Chirurgische Lungenvolumenreduktion

Die Lungenvolumenreduktionschirurgie ermöglicht bei selektierten Patienten mit chronisch-obstruktiver Pneumopathie und Lungenemphysem eine Verringerung der Dyspnoe, Verbesserung der Lungenfunktion und der Lebensqualität sowie eine Verlängerung des Überlebens. Die Auswahl der geeigneten OP-Kandidaten bedingt eine multidisziplinäre Zusammenarbeit und setzt bestimmte lungenfunktionelle, radiologische und kardiale Patienteneigenschaften voraus.

Abstract

Lung volume reduction surgery (LVRS) offers improvement in lung function, quality of life and even survival in well selected patients with severe emphysema. Patients with all types of emphysema morphology can profit from LVRS when certain selection criteria are present. Hyperinflation plays a key role in qualifying for the procedure. Candidate selection should be performed at high volume centers with a multidisciplinary emphysema board. Qualified thoracic surgeons together with pulmonologists and radiologists identify the suitable patient considering emphysema morphology with its target areas for resection, lung function parameters and cardiac comorbidities. This review outlines candidate selection, technique and results of LVRS to inform referring physicians how to screen und inform their patients.

Schlüsselwörter

chirurgische Lungenvolumenreduktion - Lungenemphysem - COPD

Keywords

Lung volume reduction surgery - LVRS - emphysema

Einleitung

Der „National Emphysema Treatment Trial“ (NETT) wurde 2003 publiziert und war die größte multizentrische, randomisierte Studie, welche bei Patienten mit schwerem Emphysem die Lungenvolumenreduktionschirurgie (engl. Lung Volume Reduction Surgery, LVRS) mit einer rein konservativen medizinischen Behandlung verglich [1]. Mehr als 1200 Patienten wurden insgesamt eingeschlossen, und es konnten in der LVRS-Gruppe deutliche Verbesserungen bezüglich Lungenfunktion, Gehdistanz, Lebensqualität und sogar Überleben gezeigt werden. Patienten mit apikal betontem, heterogenem Emphysem profitierten am meisten [2] [3]. Darüber hinaus gab es bereits einzelne Zentren, welche ebenfalls über ihre Erfolge mit LVRS berichten konnten ([Tab. 1]).

Tab. 1 Single-Center-Studien zur LVRS (Lung Volume Reduction Surgery).

Autor	N	Perioperative Mortalität	FEV1 %∆ nach 6 Monaten	Effektdauer
Senbaklavaci 1999 [26]	91	5,5 %	28 %	keine Angabe
Brenner 2000 [27]	237	keine Angabe	69 %	> 2 Jahre
Flaherty 2001 [28]	98	5,6 %	50 %	> 3 Jahre
Ciccone 2003 [15]	250	4,8 %	54 %	> 5 Jahre
Weder 2005 [21]	212	2,4 %	41 %	> 5 Jahre

Zwei Jahre vor Veröffentlichung aller NETT-Resultate wurde bereits über eine initial noch eingeschlossene Hochrisikogruppe des NETT berichtet [4]. Patienten mit einem forcierten Erstsekundenvolumen in einer Sekunde (FEV1) weniger als 20 % vom Soll zusammen mit einem homogenen Empyhsemmuster oder mit einer Diffusionskapazität weniger als 20 % vom Soll wiesen eine postoperative Mortalität bis hin zu 25 % auf. Aufgrund dieser 69 Patienten wurden fortan die NETT-Rekrutierungskriterien für die LVRS entsprechend angepasst.

Trotzdem trug die Publikation den verhängnisvollen Titel „Patients at high risk of death after lung volume reduction surgery“ („Patienten mit hohem Todesrisiko nach Lungenvolumenreduktionschirurgie“). Diese Publikation führte zu einer ausgeprägten Fehlinterpretation der gesamten LVRS-Resultate. Die damals aufstrebende chirurgische Behandlung des Emphysems erfuhr einen Rückschlag, von dem sie sich nur schwer erholte, respektive noch immer nicht ganz erholt hat [3].

Heutzutage sind sich viele Ärzte, die mit COPD-Patienten zu tun haben, des potenziellen Benefits der LVRS gar nicht bewusst [5]. Die LVRS kann mittlerweile mit einem geringen Letalitäts- und Morbiditätsrisiko durchgeführt werden.

