Conceptos actuales en osteotomías en doble nivel alrededor de la rodilla

Resumen

Con la osteotomía en un solo nivel, se puede lograr la corrección del eje de la extremidad en pacientes con deformidades combinadas femoral y tibial, pero de forma simultánea generará una alteración patológica de oblicuidad de la interlínea articular, lo que conducirá a elongación ligamentaria, inestabilidad, degeneración condral y, en última instancia, comprometerá su sobrevida y los resultados funcionales. En virtud del análisis de la literatura más reciente, podemos concluir que existe un número significativo de pacientes que requieren de un procedimiento combinado para lograr un objetivo biomecánico óptimo. La finalidad de una osteotomía en doble nivel alrededor de la rodilla consiste en restablecer la anatomía normal, descargar el compartimiento afectado, normalizar los ángulos mecánicos y la orientación de la interlínea articular. Los ejes fisiológicos pueden restablecerse a través de un análisis preoperatorio exhaustivo, respetando principios biomecánicos y fijación estable con placas bloqueadas. Es un procedimiento demandante y con indicaciones en evolución, que progresivamente se ha instaurado como una alternativa de tratamiento justificada en estudios clínicos y biomecánicos para el manejo de deformidades severas alrededor de la rodilla.

Palabras Clave

línea de Mikulicz - oblicuidad de la interlínea articular - osteotomía en doble nivel - osteotomía femoral distal - osteotomía tibial proximal - osteotomía alrededor de la rodilla

Introducción

En cirugía de preservación articular, se ha convenido que el alineamiento es el factor jerárquico más importante dentro de la evaluación quirúrgica de lesiones ligamentarias, meniscales y del cartílago.[1] La sobrecarga unicompartimental genera dolor progresivo y daño condral variable, siendo un factor de riesgo independiente para el desarrollo y progresión de artrosis.[2] La osteotomía alrededor de la rodilla permite corregir la biomecánica de la articulación, ejerciendo potentes efectos sobre la biología local.[3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] Es por esta razón que el procedimiento aislado puede ser suficiente para aliviar síntomas derivados de lesiones condrales, insuficiencia meniscal y lesiones ligamentarias crónicas. Debido a la progresiva diseminación del concepto mecanobiológico[1] [11] (que supedita los resultados biológicos de una intervención articular a una adecuada corrección de factores biomecánicos) y a las mejoras tecnológicas de los elementos de fijación, ha existido un auge en su indicación. Es en este contexto que la osteotomía en doble nivel (ODB) tiene una cabida cada vez mayor, debido al desarrollo de su justificación clínica y biomecánica. Se define como aquella osteotomía en un tiempo realizada para la corrección de deformidades tanto del fémur distal como de la tibia proximal. Su aplicación se basa en la necesidad de preservar una oblicuidad fisiológica de la interlínea articular, sin generar nuevas deformidades. El presente estudio se centra en realizar una descripción detallada de los aspectos destacados del procedimiento en la articulación femorotibial y en el plano coronal.

Principios Biomecánicos en la Planificación de una Deformidad Coronal

El análisis sistemático de la deformidad según los criterios de Paley[12] [13] permite identificar el segmento óseo que presenta la deformidad ([Tabla 1]).

Tabla 1

Ángulos y ejes	Definiciones	Valores normales	Significado de los valores alterados
Ángulo mecánico femorotibial	Ángulo formado entre el eje mecánico femoral (línea trazada desde el centro de la cabeza femoral al centro del surco femoral) y el eje mecánico tibial (línea trazada desde el centro de las espinas tibiales al centro del tobillo)	0° ± 3°	Deformidad coronal en varo o valgo
Línea de carga de peso o línea de Mikulicz	Línea trazada desde el centro de la cabeza femoral al centro del tobillo	Debe intersecar la tibia en una superficie que se encuentra entre ambas espinas tibiales	Varo: línea > 15 mm medial al centro de la rodilla; valgo: línea > 10 mm lateral al centro de la rodilla
Ángulo mecánico lateral femoral distal	Ángulo lateral que se forma de la conjunción de una línea tangente a los cóndilos femorales y el eje mecánico femoral	85°–90° (promedio: 87°)	Deformidad metafisaria femoral distal
Ángulo mecánico medial tibial proximal	Ángulo medial que se forma de la conjunción de una línea tangente a la superficie articular de los platillos tibiales y el eje mecánico tibial	85°–90° (promedio: 87°)	Deformidad metafisaria tibial proximal
Ángulo de convergencia de la línea articular	Ángulo que conecta las líneas tangentes a las superficies articulares femoral y tibial	0° ± 2°	Deformidad de origen intraarticular o lesión ligamentaria crónica

Recientemente, un grupo de estudio en osteotomías[14] definió una fórmula simple para determinar el valor a sustraer a la corrección planificada del eje coronal, con el fin de evitar sobrecorrección producida a consecuencia de la variación del ángulo de convergencia de la línea articular (ACLA): [ángulo a corregir planificado] – [(ACLA-2)/2]. Por otra parte, se ha estudiado que la deformidad intraarticular puede corregirse mediante osteotomía convencional a valores aceptables (ACLA ≤ 5°) si el valor del ACLA preoperatorio es ≤ 6°.[15] De no ser posible una corrección extrarticular satisfactoria de una deformidad combinada (intra y extraarticular), sugerimos valorar caso a caso la opción de una osteotomía intraarticular de Chiba[16] [17] [18] [19] en especial en aquellos casos de artrosis en etapa ≤ 3 en la clasificación de Kellgren-Lawrence (KL) que presenten deformidades tibiales en pagoda (en que la inclinación coronal de la superficie articular del platillo tibial se encuentra excesivamente alterada), tales como: enfermedad de Blount, defectos postraumáticos y consolidaciones viciosas. Por otra parte, en casos de artrosis severa monocompartimental (contacto hueso-hueso) recomendamos la cirugía protésica unicompartimental, que puede asociarse a osteotomía correctora de eje en los casos de malalineamiento metafisario residual,[20] ya que éste conducirá a sobrecargas que finalmente alterarán la sobrevida del implante.[21]

