0,098
0,682
0,064
A-C
0,219
0,386
0,012
B-C
0,653
0,206
0,386
Haste
A-B
0,537
0,408
0,682
A-C
0,083
0,132
0,682
B-C
0,025
0,025
1
Taça
A-B
1
0,673
0,682
A-C
0,615
0,386
0,682
B-C
0,615
0,653
1
Discussão
O planejamento cirúrgico digital ou convencional é o passo inicial para uma abordagem cirúrgica e um pós-operatório nos quais as possíveis dificuldades serão minimizadas.[2 ] No entanto, a magnificação, quando não realizada adequadamente, pode dar ao cirurgião uma falsa sensação de segurança. Desta forma, quando dispomos do planejamento digital, a presença do marcador esférico com o tamanho conhecido permite contornar a magnificação inadequada.
A posição do marcador esférico ao nível do trocanter maior é um método de posicionamento adequado[5 ] e uma opção reprodutível em muitos casos.
No entanto, o presente estudo demonstrou que a confiabilidade do planejamento com marcador esférico foi inferior ao da ATQ contralateral. Mesmo um avaliador experiente (A1), ao realizar o planejamento, obteve a classificação excelente em 67,3% comparado com os 30,6% do marcador esférico e reduziu um planejamento inadequado de 30,6% para 7,1% ao basear-se na ATQ contralateral ([Tabela 2 ]).
Ao analisar a excelência no planejamento de cada implante, observa-se uma igualdade na qualidade do planejamento da haste e uma superioridade do avaliador experiente (A1) na utilização do colo e da taça, o que demonstra a necessidade de uma maior experiência quando há envolvimento de implantes que exigem uma maior quantidade de parâmetros a serem respeitados para o seu ideal planejamento, como a taça, que deve respeitar a altura da lágrima, sem ultrapassar a linha de Kotler, a correta angulação e a porcentagem de cobertura da taça, ou quando o implante sofre maior influência de outros implantes não planejados adequadamente, como o colo.
Desta forma, para um cirurgião em formação, o treinamento do planejamento digital e a presença de um cirurgião mais experiente são fundamentais para o sucesso da cirurgia, já que mesmo com parâmetros fidedignos, como a ATQ contralateral, os índices entre excelente, adequado e inadequado foram estatisticamente semelhantes entre si.
Observa-se também ser necessário o aprimoramento de métodos de posicionamento do marcador esférico que se aproximem estatisticamente da reprodutibilidade encontrada ao ter-se como parâmetro a ATQ contralateral.
Conclusão
Nosso estudo evidenciou que a acurácia do planejamento digital é mais precisa quando realizada por um avaliador experiente e que a utilização da cabeça de prótese contralateral como referência se mostrou superior à utilização de um marcador no trocanter maior.
Desta forma, torna-se importante nos serviços de formação de especialistas em quadril a constante repetição relativa aos principais pontos de uma radiografia realizada adequadamente e um marcador esférico corretamente posicionado, assim como o treinamento e a supervisão de especialistas de quadril durante todas as etapas de uma cirurgia.
Por fim, até o mais experiente especialista deve ter como princípio sempre realizar o planejamento pré-operatório.
