Palabras Clave
fractura de platillos tibiales - fijación interna de fractura - abordaje posteromedial - placa horizontal - placa
rim
Introducción
Las fracturas de platillos tibiales son lesiones complejas que requieren de una planificación rigurosa para la obtención de resultados quirúrgicos óptimos.[1]
El compromiso de la columna medial es un diagnóstico relativamente frecuente, siendo la región anterior clásicamente afectada por un mecanismo de varo e hiperextensión, mientras que la columna posteromedial, por un mecanismo de varo y flexión.[2]
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[5] El compromiso de esta última ha sido clásicamente descrito como un fragmento único, con rasgo metafisario cizallante que alcanza entre un 25% y un 58% del total de la superficie articular del platillo medial,[4]
[5] por lo que es necesaria una fijación con placas en una posición que permita contrarrestar dicho desplazamiento.[1] Sin embargo, las fuerzas deformantes previamente mencionadas también son capaces de generar una impactación y conminución de la superficie articular y de su reborde.[6] Esto último resulta ser un problema, pues la dirección y la distribución de los tornillos proximales de los implantes habitualmente utilizados tienen una limitada capacidad para contener la conminución del reborde articular. El uso de placas horizontales, también conocidas como placas rim, ha sido descrito en los últimos años como una alternativa sumamente útil para el enfrentamiento de estas fracturas.[6]
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[13] A la fecha, existen varios reportes de fijación de las columnas lateral y posterior con placas rim.[6]
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[13] Sin embargo, su uso en la región anteromedial sigue siendo de conocimiento limitado,[12] sin existir, a nuestro entender, reportes en la literatura de su uso en la región posteromedial.
El objetivo de este trabajo es presentar dos casos clínicos de fracturas conminutas del platillo tibial medial y su tratamiento utilizando placas rim anteromedial y posteromedial, respectivamente, para la fijación y contención de los bordes articulares; también se muestra su planificación preoperatoria y los abordajes utilizados, y se hace una revisión de la literatura al respecto.
Caso Clínico N° 1
Paciente de género masculino, de 45 años, sano, capataz, quien sufrió una caída a caballo, y presentó un aplastamiento en varo de su rodilla izquierda. El paciente consultó en el Servicio de Urgencias, en que se solicitaron radiografías y tomografía computarizada (TC) de la rodilla izquierda, que revelaron una fractura conminuta del platillo tibial medial Schatzker IV, con la identificación de tres fragmentos principales ([Figura 1A-C]) asociados a un escalón articular de 3 mm. En cortes sagitales, se distinguían fragmentos posteromedial y anteromedial. La angiografía por TC (angioTC) de extremidades inferiores descartó compromiso vascular. La resonancia nuclear magnética (RNM) no mostró lesiones ligamentarias ni meniscales asociadas. La cirugía definitiva se efectuó a los siete días. Se posicionó al paciente en decúbito supino, y se realizó un abordaje posteromedial clásico, en el plano entre el tendón semimembranoso y el gastrocnemio medial. Se localizó y redujo el fragmento posteromedial, fijándose con una placa anatómica posteromedial de 3,5 mm. A través del mismo abordaje, se efectuó una disección hacia anterior, localizando y reduciendo el fragmento anteromedial con pinzas de reducción, y se posicionó una placa rim bloqueada de 2,7 mm (Compact Foot, DePuy Synthes, Raynham, MA, Estados Unidos) de 8 orificios previamente moldeada en mesa anexa, según la planificación preoperatoria con base en la TC preoperatoria ([Figura 1D]). Finalmente, se colocaron los tornillos anteriores de manera percutánea, logrando su fijación definitiva ([Figura 2]).
Fig. 1 (A-C) Estudio preoperatorio con TC de rodilla izquierda, que muestra fragmento posteromedial y pequeño fragmento articular anteromedial. (D) Planificación preoperatoria con base en cortes axiales en TC, que permite conocer las curvaturas a efectuar y el largo de los tornillos a usar.
Fig. 2 Fijación definitiva con placa de tibia proximal posteromedial y placa rim anteromedial, mediante un mismo abordaje y preservando pata de ganso.