Con el fin de normalizar el eje mecánico femorotibial, se han realizado varias propuestas de corrección de la línea de Mikulicz.[3] [22] [23] [24] Sin embargo, continúa siendo un tema controversial un planteamiento consensuado al respecto. En alineamiento varo, Feucht et al.[25] proponen de forma contemporánea un enfoque personalizado de traslación de la línea de Mikulicz entre el 50% y 65% de la superficie articular de la tibia proximal según el motivo de corrección del eje (grados crecientes de artrosis, tratamiento de lesiones condrales, meniscales y manejo de lesiones ligamentarias crónicas) ([Figura 1]). Basados en este trabajo, Hohloch et al.[26] confirman clínicamente su propuesta, y concluyen que aquellos pacientes con artrosis KL 1 y 2 se benefician de una corrección al 55% del ancho articular tibial y aquellos con KL 3, al 60%. No hubo casos clínicos que pudieran confirmar la propuesta de corrección al 65% para pacientes KL 4,[25] en que la indicación de osteotomía es más cuestionable. Por su parte, Bonnin y Chambat[27] describieron el ángulo de varo tibial óseo (AVTO), y definieron un valor anormal > 5°, que implica una deformidad metafisaria. La osteotomía tendrá carácter curativo (corrección de la deformidad y normalización de la oblicuidad de la interlínea) solo en aquellos casos con AVTO alterado, en los que se obtuvieron resultados exitosos en > 90% al seguimiento a 10 años.[27] [28] Debido a que se ha comprobado que este valor presenta poca correlación interobservador,[29] [30] se debe considerar un AVTO alterado equivalente a un ángulo mecánico medial tibial proximal (AMMTP) < 85°.

Fig. 1 Distribución del eje de carga de peso a través de la superficie articular tibial. Por convención, se progresa desde el extremo medial (0%) al lateral (100%) de la superficie articular tibial. Durante la planificación de una osteotomía, se debe trasladar la línea de Mikulicz (LM) hacia alguna de las áreas demarcadas en colores dependiendo del tipo de corrección coronal y basado en el grado de artrosis unicompartimental según la clasificación de Kellgren-Lawrence (KL). En varo, se recomienda trasladar la LM al área verde (55%) en lesiones KL tipos 1 y 2, al área azul (60%) en lesiones KL tipo 3 y al área roja (65%) en lesiones KL tipo 4. En valgo, se recomienda trasladar la LM al centro de la rodilla (50%) en lesiones KL tipos 1 y 2, y al área rosa (45%) en lesiones KL tipos 3 y 4.

En contraste, el objetivo de la corrección en alineamiento en valgo ha sido escasamente estudiado en la literatura. Basados en la recomendación de expertos,[31] la corrección deseada de la línea de Mikulicz se sitúa en neutro en los casos con artrosis KL 1 y 2 (atravesando el 50% de la superficie articular tibial), y justo medial a la espina tibial medial en los casos más severos con artrosis KL 3 y 4 (equivalente al 45% de la superficie articular tibial) ([Figura 1]). La mejor evidencia disponible la entrega el estudio de Shivji et al.,[32] quienes confirmaron clínicamente una sobrevida del 89% a 10 años de seguimiento tras osteotomía femoral varizante para artrosis KL 2 a 4, con el objetivo de corrección de la línea de Mikulicz en el 45% de la superficie articular tibial y ajustada en cada caso para mantener un ángulo mecánico lateral femoral distal (AMLFD) ± 3° del rango normal.

Justificación Biomecánica del Concepto en Doble Nivel

La oblicuidad de la interlínea articular (OIA) se define como el ángulo que forman la intersección de una línea paralela al suelo y una tangente a la superficie articular proximal de la tibia. Su valor normal se ha calculado, mediante estudios clínicos[33] [34] [35] [36] y biomecánicos,[37] [38] en 0° ± 4°. Su inclinación lateral (valgo) genera un valor positivo, mientras que una inclinación medial (varo), un valor negativo. Debido a que existe una distancia mayor entre los centros de ambas caderas que entre los centros de ambas rodillas y tobillos, la línea de Mikulicz se dirige levemente oblicua desde proximal a distal y de lateral a medial, en un ángulo aproximado de 3° desde la línea media, lo que genera una OIA en varo de 3°. Durante la fase de apoyo de la marcha, se logra un paralelismo de la interlínea articular respecto al suelo, lo que genera una neutralización fisiológica del varo, asegurándose una óptima distribución de carga.[13] Cualquier corrección en el plano frontal debiera tomar en consideración este patrón biomecánico. La inclinación patológica de la interlínea genera fuerzas cizallantes que producen un aumento del estrés sobre las estructuras ligamentarias colaterales y un detrimento progresivo sobre el cartílago articular.[37] Park et al.[39] desarrollaron un modelo predictivo de la orientación de la interlínea articular tras una osteotomía y concluyeron que por cada 2° de incremento en el ángulo de corrección, la oblicuidad aumenta en aproximadamente 1°. De forma contemporánea, se ha postulado[40] que la OIA postoperatoria puede predecirse como la suma de la OIA preoperatoria y el ángulo de aducción de la extremidad inferior afectada, definido como aquel formado entre la línea de Mikulicz nativa y aquella planificada para la resolución del caso. Los efectos adversos de una interlínea oblicua es la racionalidad que permite justificar la ODB.