Cave

Die Publikation „Patients at high risk of death after lung volume reduction surgery“ von 2001 bezog sich nur auf 69 Patienten, welche einer Hochrisikogruppe angehörten. Die komplette Studie – publiziert 2003 – zeigte sehr gute Resultate für die LVRS.

Dieser Fortbildungsartikel soll über die Patientenselektion, die Technik und die Resultate der LVRS informieren. Nach der Lektüre soll der Leser in die Lage versetzt werden, einen Kandidaten zu erkennen, um ihn einem entsprechenden LVRS-Zentrum zuzuweisen. Der Zuweiser soll die Risiken und Erfolgsaussichten abschätzen und den Patienten über den perioperativen Ablauf informieren können.

Emphysem-Morphologie

Eine chirurgisch-orientierte Einteilung der verschiedenen Emphysemtypen anhand der Computertomografie wurde 1997 von Weder et al. eingeführt [6]. Der eindeutig heterogene Typ umfasst mindestens zwei benachbarte Segmente, die sich im Schweregrad des Emphysems deutlich hervorheben, entweder auf die Ober- oder Unterlappen bezogen. Der intermediär heterogene Typ weist mehrere Zielzonen auf, die allerdings nicht in benachbarten Segmenten vorkommen. Der homogene Typ lässt keine eindeutig stärker betroffene Region erkennen ([Abb. 1]).

Abb. 1 Einteilung der Emphysem-Morphologie. Aus: Caviezel et al. Emphysemchirurgie – State of the art 2016. Zentralbl Chir 2016; 141: 26 – 34.

Mechanismen der Volumenreduktion

Eine Volumenreduktion an der überblähten Emphysemlunge stellt ansatzweise die normale Größe der Lunge wieder her und nähert das totale Lungenvolumen (TLC) dem Soll an [7]. Das vorher abgeflachte Zwerchfell hat eine schlechte funktionelle Ausgangsposition, da die Muskelfaserlänge verkürzt ist und die Insertion an den Rippen beinahe senkrecht verläuft. Aufgrund des gewonnenen Platzes intrathorakal gelangt das Zwerchfell wieder mehr nach kranial und erhält stückweise seine abgerundete Buckelform zurück. Dadurch wird das Residualvolumen (RV) reduziert, und die elastische Retraktion der Lunge verbessert sich. Dem Zwerchfell als wichtigster Atemmuskel wird mehr Kraft und Arbeitskapazität zurückgegeben, woraufhin sich die Atemarbeit und somit die Dyspnoe verringern [8].

Merke

Nach Reduzierung der überblähten Anteile gelangt das abgeflachte Zwerchfell mehr nach kranial und erhält seine Rundung zurück. Je mehr dieser ursprünglichen Form erreicht wird, desto größer scheint der positive Effekt auf die Atemarbeit zu sein.

Tab. 2 Lungenfunktionswerte eines 68-jährigen Patienten mit apikal betontem heterogenem Emphysem beidseits.

Parameter	Messergebnis
FEV1	1,17 l (31 % Soll)
TLC	10,14 l (130 % Soll)
RV	7,09 l (263 % Soll)
RV/TLC	70 % Soll
DLCO	44 % Soll

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde; TLC: totale Lungenkapazität; RV: Residualvolumen; DLCO: CO-Diffusionskapazität.

Indikationsstellung

Patienten mit COPD GOLD III – IV haben in der Regel in der jüngeren Vergangenheit mindestens einmal eine CT-Diagnostik des Thorax erhalten. Bei allen Patienten mit COPD und/oder persistierender Dyspnoe ist eine computertomografische Standortbestimmung indiziert [9]. Grundsätzlich qualifizieren alle Emphysem-Morphologien für eine LVRS [10]. Letztlich ausschlaggebend für eine erfolgreiche Indikation sind das Ausmaß der Überblähung, bestimmte Parameter der Lungenfunktion und der Ausschluss einiger Begleitkrankheiten.

Mittels Anamnese und klinischer Untersuchung kann bereits erkannt werden, ob der Patient klinisch überbläht ist. Häufig klagen die Patienten über ein Völlegefühl oder die Unfähigkeit, größere Mahlzeiten einzunehmen. Gehstrecken werden häufig für Pausen mit aufgestützten Armen unterbrochen. Typischerweise zeigt sich ein „Fassthorax“. Bereits das konventionelle Röntgenbild weist die Merkmale des Emphysems auf und zeigt abgeflachte Zwerchfelle, viel retrosternalen Raum ( [Abb.2]) und im Falle der oberlappenbetonten Morphologie nach kaudal gedrückte Hili.