Caso Clínico N° 2
Paciente de 46 años, sin antecedentes médicos, quien recibió golpe directo por galón de agua en su rodilla izquierda. Consultó en el Servicio de Urgencias, en que se diagnosticó fractura de los platillos tibiales Schatzker VI ([Figura 3]). Por el compromiso de partes blandas, se efectuó reducción y fijación transitoria con fijador externo transarticular. Posteriormente, se completó el estudio con TC y reconstrucción tridimensional (3D) de la rodilla, destacándose la presencia de conminución posteromedial del platillo tibial medial ([Figura 3]). Habiendo transcurrido 10 días desde el accidente y con las partes blandas en buen estado, se retiró el fijador externo para la reducción y osteosíntesis definitiva.
Fig. 3 Estudio preoperatorio con radiografía, TC y reconstrucción 3D de rodilla izquierda, que muestra fractura de platillos tibiales Schatzker VI con conminución posteromedial y metafisodiafisaria.
En un primer tiempo, se realizó un abordaje posteromedial con el paciente en decúbito prono. Se efectuó una incisión en L invertida de la piel sobre el gastrocnemio medial. Se realizó el mismo plano profundo entre el tendón del semimembranoso y el gastrocnemio medial. Se expuso el músculo poplíteo y se incidió en forma de L invertida desinsertándose parcialmente, exponiendo así la superficie metafisaria posterior de la tibia proximal. Se identificó el foco de la fractura, se redujo el fragmento de la cortical posterior, y se fijó con placa de tercio de tubo bloqueada. Se efectuó artrotomía posteromedial submeniscal, y se pasaron suturas meniscocapsulares tipo rienda, lo que permitió la tracción proximal de la cápsula, logrando, así, una visualización directa del foco de la fractura y de la superficie articular. Se levantó el fragmento posteromedial articular principal y la conminución articular con espátula para luego realizar una fijación transitoria con agujas de Kirschner. Tras esto, se posicionó la placa rim bloqueada de 2,7 mm (Compact Foot, DePuy Synthes) ([Figura 4]).
Fig. 4 Reducción y fijación de conminución posteromedial con placa rim. Se observan tracción de rienda meniscocapsular, visión directa de la superficie articular, y palpación de esta con espátula.
En un segundo tiempo, se posicionó al paciente en decúbito supino, y se efectuaron abordajes anteromedial y anterolateral mediante los cuales se llevó a cabo de manera tradicional la reducción y la osteosíntesis de la columnas anteriores con placas de 4,5 mm ([Figura 5]).
Fig. 5 Radiografías posoperatorias anteroposterior y lateral del caso clínico n° 2.
Manejo Posoperatorio
Después de la cirugía, se aplicó un vendaje de Robert Jones durante 48 horas. En ninguno de los casos fue necesario el uso de drenaje. La extremidad afectada se mantuvo elevada, y se iniciaron ejercicios de fortalecimiento isométrico temprano de los músculos de ambas extremidades inferiores con elevación de la pierna extendida para mejorar la fuerza del cuádriceps. Los ejercicios de rango de movilidad de la extremidad se iniciaron al día siguiente de la cirugía, buscando alcanzar una flexión de 90° en la segunda semana posoperatoria. Se mantuvo la marcha con dos bastones y descarga total de la extremidad durante ocho semanas, iniciando a partir de este período una carga parcial progresiva a la espera de la consolidación ósea. Se realizaron controles radiográficos a las 6, 10 y 18 semanas posoperatorias, y control con TC para objetivar la consolidación avanzada a los 4 meses del procedimiento.
Resultados
El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes. Ambos pacientes alcanzaron la consolidación ósea radiológica avanzada evidenciada en TC durante las semanas 14 y 18 posoperatorias ([Figuras 6] y [7]), respectivamente, sin presentar pérdidas de reducción en dicho período de tiempo. El rango de movilidad obtenido al final del seguimiento fue completo, y se logró un adecuado trofismo muscular en ambos casos. El primer paciente presentado retornó a su trabajo a los 4 meses del accidente, mientras que el segundo, a los 6 meses.