El avance en el conocimiento ha permitido mejorar el entendimiento de la geometría articular y cambiar el paradigma en la planificación de las osteotomías. Eberbach et al.[41] realizaron un análisis que incluyó 420 telerradiografías en pacientes con alineamiento en valgo (ángulo mecánico femorotibial [AMFT] ≥ 4°), y que reveló que, para obtener un eje corregido y una OIA con una tolerancia de 0° ± 4°, el sitio de la osteotomía debía ser tibial en el 55.2% de los casos, en doble nivel en el 25.2%, y femoral en el 19.5%. Por otra parte, Feucht et al.[42] realizaron un análisis que incluyó 303 telerradiografías en pacientes con alineamiento en varo (AMFT ≥ 3°), en el que se utilizó como objetivo máximo de tolerancia un eje corregido con AMMTP ≤ 95° y AMLFD ≥85°, basado en estudios previos[37] [43] [44] [45] que establecen estos límites para evitar alteraciones en la OIA y subluxación tibiofemoral. La investigación[42] reveló que, tras la simulación de las osteotomías, el sitio de corrección debía ser tibial en el 57%, en doble nivel en el 33% y femoral aislado en el 8% de los casos. Además, confirma que la ODB es significativamente más frecuente en rodillas con varo severo (AMFT ≥ 9°), lo que se condice con estudios previos.[33] [34] [46] [47]

Evaluación Clínica

El examen físico puede evidenciar signos de inestabilidad crónica de las esquinas posterolateral o posteromedial. En general, los pacientes con deformidades severas presentan una historia larvada de malalineamiento y laxitud progresiva de los restrictores ligamentarios, lo que genera varus o valgus thrust [48] [49] ([Figura 2]).

Fig. 2 Alteración dinámica del eje mecánico (línea roja) durante la marcha. (A) Varus thrust . Se produce un aumento del momento aductor en la fase de apoyo de la marcha, que condiciona una elongación progresiva de la esquina posterolateral y del pivote central, con deterioro del cartílago femorotibial medial (B) Valgus thrust . Se produce un aumento del momento abductor en la fase de apoyo de la marcha que condiciona una elongación progresiva de la esquina posteromedial y del pivote central, con deterioro del cartílago femorotibial lateral.

Las variables específicas del paciente (edad, índice de masa corporal, carga laboral, expectativas y motivaciones) son indicadores de pronóstico relevantes y deben influenciar la selección. Además, se debe estar informado respecto a potenciales contraindicaciones, tales como el tabaquismo y la capacidad de adherencia al tratamiento postoperatorio.

La evaluación continúa con el paciente en decúbito, con el fin de documentar un rango articular aceptable para el procedimiento (pérdida de extensión < 15° y al menos 90° de flexión), análisis de la estabilidad ligamentaria y, de forma muy consistente, la presencia de dolor unicompartimental, que será la principal indicación para avanzar en el estudio preoperatorio en una ODB.

Evaluación Imagenológica

Las radiografías de rodilla comparativas anteroposteriores (APs) con carga permiten evaluar la simetría de la deformidad. La proyección de Rosenberg (radiografía posteroanterior con carga y flexión de rodilla en 45°) es fundamental para evaluar el grado de pinzamiento articular, y presenta un potente valor predictivo para identificar estadios precoces de la enfermedad degenerativa, lo que además ha demostrado correlación con los resultados clínicos postoperatorios.[50] Las radiografías lateral y axial de rótula permiten evaluar la articulación patelofemoral con el fin de modular, mediante el tipo de osteotomía, la altura patelar. La telerradiografía AP de extremidades inferiores con carga es el estudio imagenológico fundamental, que permite realizar el análisis sistemático de la deformidad. La resonancia magnética permite evaluar lesiones asociadas y revelar zonas de edema óseo subcondral como signo de sobrecarga, lo que facilita la decisión quirúrgica.[51]

De forma tradicional, la telerradiografía debe estandarizarse para su adecuado análisis (rótulas centradas en los cóndilos femorales independientemente de la postura natural del paciente, superposición de un tercio de la cabeza fibular en la tibia, y nivelar la pelvis con realce en caso de discrepancias de longitud). En la planificación preoperatoria a mano alzada de una osteotomía tanto femoral como tibial, se han descrito el método de Miniaci et al.[52] y de Dugdale et al.[22] como los más relevantes y comparables.[53]

Hoy en día, existen programas especiales para la planificación preoperatoria de estas lesiones. Con ellos, es posible modificar los parámetros de corrección deseados y simular los diferentes tipos de osteotomía en pantalla. Los efectos de las variaciones en los parámetros biomecánicos pueden ser meticulosamente testeados previo a la cirugía con elevada precisión.[54] [55] De esta forma, se logra comprender la reorientación del eje mecánico femorotibial y su correlación con el cambio en la OIA. La posición del pie debe mantenerse plantígrada al suelo tras la simulación de la osteotomía, con el fin de obtener mediciones ajustadas al escenario real de carga de peso.[56]

Indicaciones

Como requerimiento preoperatorio funcional, el nivel de dolor debe permitir al paciente tener un estilo de vida activo.[57] En general, la ODB se recomienda para pacientes menores de 60 años, en vista que en pacientes mayores no se ha encontrado una correlación significativa entre la OIA y la evaluación funcional objetiva de la rodilla tras una osteotomía.[58] Toda alteración del eje en que la línea de Mikulicz no contacte la rodilla es altamente sugerente, ya que indica una deformidad severa (AMFT ≥ 9°). El desgaste unicompartimental no debe ser mayor a KL 3 para un resultado óptimo.[34] [46] [47] [59] Tanto el AMFLD como el AMMTP deben encontrarse alterados o en su defecto si, tras la simulación de la osteotomía en un nivel, se produce una OIA mayor a 4°.[33] Esto generalmente ocurre en casos en los que se planifica una cuña (de apertura o cierre) ≥ 15 mm[37] [57] ([Figura 3]). Recientemente, Sohn et al.[60] postularon un algoritmo predictor de ODB basado únicamente en parámetros preoperatorios, lo que evitaría la necesidad de una simulación en programas de planificación, en que una OIA ≥ 3° y un ACLA ≥ 5° son recomendaciones altamente sugerentes de corrección en doble nivel.

