Fragen für die Facharztprüfung

Nasennebenhöhle und Rhinobasis

Frage: Beschreiben Sie Ätiologie, Krankheitsbild und Behandlung der Sinus cavernosus-Thrombose

Antwort: Eine Sinus cavernosus-Thrombose ist immer ein fulminantes Krankheitsbild und entsteht meist über eine fortgeleitete Thrombophlebitis der ableitenden Venen aus Nase, Nasennebenhöhlen, Rachen und des Oberkiefers. Nasen-Oberlippen-Furunkel, orbitale Sinusitiskomplikationen, Oberkieferzahnabszesse oder -osteomyelitiden sowie Peritonsillarabszesse oder otogene Komplikationen können ursächlich sein. Die primäre hämatogen entstandene Sinus cavernosus-Thrombose im Rahmen septischer Krankheitsbilder ist dagegen selten. Am häufigsten sind bakterielle Infekte, jedoch wurden auch virale, parasitische und fungale Ätiologien beschrieben. Am häufigsten ist jedoch Staphylococcus aureus.

Die klappenlosen Venen der Orbita sind nicht nur die anatomischen Leitschienen fortgeleiteter Infektionen zum Sinus cavernosus, sondern auch für einen Großteil der lokalen orbital-okulären Symptome verantwortlich. So führt die mechanische Behinderung des Blutabstroms zu Lidödem, Chemosis und Exophthalmus. Die Stauungspapille ist obligat. Petechiale Einblutungen in die Retina können auftreten. Mitbeteiligung der Augenmuskelnerven können zu Bewegungseinschränkung bis zur kompletten Ophthalmoplegie führen. Die Ausdehnung der Thrombose auf die kontralaterale Seite führt zur gefürchteten Mitbeteiligung des primär nicht betroffenen Auges (MacEwen Zeichen). Die Allgemeinsymptome sind septische Zeichen wie reduzierter Allgemeinzustand bis Bewusstseinseintrübungen, hohes Fieber mit Schüttelfrost, Erbrechen, Milzvergrößerung.

Neben dem eindeutigen klinischen Bild und den laborchemisch erhöhten Entzündungsparametern sichert die Computertomografie mit Kontrastmittel die Diagnose. Es zeigt sich eine Kontrastmittelaussparung des Sinus cavernosus und weiterer zentralvenöser Blutleiter. Als typisches Zeichen unterbleibt die Füllung des occipitalen Sinus sagittalis superior (Delta-Zeichen). Mit der Kernspintomografie wird die Ausdehnung der Entzündung auf die benachbarten Weichteile dargestellt.

Im Vordergrund der Behandlung steht die meist notwendige intensivmedizinische Stabilisierung der Vitalfunktionen und die operative Sanierung des Entstehungsherdes mit Abstrichgewinnung. Bei Sinugenese besteht die dringliche Indikation zur endonasalen, äußeren oder kombinierten Eröffnung der entzündeten Nasennebenhöhlen. Die sofortige hochdosierte intravenöse Antibiotikumgabe mit zunächst breitem Spektrum, nach Eingang des Antibiogramms mit gezieltem Wirkungsspektrum, hat zu erfolgen. Die hochdosierte Cortisongabe wird widersprüchlich gesehen, kann im Einzelfall erfolgen. Die PPT-wirksame Heparingabe wird meist empfohlen. Die Anwendung von lysierenden Medikationen, wie bspw. Streptokinase, wird eher skeptisch gesehen.

Die Letalität der Sinus cavernosus-Thrombose liegt bei etwa 20 %.