Zur lungenfunktionellen Beurteilung werden Spirometrie, Bodyplethysmografie sowie CO-Diffusionsmessung benötigt. Das FEV1, die totale Lungenkapazität (TLC), das Residualvolumen (RV), die CO-Diffusionskapazität (DLCO) und der Überblähungsparameter (RV/TLC) werden für die Kandidatenauswahl miteinbezogen.

Cave

Die RV-TLC-Ratio steht für die Überblähung und wird anhand der Bodyplethysmografie gemessen. Errechnete Werte sind unbrauchbar. Grundsätzlich gelten Patienten mit einer RV/TLC > 60 % Soll als relevant überbläht.

Die meisten Zentren verwenden vergleichbare LVRS-Einschlusskriterien [11] [12] [13] [14]. Unsere eigenen Selektionskriterien sind in [Tab. 3] aufgeführt.

Tab. 3 Selektionskriterien für die LVRS (Universitätsspital Zürich).

	Einschluss	Ausschluss
Patient	kein Zigarettenrauchen > 4 Monate; abgeschlossene pulmonale Rehabilitation	tägliche Steroiddosis > 20 mg
CT-Morphologie	Lungenemphysem, alle Morphologien	signifikante Bronchiektasen
Lungenfunktion	FEV1 < 45 %; TLC > 100 %; RV > 150 %	FEV1 < 20 % und DLCO < 20 % bei homogenem Emphysem
6-Minuten-Gehtest	< 450 m	> 600 m
Gasaustausch	–	paCO2 > 50 mmHg und paO2 < 45 mmHg bei homogenem Emphysem

Grundsätzlich verbietet sich nach den Erfahrungen des NETT eine chirurgische Volumenreduktion bei Patienten mit einem homogenen Emphysem und einer FEV1 unter 20 % des Solls oder letztere in Kombination mit einer Diffusionskapazität unter 20 % des Solls [4]. Es findet sich aber auch Evidenz für eine LVRS bei sehr knappen Lungenfunktionswerten, solange aufgrund der Emphysem-Heterogenität ein klares Resektionsziel identifiziert werden kann und der Patient deutlich überbläht ist [15]. Rein homogene Emphyseme sollten nicht operiert werden, wenn die Diffusionskapazität unter 20 % des Solls liegt.

Cave

Eine Diffusionskapazität < 20 % in Verbindung mit einem homogenen Emphysem stellt eine klare Kontraindikation der LVRS dar. Das Risiko einer Parenchymresektion bei einer solchen „Vanishing Lung“ ist zu groß.

Liegen die in [Tab. 3] genannten Einschlussfaktoren vor, sollte der Patient einem LVRS-Zentrum mit multidisziplinärem Emphysem-Board zugewiesen werden [13]. Für homogene Emphyseme bestehen dieselben Indikationskriterien. Auch hier ist ein deutlicher Benefit zu erwarten, wenn der Patient überbläht ist [16].

Merke

Der geeignete LVRS-Kandidat ist nicht nur funktionell, sondern auch klinisch deutlich überbläht. Die Anamnese (kleine Nahrungsmengen, Gehpausen mit Abstützen der Arme) und die körperliche Untersuchung (typischer Fassthorax) sind hier wegweisend.

Obwohl die Evidenz für LVRS bei Unterlappen-betonten Emphysemen rar gesät ist, empfehlen wir hier das gleiche Vorgehen wie beim Oberlappen-betonten Emphysem [15]. Physiologisch lässt sich derselbe Effekt erwarten.

Eine besondere Gruppe stellen Patienten mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel dar. Dort zeigt sich oft ein stark heterogenes, Unterlappen-betontes Emphysem. Kleinere Fallserien konnten hier einen durchaus positiven Effekt nach LVRS zeigen, der allerdings nicht so lange anhält wie bei den übrigen LVRS-Patienten und nach 2,5 – 3 Jahren wieder verschwindet. Je heterogener das Emphysem und je weniger häufig die Infektexazerbationen sind, desto eher führt die LVRS bei Patienten mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel zum Erfolg [17] [18].

Merke

Eines der evidenzbasierten Erfolgskriterien für LVRS beim Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ist das heterogene Emphysem. Nichtsdestotrotz können sogar Patienten mit homogenem Emphysem profitieren, wenn eine starke Überblähung besteht, wie Fallbeispiel 3 zeigt.

