La prostatectomía radical (PR) es uno de los pilares en el manejo del cáncer próstata. Esta cirugía constituye un reto para el urólogo, quien debe encontrar un balance entre el riesgo de extensión extraprostática y el grado de preservación del tejido neural. A pesar del avance en técnicas quirúrgicas, la incontinencia urinaria y disfunción eréctil (DE) post-prostatectomía continúan impactando considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior, un abordaje transdisciplinario desde el momento del diagnóstico es esencial para mejorar los desenlaces funcionales y oncológicos.
En el escenario preoperatorio, comprender el contexto cultural y psicosocial del paciente permite establecer expectativas frente a la cirugía. Este es un campo aún por explorar en el ámbito colombiano, que requiere identificar disparidades y estrategias para disminuir las mismas. El desconocimiento de los temores del paciente, especialmente los relacionados con su percepción de masculinidad, podría constituir una de las principales razones de insatisfacción después del tratamiento quirúrgico.[1]
[2] Del mismo modo, la función sexual de la pareja y la calidad de la relación conyugal juegan un papel esencial en la recuperación de la función eréctil (FE). Existe evidencia de mayor adherencia a programas de rehabilitación cuando la salud sexual de la pareja es evaluada y optimizada paralelamente.[3] Sin embargo, lo anterior es comúnmente ignorado en la práctica clínica, por lo cual explorar la integración de terapias cognitivoconductuales que involucren a ambos es importante en el proceso perioperatorio.
El concepto de pre-habilitación debe hacer parte de los programas destinados al manejo de cáncer de próstata con el fin de optimizar el estado de salud y FE basal del paciente. La enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico y el tabaquismo, así como el sedentarismo y las alteraciones en el ciclo circadiano deberían ser identificados y manejados tempranamente.[4]
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[6] Asimismo, aunque la evidencia es controversial y no existe una guía validada con respecto al uso de inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 antes de la cirugía, aquellos pacientes que reciben una intervención multimodal parecen obtener mejores resultados.[7]
La combinación de múltiples variables clínicas, histológicas e imagenológicas para la predicción de enfermedad no órgano confinada permite una planeación quirúrgica meticulosa. En nuestra institución empleamos el nomograma descrito por Martini et al.
[8] para la predicción ‘lado-específica’ de extensión extracapsular e invasión de vesículas seminales, lo cual nos permite determinar el grado de preservación de los nervios según el sistema propuesto por Tewari et al.[9] Recientemente hemos integrado el microultrasonido transrectal como parte del protocolo de evaluación preoperatoria, obteniendo resultados prometedores en la predicción de extensión extraprostática.
En cuanto a la técnica quirúrgica, es clara la complejidad de los nervios peri-prostáticos, los cuales más allá de estar distribuidos en las bandeletas posterolaterales descritas por Walsh et al,[10] forman un estructura en forma de ‘hamaca’[11] que incluye principalmente fibras parasimpáticas, simpáticas, y aunque debatido, algunas fibras somáticas. Dichas fibras nerviosas se encuentran inmersas en la fascia periprostática multicapa y su curso exacto es aún controversial.[11]
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[14] El reto quirúrgico consiste en obtener márgenes negativas, preservando al máximo la ‘hamaca neural’. Para lo anterior, se recomienda el uso de una técnica atérmica y libre de tracción, especialmente durante: la transección posterior del cuello vesical, la disección de las vesículas seminales (sobre todo en su aspecto lateral y punta), la apertura del plano entre la fascia de Denonvillier y la pseudo-cápsula prostática, la preservación ‘incremental’ de la ‘hamaca neural ‘y el control de pedículos laterales.[15]
[16] Igualmente, se debe evitar estrangular los tejidos durante la anastomosis y el control del complejo venoso dorsal (CVD) con el objetivo de preservar las vías nerviosas accesorias.[17] El ápex, es posiblemente uno de los pasos más delicados de la cirugía, ya que existe una relación anatómica estrecha entre este con el esfínter uretral y el CVD. De la misma manera, la cercanía de los tumores apicales a la pseudo-cápsula - relacionada con la disposición de la zona periférica a este nivel, y las diferentes formas del ápex incrementan la complejidad de la disección. Los estudios anatómicos son heterogéneos respecto a la ubicación de los nervios peri-prostáticos en el ápex, con algunos autores sugiriendo que entre el 30 al 40% de las fibras parasimpáticas se encuentran localizadas en la zona anterior y anterolateral.[18]
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[21] En nuestra técnica realizamos una disección circunferencial del ápex, empleando un abordaje retro-apical en casos seleccionados y manteniendo la hemostasia con el fin de optimizar la visualización y preservación de las estructuras periapicales.
Finalmente, en el escenario postoperatorio, se debe continuar el acompañamiento del paciente y las estrategias previamente establecidas en cuanto a estilos de vida saludable. En los programas de rehabilitación de la FE, el uso temprano de intervenciones farmacológicas ha mostrado desenlaces positivos, siendo el uso temprano de sildenafil x 100 mg una de las estrategias más eficientes.[22]
En conclusión, la recuperación de la función eréctil post-PR es multifactorial y requiere de una integración de estrategias específicas que deben ser implementadas desde antes de la cirugía. El enfoque basado en la medicina de precisión, personalizando el cuidado de cada paciente es fundamental para obtener resultados satisfactorios. En cuanto al campo quirúrgico, las técnicas están evolucionado hacia la evaluación en tiempo real de las estructuras microscópicas durante la cirugía. Es el caso del NeuroSAFE, la Microscopía de Fluorescencia Confocal, la endomicroscopía láser confocal (CLE) y la microscopía multifotónica, las cuales han sido propuestas por diferentes grupos como posibles herramientas en pro de optimizar los resultados funcionales de forma oncológicamente segura.[23]
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