Palavras-chave articulação do joelho - artroplastia - artroplastia do joelho - infecções
Introdução
Dados epidemiológicos demonstram que entre 6 e 12% das artroplastias totais do joelho
(ATJ) evoluem para falha, necessitando de cirurgia de revisão nos primeiros 10 anos.[1 ] Outros estudos recentes evidenciaram aumento do número de cirurgias de revisão da
artroplastia total do joelho (RATJ) realizadas nos últimos anos.[2 ]
[3 ]
[4 ]
[5 ] Foi observada elevação de 144% do número de RATJs realizadas na Alemanha entre os
anos de 2004 e 2014.[6 ] Estima-se, para o ano de 2050, no mesmo país, ocorra uma elevação de cerca de 90%
do número de RATJs.[4 ] Nos Estados Unidos, o aumento do número desse tipo de procedimento foi de 39% entre
2006 e 2010.[7 ] E estimativas futuras apontam para contínua elevação do número dessas cirurgias
até o ano de 2030.[8 ]
A etiologia para o aumento do número de RATJs é, na realidade, multifatorial, sendo
influenciada tanto por fatores relacionados às questões técnicas e de evolução dos
implantes e instrumentais quanto por fatores relativos aos pacientes.[9 ]
[10 ] Exemplo disso, o desgaste do componente de polietileno era causa frequente de revisão
no passado; entretanto, modificações do processo de esterilização desses componentes
culminaram com significativa redução do número de revisões por essa razão.[11 ]
[12 ]
[13 ] Concomitantemente, a expansão das indicações da prótese primária, sobretudo para
pacientes mais jovens e a maior incidência de obesidade na população mundial podem,
pelo menos parcialmente, justificar, também, potenciais modificações dos padrões de
falha das modernas artroplastias.[9 ]
[14 ]
[15 ] Meehan et al.[14 ] demonstraram que o risco de falha séptica foi 1,81 vezes maior em pacientes com
idade inferior a 50 anos quando comparados com pacientes maiores de 65 anos. De modo
similar, entre os pacientes mais jovens, o risco de revisão por falha asséptica foi
4,7 vezes maior.[14 ]
As cirurgias de revisão de prótese do joelho são procedimentos de alta complexidade,
realizados em limitado número de hospitais e, consequentemente, que demandam maior
dispêndio de recursos técnicos e econômicos.[16 ]
[17 ] A observância dos princípios técnicos é fundamental para obtenção de resultados
satisfatórios nesse tipo de cirurgia.[18 ] Assim, o planejamento pré operatório, a identificação do modo de falha e o adequado
tratamento dos defeitos ósseos são de fundamental importância para obtenção de resultados
clínicos satisfatórios e duradouros nesse tipo de cirurgia.[18 ]
[19 ]
Neste contexto, a identificação da causa de falha dos implantes apresenta significativa
importância para o planejamento e obtenção de resultados satisfatórios.[20 ] Diversas séries demonstraram modificações das causas de falha de ATJ ao longo dos
anos, possivelmente, relacionado às evoluções no desenho dos implantes, assim como,
melhorias no instrumental.[11 ]
[12 ] Desse modo, este estudo tem como objetivo identificar as causas de revisão de artroplastia
total do joelho em um centro de referência no Brasil.
Materiais e Métodos
Trata-se de uma série de casos de pacientes submetidos à cirurgia de RATJ no Centro
de Atenção Especializada em Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia
e Ortopedia (INTO) Jamil Haddad, no período compreendido entre agosto de 2019 e novembro
de (CAAE- 20309419.0.0000.5273.). Não houve limite de idade, nem restrição quanto
ao sexo dos participantes.
No período do estudo, foram realizadas 88 cirurgias de revisão de artroplastia. Um
paciente foi submetido à revisão de implante unicompartimental do joelho, sendo, portanto,
excluído. Sete cirurgias foram excluídas da análise por se tratar de segunda cirurgia
de revisão. Desse modo, observados os critérios de exclusão, 80 cirurgias (80 pacientes)
foram analisadas. A média de idade dos pacientes no procedimento foi de 69,6 anos
(desvio-padrão [DP] = 9,85 anos; variação = 29–87 anos). Desses pacientes, 60,23%
eram do sexo feminino e 39,77% do sexo masculino. O índice de massa corporal (IMC)
médio foi de 30,23 kg/m2 (DP = 5,92; variação = 18,20–42,46 kg/m2 ).