Präoperative Abklärungen

Vorzugsweise wird jeder Patient im Rahmen einer interdisziplinären Emphysemkonferenz, bestehend aus Pneumologen und Thoraxchirurgen, besprochen [13]. Erstere sollten auch Erfahrung in bronchoskopischer Lungenvolumenreduktion haben und diese entsprechend anbieten.

Pneumologische Abklärung

Für die Indikationsstellung verlangen wir neben der Anamnese, Klinik und Spirometrie mit Bodyplethysmografie eine Computertomografie des Thorax nicht älter als sechs Monate, eine Perfusionsszintigrafie nicht älter als neun Monate und vorzugsweise eine Densitometrie der CT-Bilder. Letztere wird von verschiedenen Software-Firmen angeboten und erleichtert das Definieren der emphysematösen Zielareale respektive Zonen mit maximaler Destruktion [19].

Kardiale Abklärung

Da der typische COPD-Patient häufig nicht ausreichend belastet werden kann, um beispielsweise eine mögliche Angina pectoris zu spüren, gilt wie bei allen Rauchern der kardialen Abklärung ein besonderes Augenmerk. Neben einem Ruhe-EKG und einem Thorax-Röntgen in zwei Ebenen führen wir eine transthorakale Echokardiografie (TTE) und ggf. eine nuklearmedizinische Ischämiediagnostik durch. Mit der TTE sollen auf eine pulmonal-arterielle Hypertonie „gescreent“, die linksventrikuläre Ejaktionsfraktion gemessen und allfällige Klappenvitien entdeckt werden.

Ein systolischer pulmonal-arterieller Druck im TTE über 35 mmHg verlangt eine invasive Abklärung mittels Rechtsherzkatheter. Ein invasiv gemessener Mitteldruck (mPAP) über 35 mmHg oder ein systolischer pulmonalarterieller Druck (sPAP) über 45 mmHg wiederum gelten als Kontraindikationen gegen eine LVRS [3]. Je nach Risikofaktoren führen wir präoperativ eine SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) durch.

Indikationen für eine SPECT vor LVRS sind:

• Z. n. Myokardinfarkt (anamnestisch oder EKG)

• Z. n. Revaskularisation länger als fünf Jahre

• klinische oder radiologische Zeichen der Herzinsuffizienz

• neu entdeckter, vollständiger Linksschenkelblock im EKG

• Diabetes mellitus Typ I oder II und Alter über 40 Jahre

• Treppensteigen weniger als ein Stockwerk möglich

• Alter > 75 Jahre und mehr als zwei der folgenden kardialen Risikofaktoren:

  • arterielle Hypertonie

  • positive Familienanamnese

  • Hypercholesterinämie

  • Adipositas (BMI ≥ 35 kg/m²)

  • Diabetes mellitus

Je nach Anamnese, Ergebnis im TTE, SPECT oder neu entdeckter Klinik wird ein Sprechstundentermin bei einem Kardiologen organisiert. Indikationen für ein kardiologisches Konsilium vor LVRS sind dabei folgende:

• Angina pectoris (auch bei Vorliegen eines negativen Ischämietests)

• positiver Ischämienachweis (Ergometrie, Dobutrex-Stressecho, SPECT, Perfusions-MRT)

• linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 45 %

• unklare Rhythmusstörungen:

  • anamnestisch erfasste Palpitationen

  • Tachykardie oder Bradykardie

  • multiple oder polymorphe Extrasystolen im Ruhe-EKG

• unkontrollierte systemarterielle Hypertonie: systolisch > 200 mmHg, diastolisch > 110 mmHg

Tab. 4 Lungenfunktionswerte eines 67-jährigen Patienten mit intermediär heterogenem Emphysem nach erfolgloser BLVR.

Parameter	Messergebnis
FEV1	1,59 l (19 % Soll)
TLC	9,9 l (147 % Soll)
RV	6,88 l (272 % Soll)
RV/TLC	70 % Soll
DLCO	29 % Soll

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde; TLC: totale Lungenkapazität; RV: Residualvolumen; DLCO: CO-Diffusionskapazität.