Fig. 3 Genu varo severo y las implicancias de la corrección tradicional en un nivel. (A) Se presenta genu varo con análisis de la deformidad como sigue: ángulo mecánico femorotibial: 16°; ángulo mecánico lateral femoral distal: 91°; ángulo mecánico medial tibial proximal (AMMTP): 80°; ángulo de convergencia de la línea articular: 6°; y oblicuidad de la interlínea articular (OIA): 7° (en rojo). El análisis confirma genu varo severo a expensas del componente femoral distal, tibial proximal e intraarticular, con una interlínea marcadamente patológica, con indicación ideal para una osteotomía en doble nivel. (B) Se realiza simulación de una osteotomía tradicional (en un nivel) de apertura tibial proximal medial de 20°, con el objetivo de corrección de la línea de Mikulicz al 60% de la superficie articular tibial debido al grado de artrosis femorotibial medial (Kellgren-Lawrence tipo 3). Si bien es cierto, se corrige el eje de la extremidad, se genera de forma secundaria una deformidad metafisaria tibial proximal severa (AMMTP = 100°) y un aumento en la OIA a 9° (en rojo), lo que comprometerá su sobrevida tanto por las fuerzas cizallantes que se generarán sobre el cartílago como por el riesgo de lesión de la bisagra y consolidación de la osteotomía.

Aunque existen diferentes tipos de combinaciones para realizar la ODB, en nuestra opinión, las mejores opciones de corrección para deformidades en varo son las osteotomías de cierre femoral lateral y de apertura tibial medial ([Figura 4]). Para deformidades en valgo, las osteotomías de cierre medial tanto a nivel femoral como tibial. En los escenarios posibles, se aprovecha de injertar la cuña de apertura con el hueso proveniente de la cuña de cierre del segmento adyacente. Consideración especial requieren las cuñas de cierre tibial medial para el manejo del valgo. En ellas, se recomienda realizar una reparación o retensado del ligamento colateral medial superficial en caso de presentar pruebas clínicas intraoperatorias que indiquen bostezo medial patológico, ya que los pacientes sin mediar intervención específica experimentan inestabilidad medial en el 25% de los casos al iniciar la marcha con carga completa de peso y, de ellos, el 70% permanece con sensación de inestabilidad a 4,5 años del seguimiento.[61]

Fig. 4 Genu varo severo y osteotomía en doble nivel. (A) Se presenta el mismo caso del análisis previo con genu varo severo. Nótese que la línea de Mikulicz (en rojo) no contacta la rodilla, lo cual es altamente sugerente para un procedimiento en doble nivel. Además, como elemento fundamental de la indicación, existe una oblicuidad patológica de la interlínea articular (OIA) de 7° (en amarillo). (B) Resolución mediante osteotomía en doble nivel, con cuña de cierre lateral femoral distal de 10° y cuña de apertura medial tibial proximal de 10°, aplicando conceptos claves para un resultado funcional óptimo: planificación preoperatoria, simulación del resultado de la OIA, placas bloqueadas y osteotomía biplanar en ambos niveles. Se logra una corrección adecuada del eje, con una línea de Mikulicz atravesando la superficie articular en el 60% (línea verde) y una OIA fisiológica de 1°.

Técnica quirúrgica

Los avances en la técnica quirúrgica con osteotomías biplanares, asociados al desarrollo de placas bloqueadas compresivas como concepto esencial de diseño, proveen una estabilidad inicial superior, a la vez que mejoran el control rotacional y facilitan la consolidación, por lo que actualmente son considerados mejoras fundamentales en el manejo de estas lesiones.[31] [62] Independientemente del apropiado criterio de selección del paciente, el objetivo fundamental para lograr éxito en una osteotomía alrededor de la rodilla es una adecuada planificación de la cantidad de corrección. Tanto la subcorrección como la sobrecorrección conducen a mermas en la sobrevida del procedimiento y pobres resultados funcionales. El análisis sistemático de la deformidad ayuda a reconocer la magnitud, el nivel, el plano y la dirección de ésta.

El paciente es posicionado en una mesa operatoria radiolúcida ([Figura 5]). Se debe evitar la utilización de torniquete mediante una hemostasia meticulosa y el uso de ácido tranexámico preoperatorio. El procedimiento puede iniciarse con una artroscopía, con el fin de evaluar el cartílago tricompartimental y tratar las lesiones intraarticulares.

Fig. 5 Posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica para una osteotomía en doble nivel. Paciente en decúbito supino. (A) El tope lateral para el muslo y el tope distal para el talón, permiten fijar la flexión de rodilla con el fin de realizar una adecuada inspección intraarticular mediante artroscopía, disminuir el riesgo de lesión neurovascular durante las osteotomías y evaluar de forma adecuada el plano lateral con el intensificador de imágenes (RxTv). (B) Se requiere una piernera para la extremidad inferior contralateral, con el fin de alejarla de la zona operatoria para tener adecuado acceso a la(s) osteotomía(s) medial(es) y al posicionamiento del RxTv en ambos planos (anteroposterior y lateral). A experiencia de los autores, no se recomienda el uso de isquemia, ya que la duración total del procedimiento puede exceder las dos horas.

En una ODB, se recomienda iniciar el procedimiento en el fémur y realizar una osteotomía de cierre en este nivel. Esta decisión genera poca posibilidad de corrección intraoperatoria una vez realizado el corte óseo, por lo que, en la eventualidad de requerirlo, la osteotomía de apertura tibial permitirá un ajuste fino en dicho nivel. Sin embargo, en vista de que la planificación se realiza en una telerradiografía obtenida de pie, con carga y en condiciones particulares de laxitud ligamentaria (traducidas en el ACLA), creemos, en concordancia con varios autores,[63] [64] [65] [66] [67] que realizar una adecuación de la planificación en el intraoperatorio puede conducir a errores que solo podrán ser valorados objetivamente en una telerradiografía de control tomada en similares condiciones. Es por esta razón que, durante el procedimiento, confiamos en la adecuada planificación preoperatoria y en la simulación que entregan los diferentes programas computacionales respecto al alineamiento objetivo y a la interlínea articular.