Revisão de artroplastia foi definida como reoperação após a realização da ATJ em que
foi necessário a adição ou substituição de um ou mais componentes protéticos. Assim,
pacientes submetidos a reoperações, contudo, sem a adição ou substituição de um ou
mais componentes protéticos primários foram excluídos da análise. Foram, ainda, excluídos
da análise: pacientes submetidos à cirurgia de revisão de implante unicompartimental
do joelho (AUJ), pacientes submetidos à segunda cirurgia de revisão.
Foram coletados do prontuário médico os seguintes dados: idade, sexo eIMC. Exame laboratorial
com análise da velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e D-dímero
foram realizados em todos os pacientes no dia anterior à cirurgia, assim como, aferição
pelo médico ortopedista em treinamento no curso de aperfeiçoamento em cirurgia do
joelho na instituição, do arco de movimento com utilização de um goniômetro. Radiografias
do joelho nas incidências anteroposterior com apoio bipodal, perfil e axial em 30
graus foram realizados no dia que antecedia a cirurgia. Durante o ato cirúrgico foi
coletado líquido sinovial para as seguintes análises: contagem total de leucócitos,
percentual de polimorfonuclear, esterase leucocitária e cultura em frasco de hemocultura.
Foram coletadas, ainda, 6 amostras de tecido ósseo para realização de cultura de tecidos
estendida por 14 dias e 2 amostras de membrana periprotética para exame histopatológico.
No relatório cirúrgico, as seguintes informações foram analisadas: acesso cirúrgico
realizado, sistema de implantes utilizados, classificação Anderson Orthopaedic Research
Institute (AORI) da perda óssea, utilização de cones de metal trabeculado e/ou enxertos
de banco de tecido para o tratamento dos defeitos.
Quanto ao acesso cirúrgico utilizado, a cirurgia foi realizada por acesso parapatelar
medial convencional em 70 cirurgias (87,5%). O acesso estendido foi realizado em 10
cirurgias (12,5%), sendo em 7 casos (8,75%) a osteotomia da tuberosidade anterior
da tíbia (TAT), turndown quadríceps em 2 casos (2,5%) e recorte do reto da coxa (snip ) em 1 paciente (1,25%).
Implantes semiconstritos de dois distintos sistemas – Legacy Constrained Condilar
Knee (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, EUA) ou Legion Revision Knee (Smith & Nephew plc,
London, Reino Unido) – foram utilizados em 40 cirurgias (50%). Em 24 cirurgias (30%),
foram utilizados implantes constritos rotatórios (Rotating Hinge Knee – Zimmer Biomet).
Espaçadores foram implantados em 14 pacientes (17,5%). Em 2 pacientes foram utilizados
apenas implantes patelares (2,5%).
A documentação médica dos defeitos ósseos foi incompleta em cinco cirurgias. Assim,
ao analisarmos 75 pacientes, a presença de defeitos ósseos foi identificada em 70%
dos pacientes. A distribuição e classificação das falhas ósseas são demonstradas na
[Tabela 1 ]. Cones metafisários de tântalo foram necessários para tratamento dos defeitos ósseos
em 21 pacientes (26,25%). Desses, em 9 cirurgias também foi utilizado enxerto de banco
de tecido. Ao todo, o enxerto homólogo foi utilizado em 13 pacientes (16,25%).
Tabela 1
Classificação dos defeitos
Tíbia n (%)
Fêmur n (%)
Sem defeito
15 (20%)
16 (21,3%)
1
20 (26,7%)
15 (20%)
2A
19 (25,3%)
15 (20%)
2B
9 (12%)
8 (10,7%)
3
12 (16%)
21 (28%)
A causa da RATJ foi definida pelo cirurgião responsável pelo procedimento baseado
nos seguintes critérios: todos os pacientes foram submetidos à avaliação segundo os
critérios do 2018
International Consensus Meeting (ICM 2018).[21 ]
[22 ] O diagnóstico de infecção periprotética foi realizado quando presente pelo menos
um dos critérios maiores, isto é, presença de fístula comunicante com a articulação
ou presença do mesmo patógeno em duas ou mais culturas de tecidos peri-implantes.