Fig. 6 Control con TC que evidencia adecuada reducción articular y signos de consolidación avanzada de fractura de platillo tibial medial.
Fig. 7 Control con TC que evidencia adecuada reducción articular y signos de consolidación avanzada de fractura de platillo tibial Schatzker VI.
Discusión
El manejo quirúrgico de las fracturas de platillos tibiales corresponde a un gran desafío, pues se deben tomar en cuenta múltiples variables a la hora de su tratamiento, tales como el hundimiento, el desplazamiento, el alineamiento, la estabilidad, y la preservación de partes blandas.[1]
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[15] Por otra parte, el creciente número de adultos mayores con comorbilidades y mala calidad ósea complica aún más el tratamiento de estas fracturas.[16] Debido a lo anterior, una adecuada planificación preoperatoria es fundamental. Actualmente, las clasificaciones más ampliamente utilizadas se basan principalmente en la ubicación de los fragmentos, y nos permiten inferir el mecanismo mediante el cual estas lesiones se generan.[1]
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[21] Kfuri y Schatzker[21] realizaron una actualización de la clasificación de Schatzker et al.[17] En este artículo[21] se hace mención de la importancia del reborde articular para definir un hundimiento como contenido o no contenido y la incorporación de las columnas ya descritas por otros autores.[1] Sin embargo, no incorpora el compromiso del reborde articular dentro de la clasificación, al igual que el resto de las clasificaciones.[1]
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Si bien la importancia de la contención del reborde articular aún no ha sido completamente dilucidada, se ha descrito que su reducción inadecuada puede conducir a presiones de contacto alteradas en la superficie articular e inestabilidad al varo valgo con la rodilla en flexión, lo que genera resultados funcionales inaceptables.[22]
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Además, se ha demostrado que, durante el rango de movilidad normal de la rodilla, tanto la zona central como la periférica de los platillos tibiales son sometidas a carga. En 2013, Immerman et al.,[24] en un estudio cadavérico con modelos computarizados, determinaron el tamaño de los fragmentos posteromediales que se mantienen libres de carga frente a cargas axiales en diversos grados de flexión. Encontraron que el valor crítico del fragmento posteromedial es de 10 mm a 20 mm, es decir, menor a un 30% de la superficie articular, y que por sobre este valor sería necesaria la fijación. Sin embargo, este estudio[24] solo evalúa cargas axiales sin considerar otras fuerzas a las cuales está sometida la articulación, y que podrían afectar la carga en estos fragmentos.
Dos años más tarde, Cuéllar et al.[25] evaluaron, en un estudio biomecánico en cadáveres, el efecto de cargas axiales sobre estos fragmentos a distintos grados de flexión asociados a fuerzas de varo, valgo y rotación. Los autores[25] encontraron que existe desplazamiento de los fragmentos posteromediales a partir de los primeros grados de flexión tanto para fragmentos de 20 mm como de 10 mm.
Considerando que en la actualidad no existen placas de fragmento específico para las fracturas del reborde articular, y que la dirección y distribución de los tornillos proximales de los implantes habitualmente utilizados tienen una limitada capacidad a la hora de contener la conminución del reborde articular, múltiples autores[6]
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[13] han descrito la utilización de placas tipo rim para su contención. Su uso se ha vuelto más popular sobre todo para el manejo de fragmentos posterolaterales, o para ambas columnas posteriores.[6]
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Inicialmente, Bermudez et al.[7] describieron en 2008 la utilización de placas de reconstrucción de 3,5 mm posicionadas de manera horizontal en 2 casos de fracturas conminutas de ambas columnas posteriores. En 2020, Hu et al.[26] utilizaron una placa bloqueada horizontal a partir de una placa en T de radio distal para la fijación de fracturas de columna posterolateral aislada. En 2016 y 2017, Cho et al.[9]
[10] utilizaron una placa de 2,7 mm para la contención del reborde articular del platillo posterolateral por un abordaje anterolateral modificado. En 2017, Giordano et al.[6] describieron el uso de una placa de tercio de tubo premoldeada para la contención de fractura de ambas columnas posteriores con buenos resultados. En 2020, Yi et al.[11] presentaron una modificación del abordaje descrito previamente por Frosch para la colocación de una placa en T bloqueada modificada, logrando adicionalmente una fijación posteroranterior de la placa horizontal, lo que denominaron barrel hoop plate.