Desde el punto de vista trigonométrico, el único análisis que se debe llevar a cabo en el intraoperatorio es la confirmación del tamaño de la cuña en base a la longitud que recorre la osteotomía, que es variable en cada caso, dependiendo de las dimensiones óseas del paciente ([Figura 6]). Dicho análisis se puede llevar a cabo tras el posicionamiento de las agujas que determinan la cuña ([Figuras 7A] y [7B]). El valor obtenido se debe referenciar con la tabla trigonométrica de los estudios de Hernigou[68] [69] con el fin de confirmar el tamaño de la cuña (altura en milímetros) en base a nuestra planificación angular de corte preoperatoria ([Tabla 2]). Esto evita aproximar 1° a 1mm, lo cual disminuye la precisión, que, como se ha mencionado anteriormente, es clave para el éxito del procedimiento.

Tabla 2

Ángulo de corrección	4°	5°	6°	7°	8°	9°	10°	11°	12°	13°	14°	15°
Longitud de la osteotomía
50 mm	3	4	5	6	7	8	9	10	10	11	12	13
55 mm	4	5	6	7	8	9	10	10	11	12	13	14
60 mm	4	5	6	7	8	9	10	11	12	14	15	16
65 mm	5	6	7	8	9	10	11	12	14	15	16	17
70 mm	5	6	7	8	10	11	12	13	15	16	17	18
75 mm	5	6	8	9	10	12	13	14	16	17	18	20
80 mm	6	7	8	10	11	13	14	15	17	18	19	21

La técnica preferida para realizar la osteotomía en el fémur distal es una cuña de cierre biplanar.[31] [70] Esta permite una corrección angular amplia, consolidación más predecible,[71] y mayor estabilidad rotacional. En el plano sagital, se debe identificar un grupo vascular constante compuesto por una arteria transversa y dos venas acompañantes, conocidas en su conjunto como las tres hermanas ([Figura 7A]), que se encuentran presentes tanto en la cara medial como lateral del fémur distal. Su disrupción no genera pérdida del aporte vascular debido a ramos colaterales suplementarios.[72] En este nivel, se realizan 2 cortes transversales incompletos en forma de triángulo isósceles en los 3/4 posteriores del fémur, con el fin de obtener una cuña de cierre con estabilidad endógena[73] y dirigida hacia la bisagra, la que debe ubicarse inmediatamente proximal al borde superior del cóndilo, entre 5 mm y 10 mm de la cortical opuesta[31] ([Figura 6C]). De esta forma, se previenen fracturas inestables de la bisagra, en base a la cobertura que otorga el origen del músculo gastrocnemio y la adecuada densidad ósea local.[74] [75] A continuación, se realiza un tercer corte ascendente en el plano coronal en el 1/4 anterior del fémur, que abarque una distancia de 2 cm a 3 cm a unos 95° de angulación proximal, paralelo a la cortical posterior del fémur y de al menos 10 mm de grosor ([Figura 7B]). Pruebas biomecánicas han evidenciado que una osteotomía biplanar es superior al corte uniplanar y a técnicas de apertura femoral distal.[76] [77] El potencial de consolidación se eleva, pues el volumen de la cuña resecada es menor.[71] Por otra parte, se evita el riesgo de dañar la superficie articular de la tróclea. Finalmente, se realiza el cierre gradual de la osteotomía mediante deformación plástica de la cortical que contiene la bisagra. Al completar el cierre, las corticales de ambos segmentos óseos deben estar en aposición exacta, lo que evita subsidencias y desviaciones no deseadas del eje.[73] El proceso de fijación de la osteotomía debe iniciarse en el segmento distal con tornillos de bloqueo, para luego dar paso a la instalación del tornillo dorado bicortical, en función de su efecto compresivo sobre la bisagra en la porción proximal de la osteotomía. Se debe instalar en posición divergente al rasgo y en el orificio combinado cortical, con el fin de generar una mayor coaptación. En la eventualidad de una fractura de la bisagra, este tornillo permite aumentar el contacto entre las superficies óseas al reducir el desplazamiento generado por ésta. Luego de completar la fijación proximal a la osteotomía con tornillos de bloqueo, se debe reemplazar el tornillo dorado por uno adicional de bloqueo bicortical ([Figura 6D] y [7C]). Finalmente, y dependiendo de la estabilidad alcanzada, es posible instalar un tornillo canulado reductor a nivel de la bisagra, perpendicular a esta.

Fig. 6 Consejos intraoperatorios para el manejo adecuado de una osteotomía (OTT). (A,B) La única corrección trigonométrica que debe realizarse durante el intraoperatorio en una OTT tanto femoral como tibial es realizar una medición depurada del largo de la OTT y trasladar su valor (en milímetros) a la tabla de Hernigou[68] [69] ([Tabla 2]). De esta forma, evitamos la simplificación que indica que la altura de una cuña (de apertura o cierre) presenta una equivalencia de 1 mm = 1°, lo que puede conducir a errores que determinarán un manejo subóptimo del grado de corrección. (C) La creación de una cuña de cierre que forme un triángulo isósceles, permite una coaptación de los fragmentos osteotomizados que genera un calce óptimo de las corticales, lo que evita subsidencias y pérdidas del grado de corrección. La bisagra femoral (tanto en OTTs laterales como mediales) debe ubicarse en la zona de seguridad que otorga el origen del músculo gastrocnemio, en la sombra que genera el extremo proximal del cóndilo femoral. (D) El constructo de fijación definitivo de una placa bloqueada debe presentar todos sus tornillos bloqueados y generar un tornillo de transición bicortical con efecto compresivo en el segmento de fijación metafisario, que permite asegurar una bisagra estable. En la imagen, se observa el trayecto del tornillo dorado (ya retirado) demarcado con flecha amarilla.