Chirurgische Technik am Beispiel der apikal betonten beidseitigen Emphysem-Morphologie

Die LVRS wird in Narkose mit Doppellumenintubation durchgeführt. Eine Epiduralanästhesie begleitet in der Regel die Allgemeinnarkose. Für eine bilaterale thorakoskopische LVRS bei einem beidseits apikal betonten Emphysem wird der Patient in Rückenlage gelagert ([Abb. 8]). Damit können beide Seiten ohne Umlagern angegangen werden. Für die Operation auf der rechten Seite wird der Tisch nach links gedreht und umgekehrt. Die Zugänge befinden sich in der Regel im 4. oder 5. Interkostalraum (ICR) in der Submammärfalte, vorzugsweise alle im selben ICR. Mittels Lungenfasszangen wird das Zielgebiet identifiziert und vormodelliert, je nach Situation ist eine vorsichtige und langsame Wiederbelüftung nötig ( [Abb.9]).

Abb. 8 Rückenlage. Die Trokarpositionen sind markiert.

Abb. 9 Apikal präsentiert sich unter Reventilation das Emphysem, das Lungengewebe unten rechts im Bild zeigt eindeutig bessere Parenchymqualität.

Mit der Lungenfasszange wird der geplante Resektionspfad simuliert, gefolgt vom Absetzen des Gewebes mittels Klammernahtgerät ([Abb. 10, ] [Abb.11]). Wir verwenden aus eigener guter Erfahrung in der Regel 60-mm-Magazine mit 4,8-mm-Klammern, der erste Resektionsschritt erfolgt zum Teil gerne mit einem 45-mm-Magazin. Typischerweise beginnt die Resektion auf Höhe der V. azygos, um dann „Hockey-Stick“-förmig nach dorsal zu verlaufen. Damit soll die ursprüngliche abgerundete apikale Form der Lunge bewahrt werden.

Abb. 10 Modellieren des Resektionsgebiets mit Lungenfasszangen.

Abb. 11 Absetzen des Zielareals mit dem Klammernahtgerät.

Das genaue Studium der CT-Morphologie hilft, das genaue Resektionsausmaß abzuschätzen. Es gilt unbedingt, Scherkräfte während des Einsatzes des Klammernahtgerätes zu vermeiden, da dort an den Nähten die Gefahr von Einrissen bei diesem fragilen Lungengewebe besonders groß ist. Die Belüftung unter Sicht und die Einlage einer Thoraxdrainage schließen den Eingriff auf dieser Seite ab. Links folgt das gleiche Vorgehen, bloß sind die Zugänge etwas mehr nach dorsal versetzt. Die Resektion beginnt hier normalerweise auf Höhe des Unterrands des Aortenbogens.

Auf beiden Seiten wird je ein Wasserschloss-System mit 5 cm H₂O Sog angeschlossen. Wir verwenden ein analoges Wasserschloss-System, da die neuen digitalen Systeme zu unterschiedliche intrapleurale Drücke generieren, um den eingestellten Zielsog im Mittel zu erreichen. Da die Emphysemlunge aufgrund der Überblähung bereits einen hohen Expansionsdruck aufweist, stellen wir den Sog mit 5 cm H₂O verhältnismäßig tief ein.

Der Doppellumentubus wird noch im Operationssaal auf eine Larynxmaske gewechselt, welche eine sanftere Ausleitung ermöglicht. Der Patient kommt danach extubiert auf die Intensivstation oder auf die Überwachungsstation.

Merke

Während der Narkose und deren Ausleitung sollte der Patient weder pressen noch husten, damit entsprechende Druckänderungen im Thorax vermieden werden.

Bei homogenen Emphysemen mit deutlicher Überblähung wird analog den apikal betonten heterogenen Emphysemen vorgegangen. Während der apikalen Resektion wird auf eine abgerundete Parenchymabtragung geachtet, um der kuppelähnlichen Anatomie der Lunge Rechnung zu tragen.

Postoperative Betreuung

Die meisten Patienten können nach unserer Erfahrung postoperativ auf eine Überwachungsstation verlegt werden, selten wird eine Intensivstation benötigt. Evidenz hierfür gibt es allerdings noch keine. Patienten mit leicht erhöhtem pulmonal-arteriellem Druck (mittels Rechtsherzkatheter gemessene Mittelwerte bis maximal 35 mmHg) oder Patienten mit einer tagsüber und nachts nötigen Heimsauerstofftherapie und beidseitigem Eingriff werden von uns für die Intensivstation vorgesehen.

Eine frühe Mobilisation und tägliche Atemphysiotherapie sind zwingend.