Respecto al platillo medial, existe limitada evidencia del uso de placas rim, siendo su uso anecdótico en la región anteromedial, sin encontrarse en la literatura reportes de su uso en la columna posteromedial de forma aislada.
En lo que se refiere al uso de placas rim anteromediales, recientemente Huang et al.[12] evaluaron 25 casos en los que utilizaron este tipo de placas en fracturas producidas por varo e hiperextensión, con buenos resultados clínicos y radiológicos al año de evolución, pero con mucha variabilidad en cuanto a implantes utilizados.
Por nuestra parte, tal como se expone en los casos presentados, nuestro grupo prefiere el uso de placas bloqueadas de 2,7 mm (Compact Foot, DePuy Synthes), como placa rim para la fijación de los rebordes articulares anteromedial y posteromedial. Esto se extrapola del uso de este implante para la fijación de fragmentos posterolaterales, tal como ha sido descrito previamente por Cho et al.[9]
[10] El bajo perfil de estas placas les otorga la capacidad para ser moldeadas fácilmente, lo que permite su adecuación al contorno articular, así como una fácil colocación de tornillos subcondrales en caso de ser necesario. Los tornillos tanto bloqueados como corticales de 2,7 mm han demostrado aportar una adecuada estabilidad biomecánica. En un modelo osteoporótico de fracturas simples de fíbula distal,[27] 3 tornillos de 2,7 mm demostraron una estabilidad biomecánica comparable a la de 2 tornillos corticales de 3,5 mm. Por otra parte, considerando que estos tornillos tienen un diámetro central de 2,3 mm, la rigidez y resistencia al retiro de estos puede ser comparable a las de los tornillos corticales convencionales de 3,5 mm, que presentan un diámetro central tan sólo 0,1 mm mayor.[28] Con respecto al largo de los tornillos, su longitud requerida dependerá de la función que se les atribuya. Si únicamente se busca fijar el reborde articular, luego se requiere una longitud mínima que logre atravesar el fragmento articular. Por otro lado, si el objetivo de los tornillos es soportar un fragmento para evitar su hundimiento, entonces se recomienda un largo mayor, idealmente que alcance el platillo contralateral.
Además de lo anterior, se debe considerar que estas placas pueden ser utilizadas en conjunto con las placas clásicamente descritas para la fijación de las distintas columnas, tal como se describió en el primer caso expuesto aquí, en el cual se utilizó una placa anatómica de tibia proximal posteromedial y una placa bloqueada de 2,7 mm anteromedial.
Si bien la placa bloqueada de 2,7 mm puede ser utilizada como placa rim tanto para fracturas laterales como mediales, creemos que la gran diferencia en estos casos es la dificultad técnica en su posicionamiento. Gracias a un abordaje anteromedial directo y a la carencia de estructuras neurovasculares mediales en comparación con el lado lateral, resulta sencillo posicionar esta placa en la cara anteromedial de la tibia proximal. Por su parte, el posicionamiento de la rim posteromedial puede resultar más complejo; sin embargo, mediante el abordaje descrito en el segundo caso presentado aquí, esta tarea se facilita. A su vez, destacamos la realización de una artrotomía submeniscal posteromedial para facilitar la reducción de los fragmentos articulares posteromediales, pues este abordaje permite una visualización directa detallada del reborde articular, como se presentó en dicho caso.
Conclusión
Presentamos dos casos de fracturas conminutas del platillo tibial medial manejadas con placas rim mediales, en los cuales se logró una reducción anatómica, fijación adecuada, funcionalidad satisfactoria, y ausencia de complicaciones. Si bien la presentación de estos casos muestra a las placas rim mediales como una alternativa prometedora, se requieren estudios con una serie mayor para sacar conclusiones.