Fig. 7 Osteotomía de cierre femoral distal. (A) Las tres hermanas (flecha verde) son un grupo vascular constante compuesto por una arteria transversa acompañado de dos venas, ubicadas tanto en el fémur distal lateral como en el medial, que permiten definir el punto de inicio de la osteotomía transversa. En la imagen, se aprecia un abordaje medial subvasto y la vascularización de la zona, determinada por la arteria genicular descendente (flecha celeste) subsidiaria de la arteria femoral superficial, que entrega una rama muscular anterior directa para el vasto medial (flecha naranja) y ramas terminales que configuran las tres hermanas (flecha verde). Por el lado lateral, la anastomosis terminal se genera a través de la arteria longitudinal lateral, subsidiaria de la arteria genicular lateral superior. (B) Osteotomía biplanar femoral, determinada por dos cortes transversos que generan la cuña de cierre, guiados por el trayecto de las agujas de Kirchner, que configuran un triángulo isósceles, y un corte ascendente en el tercio anterior del fémur que permite otorgar estabilidad rotacional, una superficie metafisaria adicional para mejorar la consolidación, disminuye el volumen óseo extraído y protege la articulación patelofemoral, al evitar un corte iatrogénico a través de la tróclea femoral. (C) Configuración definitiva de una placa bloqueada en el fémur distal.

Desde principios de los 2000, la osteotomía en cuña de apertura tibial proximal medial (OCATPM) se ha hecho más popular que su contraparte de cierre lateral, debido a la introducción de los sistemas de placas bloqueadas y a que posee beneficios, tales como el menor riesgo de lesión del nervio peroneo, menor agresión de partes blandas, y la posibilidad de modular el grado de corrección (ajuste fino de la apertura).[78] Desde un punto de vista técnico, se recomienda un corte biplanar para mejorar la estabilidad rotacional[62] y la consolidación[79] en comparación a una osteotomía uniplanar. El componente ascendente de la osteotomía debe formar un ángulo de 110° respecto del corte horizontal, en ubicación retrotuberositaria y de 10 mm a 15 mm de grosor ([Figura 8A]). La liberación del ligamento colateral medial superficial es mandatoria, con el fin de evitar un aumento paradójico de la presión unicompartimental medial.[80] Utilizando esta técnica, se obtiene un fragmento óseo proximal metafisario de buen tamaño con excelente potencial de consolidación (la osteotomía se realiza inmediatamente por sobre el nivel de inserción de la pata de ganso,[81] y debe dirigirse hacia la bisagra, ubicada en un área de seguridad que abarca desde el extremo proximal [apófisis estiloides] hasta la línea circunferencial de la cabeza fibular, lo que se conoce como “golpear el sombrero” [hit the hat, en inglés], con el fin de otorgar estabilidad a través de las estructuras capsuloligamentarias que allí se insertan,[82] y a 10mm de distancia de la cortical lateral) ([Figura 8B]). Si se desea mantener una inclinación sagital tibial nativa, debe generarse una apertura trapezoidal de la cuña (siendo la brecha anterior la mitad que la posterior debido a la forma triangular de la tibia),[83] y la placa debe ubicarse en una posición lo más posterior posible, pues la tendencia natural es una ubicación anteromedial, que promueve un aumento en la inclinación sagital. Con el fin de mejorar la estabilidad durante el proceso de apertura, estudios biomecánicos[84] [85] avalan la instalación de una aguja de Kirschner de 2 mm a nivel de la bisagra para evitar su fractura. En la mayoría de las OCATPMs, la tuberosidad anterior de la tibia permanece unida al fragmento distal, lo que desciende la patela. Esto se ha demostrado también para osteotomías en doble nivel.[86] Por lo tanto, en pacientes que requieren aperturas mayores a 10° y presentan patela baja (índice de Caton Deschamps < 0,8), se necesita realizar una modificación en la técnica biplanar, en que la osteotomía en el plano coronal se realiza distalmente.[87] [88] [89] [90] Las osteotomías retrotuberositarias descendentes deben fijarse adicionalmente con 1 o 2 tornillos compresivos de 3,5 mm en sentido AP, con el fin de evitar una modificación en la inclinación del segmento proximal (previo a la fijación de la placa) o fracturas avulsivas de la tuberosidad a consecuencia de la tracción que ejerce el tendón patelar sobre este segmento. La fijación de la osteotomía sigue los mismos principios que en el fémur. En este caso, se fija inicialmente el segmento proximal con tornillos de bloqueo, para luego dar paso al tornillo dorado, completando la osteosíntesis mediante tornillos de bloqueo distales, para luego reemplazar el tornillo dorado por uno bloqueado bicortical en el orificio combinado ([Figura 8C]). Finalmente, y dependiendo de la estabilidad alcanzada, es posible instalar un tornillo canulado de pequeño fragmento a nivel de la bisagra (intersecando el plano de corte) con el fin de aumentar su estabilidad.[91] La cuña ósea obtenida del cierre femoral se adiciona como autoinjerto óseo en la brecha generada por la osteotomía de apertura, con el fin de optimizar su consolidación radiográfica. Sin embargo, se puede aseverar, con un buen nivel de evidencia,[92] [93] que la adición de injerto óseo o de sustitutos sintéticos no confiere ventajas funcionales ni mejora los resultados informados por el paciente. Con el uso de placas bloqueadas, se recomienda el uso de injerto óseo solo en aperturas > 10 mm[92] o en casos especiales en los que se combinan factores de riesgo de no unión o perdida de corrección, tales como el tabaquismo y la obesidad.[94]