O diagnóstico de infecção periprotética por meio dos critérios menores foi confirmada
quando, observados os parâmetros dos testes preconizados pelo ICM 2018, a pontuação
do somatório dos critérios foi maior ou igual a seis. Nos casos definidos com falhas
assépticas, o cirurgião responsável, após análise do exame físico, exames de imagem
e laboratorial definiu a razão da falha ente as seguintes possíveis: instabilidade
ligamentar (quando presença de luxação ou subluxação dos componentes protéticos, ou
quando abertura ligamentar patológica superior a 5 mm durante exame físico, ou frouxidão
ligamentar superior a 5 mm nos testes de estresse em varo ou valgo durante exame físico
ou nas radiografias anteroposteriores do joelho com carga), limitação de arco de movimento
(quando menor que 50 graus associado a incapacidade física declarada pelo paciente),
fratura periprotética, mal alinhamento, soltura asséptica, dor devido a não substituição
da cartilagem patelar, desgaste do polietileno, fratura dos implantes, insuficiência
do mecanismo extensor.
Resultados
A infecção articular periprotética (IAP) foi a principal causa de RATJ, correspondendo
a 47,73% dos casos. A soltura asséptica de um ou mais componentes representou a 2ª
causa mais frequente de falha, acarretando 35,23% das revisões. Limitação do arco
de movimento representou a 3ª mais frequente causa, sendo responsável por 5,68% das
cirurgias. Instabilidade foi a 4ª causa mais frequente de falha, ocorrendo em 4,55%
dos pacientes. As demais causas de revisão foram: fratura periprotética (3,41%), insuficiência
por ruptura do mecanismo extensor (2,27%), dor atribuída a não substituição da cartilagem
patelar (1,14%) ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Distribuição das causas de falha da artroplastia total do joelho.
Discussão
O principal achado do nosso estudo foi identificar que a principal causa de falha,
em nossa série de artroplastias totais primárias do joelho, foi a infecção periprotética.
Outras razões que conduziram à necessidade de revisão foram, em ordem decrescente,
soltura asséptica, limitação do arco de movimento, e instabilidade articular. De modo
similar, diversos recentes estudos demonstraram a infecção periprotética como o mecanismo
de falha mais frequente das próteses primárias, alcançando de 20 a 37,7% das cirurgias.[2 ]
[23 ]
[24 ]
[25 ] No estudo de Evangelopoulos et al.,[24 ] a infecção periprotética foi o principal mecanismo de falha com incidência de 26,3%.
Entretanto, ao analisar apenas os pacientes submetidos à 2ª cirurgia de revisão, os
autores identificaram que a incidência de infecção periprotética permanecia como motivo
mais frequente de falha da ATJ com aproximadamente, 50% dos casos. Acreditamos que
essa alta incidência de revisões por falha séptica observada em nosso trabalho possa
ter sido influenciada, pelo menos parcialmente, pelo fato de as cirurgias terem sido
realizadas em período de pandemia de covid-19. Nesse cenário, em diversos meses foram
realizadas apenas cirurgias de urgência, como as infecções periprotéticas agudas e,
consequentemente, posterior aumento da demanda reimplantação após tratamento de infecção
em dois tempos.
A soltura asséptica representou o 2° motivo mais frequente de falha dos implantes
em nossa série, ocorrendo em, aproximadamente, 35% dos casos. De modo similar, Bozic
et al.[7 ] demonstraram que a infecção periprotética e soltura asséptica foram as duas razões
mais frequentes para RATJ. Ao analisarem mais de 60 mil cirurgias primárias, os autores
identificaram falha séptica em 25,1% dos pacientes e soltura asséptica em 16,7% dos
casos.[7 ] Nossos resultados encontram-se em concordância com os de Koh et al.[26 ] e de Evangelopoulos et al.,[24 ] que demonstraram a soltura asséptica como 2ª causa de revisão, acometendo, respectivamente,
32,7% e 25% das falhas. Siqueira et al.,[1 ] ao analisar o registro de artroplastia de cinco países, identificaram a soltura
asséptica como a primeira causa de revisão, acometendo 30% das cirurgias. Diversos
outros estudos também relataram a soltura asséptica como principal mecanismo de falha
de ATJ, com incidência variando entre 24 e 44%.[10 ]
[27 ]
[28 ] Identificamos que a incidência de soltura asséptica em nossa série apresenta-se
em conformidade com a literatura, apesar de não ser o principal modo de falha dos
nossos implantes.