Postoperative Komplikationen

Die postoperativen Komplikationen drehen sich vor allem um das prolongierte Luftfisteln, d. h. um eine Thoraxdrainagen-Liegedauer von mehr als sieben Tagen. Ginsburg und Kollegen beschreiben eine prolongierte Fistelrate von 57 % mit einer Revisionsrate zwecks Fistelverschluss von 3 % [11]. Ciccone berichtete von einer 45,2 %-Rate an prolongiertem Fisteln, ebenfalls mit einer Revisionsrate von 3 % [15]. Unsere eigenen Daten zeigten bereits vor 20 Jahren eine Fistelrate von 35 % und halten sich seither auf diesem Niveau [20]. Aktuell werden von uns etwa 10 % aller Patienten einer zweiten Operation zwecks Fistelrevision unterzogen. Die Thematik der eventuell langen Verweildauer der Thoraxdrainage und der allenfalls nötigen Revision muss frühzeitig vom Chirurgen thematisiert und mit dem Patienten besprochen werden, da es sich hier um den häufigsten und wichtigsten Morbiditätsfaktor handelt.

Merke

Die prolongierte Fistelung (Thoraxdrainagedauer > 7 Tage) stellt die häufigste postoperative Komplikation nach LVRS dar. Sie führt zu einer verlängerten Hospitalisationsdauer, benötigt Geduld seitens Patient und Operateur und muss deshalb präoperativ thematisiert werden.

Die häufig erwähnte frühzeitige Mortalität nach LVRS betrug bei 511 Patienten mit Oberlappen-betontem Emphysem in der NETT-Studie 5,2 % während der ersten 90 Tage postoperativ [1]. Die 250 Patienten mit heterogenem Emphysem von Ciccone und Cooper hatten eine 90-Tages-Mortalität von 4 % [15]. Ginsburg et al. verzeichneten bei ihren 91 Patienten mit heterogenem Emphysem während sechs Monaten postoperativ keinen Todesfall [11]. Die Gruppe um Waller in Leicester (UK) publizierte bei 265 Patienten, ebenfalls mit heterogenem Emphysem, eine postoperative 30-Tages-Mortalität von 3 % [13]. Eigene publizierte Daten weisen bei 212 Patienten eine Rate von 2,4 % auf ( [Tab.1]) [21]. Pneumonien sind in maximal 4 % zu erwarten [11], wobei wir aktuell nach > 500 konsekutiven LVRS bei 1% sind.

Ergebnisse

Lungenfunktionelle Resultate sind in  [Tab.1] aufgelistet. Das FEV1 kann sich ein halbes Jahr nach LVRS um 50 – 70 % verbessern. Der Effekt hält bis zu fünf Jahre an, fällt dann aber kontinuierlich wieder ab [10]. Die 6-Minuten-Gehstrecke kann sich um bis zu 60 % verbessern. Die Lebensqualität und das Überleben können signifikant verbessert werden im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie der COPD mit Emphysem. Am meisten profitieren Patienten mit Oberlappen-betontem Emphysem [3].

LVRS vor Lungentransplantation

Die Durchsicht der aktuellen Literatur zeigt, dass Patienten, die lungentransplantiert werden, wegen einer vorgängigen LVRS keinen Überlebensnachteil aufweisen [22] [23]. An unserem Zentrum wird die LVRS als „Bridge to Transplantation“ durchgeführt, da wir keinen Überlebensnachteil nachweisen konnten [21]. Aufgrund des Organmangels beträgt die Wartezeit eines COPD-Patienten an unserem Zentrum im Schnitt acht Monate. Mittels LVRS kann die Lebensqualität während dieser Zeit gesteigert werden, so dass manche Patienten gar nicht mehr transplantiert werden.

Merke

Die LVRS als „Bridge to Transplantation“ ist eine wertvolle Option in Anbetracht der steigenden Transplantationsnachfrage und des herrschenden Organmangels.

Tab. 5 Lungenfunktionswerte einer 52-jährige Patientin mit homogenem Emphysem bei heterozygotem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

Parameter	Messergebnis
	bei Erstvorstellung	3 Monate postoperativ	nach 1 Jahr	nach 4 Jahren	nach Transplantation
FEV1	0,68 l (27 % Soll)	0,84 l (33 % Soll)	0,74 l (29 % Soll)	0,57 l (23 % S)	2,86 l (120 % Soll)
TLC	7,24 l (146 % Soll)	-	-	-	-
RV	4,68 l (263 % Soll)	-	-	-	-
RV/TLC	65 % Soll	57 % Soll	59 % Soll	75 % Soll	-
DLCO	41 % Soll	48 % Soll	42 % Soll	27 % Soll	77 % Soll

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde; TLC: totale Lungenkapazität; RV: Residualvolumen; DLCO: CO-Diffusionskapazität.