Fig. 8 Osteotomía de apertura tibial proximal medial. (A) Osteotomía biplanar tibial. Se realiza un corte transverso guiado a través de dos agujas Kirchner paralelas y un corte retrotuberositario ascendente (como muestra la imagen) o descendente, que permite modular la altura patelar, otorga estabilidad rotacional y una superficie metafisaria adicional para optimizar la consolidación de la osteotomía. (B) La bisagra de la osteotomía debe ubicarse en la zona de seguridad que otorga el área ubicada entre el extremo proximal de la fíbula y su contorno metafisario circunferencial proximal, lo que se conoce como golpear el sombrero de la fíbula. (C) Configuración de una placa bloqueada en la tibia proximal. Se aprecia el tornillo dorado de transición bicortical (flecha amarilla) que comprime la bisagra y asegura su estabilidad durante el procedimiento.

Complicaciones

Debido a la distribución de corrección angular entre el fémur y la tibia, las fracturas de la bisagra son menos frecuentes que en osteotomías tradicionales en un nivel. Están generalmente asociadas a una técnica inadecuada o a correcciones excesivas (> 12 mm) en un segmento,[95] que pueden comprometer la rigidez axial y rotacional del constructo, así como también aumentar el micromovimiento a nivel de la osteotomía, generando trastornos en la corrección del eje y la consolidación. Se pueden clasificar según Takeuchi et al.,[97] dependiendo de la dirección de la fractura:[96] [97] en línea con la osteotomía (tipo 1), con extensión metafisaria (tipo 2) o con extensión articular (tipo 3). En la mayoría de los casos, se trata de fracturas del tipo 1, las cuales no requieren tratamiento adicional. En caso de lesiones de los tipos 2 y 3 (sobe todo en aquellas con desplazamiento coronal > 2 mm),[98] se recomienda la protección de la bisagra con una placa bloqueada de 3,5 mm.

Los principales factores de riesgo constitucionales que afectan la consolidación de una osteotomía son el tabaquismo y la obesidad.[94] [99] Las tasas de no unión en osteotomías femorales se han registrado en 3,8%,[100] mientras que, en la tibia, entre 2,5%[95] y 3,2%.[101]

Las lesiones vasculares son infrecuentes (0.7%),[102] pero devastadoras para el resultado funcional. Bisicchia et al.[103] realizaron un mapeo mediante tomografía computada y disección cadavérica de las estructuras vasculares en riesgo en ambos niveles, concluyendo que la arteria poplítea corre riesgo moderado de lesión vascular tanto en el fémur como en la tibia al encontrarse a una distancia promedio de la cortical posterior de 11.6 mm y 9.6mm, respectivamente. Con el fin de reducir el riesgo de lesión a nivel tibial, se sugiere direccionar la sierra en una angulación no mayor a 30° en el plano axial, para alejar el corte de la cabeza fibular.[104] [105] Por su parte, mantener la rodilla en flexión de 90° durante la osteotomía permite distanciar la arteria de la cortical posterior.[104] Las arterias geniculares del lado opuesto al sitio quirúrgico se encuentran en riesgo de lesión por la imposibilidad de que sean visualizadas o protegidas durante el procedimiento, particularmente cuando la bisagra se encuentra comprometida. Klecker et al.[106] recomiendan realizar un tamizaje mediante resonancia magnética del trayecto aberrante de la arteria tibial anterior, como una variante relativamente común, que en lugar de discurrir por detrás del músculo poplíteo, se encuentra en contacto estrecho con la cortical posterior de la tibia proximal con una prevalencia del 2%, lo cual se convierte en una contraindicación relativa para la ejecución del procedimiento. Kley et al.[107] proponen la creación de una ventana de visualización secundaria durante una OCATPM ubicada posterior al ligamento colateral medial con el fin de proteger las estructuras neurovasculares posteriores.

Entre las otras complicaciones,[102] destacan las infecciones superficial (1.6%) y profunda (0.7%) de la herida, el síndrome compartimental (0.7%), y la trombosis venosa profunda (0.3%).

Es importante realizar una adecuada consejería y advertir a los pacientes que se someten a osteotomía que es muy frecuente la necesidad de retirar las placas una vez alcanzada la consolidación ósea a consecuencia de irritación de partes blandas (con tasas sobre el 50%), principalmente en el fémur distal lateral, por irritación con la banda iliotibial, y en la tibia proximal medial, por su contacto estrecho con el tejido celular subcutáneo.[95]

Cuidados Postoperatorios

La utilización de placas bloqueadas permite una rehabilitación segura y funcional, que incluye movilización inmediata y carga parcial precoz de 15 kg a 20 kg (protegida con 2 bastones) desde la tercera semana. En general, no es necesaria la restricción de la movilidad ni la aplicación de ortesis. Se efectúa tromboprofilaxis medicamentosa por tres semanas. Si los hallazgos clínicos y radiológicos son favorables, la carga completa de peso se autoriza desde la séptima semana.[31] [108] Recientemente, Hai et al.[109] describieron un protocolo acelerado de carga precoz (desde el tercer día postoperatorio) utilizando barras paralelas y feedback visual, que permitiría una carga completa al mes de evolución, condicionado a la integridad de las bisagras, descartando fracturas mediante tomografía computada. La consolidación se obtiene a menudo entre los 3 y 6 meses postoperatorios, y entonces se pueden autorizar las actividades deportivas.

