Abdominelle Beschwerden/Urolithiasis – Das sollten Sie wissen für die Ergänzungsprüfung

retten! macht Sie fit für den Notfallsanitäter: In jeder Ausgabe arbeiten wir anhand eines Fallbeispiels einen interessanten Einsatz algorithmenkonform auf. Anhand von exemplarischen Fragen zu erweiterten Notfallmaßnahmen, Kommunikation und Rahmenbedingungen können Sie sich auf die Ergänzungsprüfung vorbereiten – egal, in welchem Bundesland Sie arbeiten.

Kommentar

von Rico Kuhnke 

Der Fall zeigt eindrücklich die Grenzen von Algorithmen für Notfallsanitäter. In den Handlungsempfehlungen für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter in Baden-Württemberg wird als erweiterte Maßnahme lediglich Butylscoplolamin beschrieben. Auf Metamizol wird vollständig verzichtet, obwohl es für dessen Anwendung eine S2-Leitlinie der Fachgesellschaften gibt und Butylscopolamin in diversen Studien als eingeschränkt wirksam bei Nieren- oder Harnleiterkoliken beschrieben wird. Warum verzichten die Handlungsempfehlungen aus Baden-Württemberg auf die Gabe von Metamizol durch Notfallsanitäter, während in den Leitlinien Metamizol als Kurzinfusion empfohlen wird?

Die Unterschiede beschreiben das Dilemma, wenn man versucht, Empfehlungen von Fachgesellschaften auf Algorithmen für Notfallsanitäter anzuwenden. Grundlage für die Empfehlungen sind Studienergebnisse und die Diskussion und Abstimmung in anerkannten Fachgremien. Das heißt, die Ergebnisse sind ein Spiegel der aktuellen wissenschaftlichen Standards. Warum weichen viele Algorithmen für Notfallsanitäter von diesen Standards ab?

Das Problem liegt in der rechtlichen Stellung der Notfallsanitäter. Diese können aufgrund des Heilpraktikergesetzes nicht eigenverantwortlich heilkundlich tätig werden. Mit den Algorithmen wird versucht, hier eine Lösung zu konstruieren. Die Ersteller der Algorithmen, i. d. R. Ärzte, übernehmen die fachliche Verantwortung, während die Durchführungsverantwortung beim Notfallsanitäter bleibt. Konkret bedeutet das: Wenn ein Notfallsanitäter sich konsequent an einen Algorithmus hält und es zu einem Zwischenfall kommt, übernehmen die Ersteller des Algorithmus die fachliche Verantwortung. Dies ist auch der Grund, warum in den meisten Algorithmen von „Empfehlungen“ oder von „Hilfestellung“ gesprochen wird. Eine verbindliche Aufforderung bzw. Anweisung an die Notfallsanitäter sucht man in den Algorithmen vergeblich.

Bezogen auf den oben beschriebenen Fall kann es bei der Gabe von Metamizol zu schweren allergischen Reaktionen oder zu einer tödlich verlaufenden Agranulozytose kommen. Zwar sind beide Nebenwirkungen sehr selten; im Deutschen Ärzteblatt (Jg. 108, Heft 33, 19.8.2011) wird auf Studien verwiesen, die das Risiko einer Agranulozytose mit 1 zu 1 Million beziffern. Bei ca. 20 % dieser Patienten verläuft die Agranulozytose tödlich.

Unbestritten ist Metamizol das Mittel der Wahl bei Nieren-/Harnleiterkoliken. Um Metamizol durch den Notfallsanitäter verabreichen zu lassen, müsste er in der Reaktion auf Nebenwirkungen geschult werden. Im besten Fall müsste man einen Algorithmus für Nebenwirkungen entwerfen. Spätestens hier kommen Algorithmen an ihre Grenzen – Medizin und insbesondere Notfallmedizin lassen sich eben nicht allein mit Algorithmen darstellen. Es braucht in allen Fällen fundierte notfallmedizinische Kenntnisse, Erfahrung, regelmäßige Fortbildung und die Flexibilität, in schwierigen Situationen von Standards abzuweichen.

Auf weitere Grenzen stoßen Algorithmen, wenn es aufgrund der medizinischen Entwicklung oder der Erkenntnisse aus Studien zu Anpassungen und Änderungen in der Therapie kommt. Darf oder muss nun der Notfallsanitäter vom vorgegebenen Algorithmus abweichen? Für den Arzt ist dies klar; von ihm wird erwartet, dass er lege artis nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft handelt.

Fazit: Algorithmen für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter sind der Versuch, die rechtliche Lücke zur Regelung der Kompetenzen und Verantwortung von nichtärztlichem Rettungsdienstpersonal zu schließen. Dabei kommen sie aber immer wieder an ihre Grenzen. Es ist nicht einzusehen, dass anerkannte Empfehlungen von Fachgesellschaften zur Gabe von Medikamenten und zu invasiven Maßnahmen in Algorithmen für Notfallsanitäter keine Anwendung finden, nur weil dafür niemand die Verantwortung übernehmen möchte. Die Lösung ist denkbar einfach: eine Neufassung des Heilpraktikergesetzes mit Übertragung von Kompetenzen auf die Notfallsanitäter. Zweifelsfrei muss mit der Übertragung von Kompetenzen auch eine Übertragung von Verantwortung stattfinden. Die Frage ist, ob jeder Notfallsanitäter bereit ist, diese Verantwortung zu tragen.