A limitação do arco de movimento representou, em nossa série, a 3ª mais comum indicação
de revisão de ATJ, com, aproximadamente 6% das cirurgias. De modo similar, no estudo
de Le et al., a artrofibrose foi a terceira indicação mais frequente de revisão, muito
embora a incidência apresentada corresponda a, aproximadamente, três vezes a observada
em nosso estudo. Pietrzak et al.[11 ] estudaram apenas as causas assépticas de revisão e identificaram a rigidez articular
como a segunda principal causa de revisão com incidência de 27,5%. Entretanto Le[29 ] e Koh et al.[26 ] demonstraram incidência que apenas 2,5% dos pacientes necessitaram de RATJ devido
à limitação funcional imposta por restrição do arco de movimento. Tais diferenças
podem ser explicadas, pelo menos parcialmente, pelas diversas definições de rigidez
articular, assim como, ser influenciada pela demanda funcional e expectativas dos
pacientes.[30 ]
[31 ]
[32 ] Devemos ainda observar que, em nossa série, incluímos apenas pacientes submetidos
à revisão de componentes protéticos, desse modo, pacientes submetidos à manipulação
sob narcose após ATJ ou mesmo à reoperação com liberação articular não foram analisadas,
o que poderia ter modificado a incidência caso analisássemos reoperações após prótese
do joelho. Em um estudo realizado no Brasil avaliando as complicações de curto prazo
(até 1 ano), os autores identificaram que a rigidez articular foi a mais frequente
complicação acometendo 7,5% dos pacientes submetidos à ATJ.[33 ]
Em nosso estudo, a instabilidade dos componentes representou a 4ª causa de revisão
de ATJ, com aproximadamente 5% das cirurgias. Outros estudos demonstraram incidência
de instabilidade variando de 18,7 a 30%, configurando a 2ª ou 3ª mais frequente razão
para revisão de ATJ.[10 ]
[28 ]
[29 ] Entretanto, nos trabalhos de Kasahara et al.[27 ] e Koh et al.,[26 ] a instabilidade foi identificada em 9,3% e 6,5%, respectivamente. A instabilidade
pós ATJ é, normalmente, indicada como causa de falha precoce, isto é, em implantes
com menos de 2 anos de evolução.[6 ]
[11 ] Assim, a redução do número de cirurgias primárias eletivas realizadas no período
do estudo, devido às restrições impostas pela pandemia de covid-19, pode justificar,
pelo menos parcialmente, o número limitado de revisões devido à instabilidade pós
ATJ. Outra explicação potencial pode ser atribuída ao tempo de espera pela realização
desse tipo de cirurgia no serviço público de saúde brasileiro. Assim, eventuais casos
iniciais de instabilidade podem potencialmente evoluir com soltura dos implantes,
dificultando, assim, o diagnóstico primário de instabilidade dos componentes.
Apesar da importância de nossa série relatar a distribuição das diferentes causas
de revisão de ATJ no cenário nacional, nosso estudo apresenta significativas limitações.
Acreditamos que as restrições para realização de cirurgias eletivas impostas durante
parte do período de pandemia de covid-19 podem ter tido influência sobre a incidência
de alguns modos de falha, como por exemplo suspensão da realização de revisões assépticas
eletivas em determinados períodos. Outra importante limitação refere-se à natureza
retrospectiva de nossa análise. Assim, diversos pacientes submetidos à cirurgia de
revisão haviam sido operados primariamente em outros hospitais. Deste modo, não tivemos
controle sobre o tempo de evolução desde a implantação dos componentes até a ocorrência
de falha com necessidade de cirurgia de revisão, tampouco, realizamos análises dos
diferentes sistemas de próteses primárias implantadas. Schroer et al.[10 ] assinalam que 35,3% das artroplastias do joelho falham nos primeiros 2 anos após
implantação, sendo mais frequentemente relacionados à fatores influenciados pelo cirurgião
que pelo desempenho dos implantes. Entretanto, entendemos que tais informações são
de alta relevância para o planejamento do sistema de saúde brasileiro diante do aumento
do número de casos de RATJ, haja vista, os impactos quanto à necessidade de leitos
hospitalares, recursos financeiros e treinamento técnico das equipes. De modo similar,
acreditamos que o elevado número de cirurgias de revisão realizadas por falha séptica
observado em nossa série, nos alerta para a necessidade de ampliação das medidas de
prevenção dessas graves complicações.
Assim sendo, acreditamos que a adoção de medidas preventivas de infecção pós-operatória,
tais como: otimização das condições clínicas pré-operatória, adoção de escores de
estratificação de risco e investigação de pacientes com colonização por Sthapylococcus aureus resistente a meticilina possa impactar na redução do número de cirurgias de RATJ
realizadas em nosso hospital.
Conclusões
Identificamos a infecção articular periprotética como a mais frequente causa de RATJ.
Os demais mecanismos de falha de ATJ foram, em ordem decrescente: soltura asséptica,
limitação do arco de movimento e instabilidade. Fratura periprotética e insuficiência
do mecanismo extensor foram causas menos frequentes de revisão de prótese primária
em nossa série.