Resultados

Los factores pronósticos más importantes para definir el resultado exitoso de una ODB incluyen el tratamiento adecuado de la deformidad ósea, tanto en su localización como en la precisión del grado de corrección, así como también en la orientación de la interlínea articular postoperatoria ([Figura 4]). Preservarla dentro de márgenes estrechos (0° ± 4°) asegura una sobrevida de la osteotomía de 96% al seguimiento promedio de 8 años.[33] Estudios contemporáneos diferenciados por nivel estiman una sobrevida de 87% a 99% a 5 años y 66% a 84% a 10 años para la tibia proximal, y de 74% a 90% a 5 años y 64% a 82% a 10 años para el fémur distal.[110]

Recientemente, se ha demostrado[111] el efecto mecanobiológico para la ODB, en que existen tasas por sobre el 95% de reparación condral en el compartimiento descargado (sin la necesidad de incluir procedimientos adicionales) en un periodo de seguimiento promedio al momento del second look artroscópico de 17 ± 5 meses, asociado a mejoras significativas en las escalas de evaluación clínica de estos pacientes.

Desde el punto de vista de la actividad,[110] [112] [113] [114] 85% de los pacientes tratados mediante una osteotomía alrededor de la rodilla retorna a la actividad deportiva, con una tendencia a realizar una actividad física de menor impacto, mientras que un porcentaje similar de casos retorna a la actividad laboral, con una tendencia a realizar actividades de similar o menor demanda para la articulación. El factor pronóstico más importante para volver a los deportes es la participación continua en estos el año previo a la cirugía, mientras que, para retornar a la actividad laboral, es ser el sostenedor familiar, por lo que se deduce que uno de los factores más relevantes en los buenos resultados es la motivación por parte del paciente. La mayoría puede realizar tanto actividad física como laboral a los seis meses de evolución postoperatoria. Uno de los factores a considerar en la imposibilidad del retorno laboral es la prolongación del tiempo fuera del trabajo a consecuencia de la progresión del deterioro funcional, por lo que resulta de importancia garantizar una intervención lo más precoz posible.[113] Recientemente, un estudio[115] específico respecto a este tópico en ODB confirmó en gran parte las aseveraciones previamente descritas aquí.

Las expectativas del paciente en torno a las osteotomías son altas en términos de capacidad de trabajo, alivio del dolor y restablecimiento de la función articular. Son subestimados tanto el curso natural de la artrosis como la potencial necesidad de conversión a prótesis de rodilla, por lo que deben conversarse con el paciente expectativas realistas en torno al procedimiento para mejorar la satisfacción.[116]

Nuestra Experiencia

Nuestro equipo presenta una experiencia basada en los conceptos entregados en esta revisión, que corresponde al periodo entre 2019 y 2022, con 52 osteotomías por deformidad coronal (70% de varos). El promedio de edad de los pacientes fue de 48 años y 75% eran varones. Del total de varos, 27% correspondieron a deformidades en doble nivel, mientras que del total de valgos, un 13%. En suma, doce casos con un periodo de seguimiento promedio menor a dos años ([Figura 9]). Nuestros resultados funcionales son promisorios y similares a los publicados en la literatura en el seguimiento al corto plazo.[57]

Fig. 9 Resultados imagenológicos y funcionales en osteotomía en doble nivel alrededor de la rodilla. Se muestra paciente con seguimiento a 12 meses de postoperado a consecuencia de un genu varo severo derecho, con marcha sin claudicación ni dolor residual, rangos articulares completos y reintegrado a labores agrícolas. Desde el punto de vista imagenológico, es fundamental evaluar la integridad de las bisagras y confirmar la normalización tanto de la línea de Mikulicz como de la oblicuidad de la interlinea articular (en amarillo).

Conclusiones

Con la osteotomía en un solo nivel, se puede lograr la corrección del eje de la extremidad en pacientes con deformidades combinadas femoral y tibial, pero, de forma simultánea, generará una alteración patológica de la interlínea articular, lo que conducirá a elongación ligamentaria, inestabilidad, degeneración articular y, en última instancia, comprometerá su sobrevida y los resultados funcionales. En virtud del análisis de la literatura más reciente, podemos concluir que existe un número significativo de pacientes que requieren de un procedimiento combinado para lograr un objetivo biomecánico óptimo.

La finalidad de una ODB alrededor de la rodilla consiste en restablecer la anatomía normal, descargar el compartimiento afectado, normalizar los ángulos mecánicos y la orientación de la interlínea articular. Los ejes fisiológicos pueden restablecerse mediante un análisis preoperatorio exhaustivo, respetando principios biomecánicos y fijación estable con placas bloqueadas ([Figura 10]). Es un procedimiento demandante y con indicaciones en evolución, que progresivamente se ha instaurado como una alternativa de tratamiento justificada en estudios clínicos y biomecánicos para el manejo de deformidades severas alrededor de la rodilla.

Fig. 10 Planificación y resultados de una osteotomía en doble nivel alrededor de la rodilla. (A) Se realiza un análisis sistemático de la deformidad coronal con el programa de acceso abierto Bonesetter (Bonesetter Solutions, LLC. Michigan) evidenciando un ángulo mecánico femorotibial (AMFT) de 10° (varo severo) con una línea de Mikulicz (en rojo) que apenas contacta la rodilla, en asociación a un ángulo mecánico lateral femoral distal (AMLFD) de 92° (en amarillo) y un ángulo mecánico medial tibial proximal (AMMTP) de 83° (en azul), que traducen una deformidad metafisaria alrededor de la rodilla en doble nivel. (B) Resultado de una osteotomía en doble nivel alrededor de la rodilla, en la que se logró el objetivo de corrección deseado de la línea de Mikulicz (en verde) con base en el grado de artrosis femorotibial medial de tipo 3 en la clasificación de Kellgren-Lawrence (60% de la superficie tibial). Se corrige el AMFT a un valor fisiológico de 2°. Se mantienen tanto el AMLFD (≥ 85°) como el AMMTP (≤ 95°) dentro de rangos simulados óptimos, lo que evita una oblicuidad patológica de la interlínea y fenómenos de subluxación tibiofemoral.

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Publication History

Received: 20 August 2021

Accepted: 20 June 2022

Article published online:
03 October 2022