LVRS nach LVRS

Obwohl bis jetzt nur von unserem Zentrum über die „Re-LVRS“ – also eine LVRS nach bereits stattgehabter LVRS – berichtet wurde, steht sie durchaus als erfolgreiche Option zur Verfügung, wie Fallbeispiel 4 zeigt [24]. Die funktionellen Resultate erreichen nicht ganz die Ergebnisse nach der ersten LVRS, dennoch lässt sich die Lebensqualität deutlich steigern. Die Patientenselektion muss streng erfolgen, die Re-LVRS sollte Patienten mit eindeutig heterogenem Emphysem, sehr starker Überblähung und ausreichender DLCO vorbehalten sein. Sicherheitshalber führen wir eine Re-LVRS nur unilateral durch.

Tab. 6 Lungenfunktionswerte eines 68-jährigen Patienten mit apikal betontem heterogenem Emphysem beidseits vor Re-LRVS.

Parameter	Messergebnis
	bei Erstvorstellung	fast 4 Jahre nach LVRS
FEV1	1,17 l (31 % Soll)	0,79 l (24 % Soll)
TLC	10,14 l (130 % Soll)	12,41 l (165 % Soll)
RV	7,09 l (263 % Soll)	9,2 l (334 % Soll)
RV/TLC	70 % Soll	74 % Soll
DLCO	44 % Soll	30 % Soll

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde; TLC: totale Lungenkapazität; RV: Residualvolumen; DLCO: CO-Diffusionskapazität.

Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion

Seit einigen Jahren kann die Lungenvolumenreduktion auch bronchoskopisch mittels Einsetzen von endobronchialen Ventilen, Einbringen von Coils, Wasserdampf oder chemisch mit einem Polymer durchgeführt werden. Es würde den Fokus dieser Arbeit sprengen, im Detail auf die einzelnen Verfahren einzugehen. Vor kurzem ist eine lesenswerte Übersichtsarbeit zu diesem Thema publiziert worden [25].

Die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion ist heutzutage eine nicht mehr wegzudenkende Alternative zur LVRS. Die Indikationen für eine bronchoskopische Lungenvolumenreduktion sind im Wesentlichen identisch zur LVRS. Es existieren bis dato keine Studien bezüglich der adäquaten Patientenselektion für das eine oder andere Verfahren. Schlussendlich ist die Präferenz des Patienten aber ein wichtiger Faktor. Endobronchiale Ventile sind bei Patienten, die z. B. aufgrund ihrer Komorbiditäten ein ungerechtfertigt erhöhtes perioperatives Risiko für eine LVRS darstellen, empfehlenswert, da sie das einzige voll reversible Verfahren zur Lungenvolumenreduktion sind.

Kernaussagen

• Die chirurgische Lungenvolumenreduktion ermöglicht beim geeigneten Kandidaten mit schwerem Emphysem eine Verbesserung der Lungenfunktion, der Lebensqualität und des Überlebens.

• Die Patientenselektion für die LVRS orientiert sich sorgfältig an lungenfunktionellen Parametern, der Morphologie des Emphysems und Begleiterkrankungen.

• Die Indikationsstellung resp. Patientenselektion sowie die Auswahl des geeigneten Lungenvolumenreduktionsverfahren (v. a. auch unter Berücksichtigung der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion) müssen in einem interdisziplinären Umfeld, vorzugsweise in einer Emphysem-Konferenz, erfolgen.

• Grundsätzlich sind alle Emphysem-Morphologien der LVRS zugänglich, am meisten profitieren aber Patienten mit Oberlappen-betontem beidseitigem Emphysem.

• Ein starker Indikator für eine erfolgreiche LVRS ist die Überblähung des Patienten. Diese wird anhand der Anamnese, der Klinik und der bodyplethysmografischen RV-TLC-Ratio quantifiziert.

• Nach gut 20 Jahren chirurgischer Erfahrung auf diesem Gebiet und detaillierteren Kenntnissen hinsichtlich Patientenselektion erreicht die LVRS sehr geringe Letalitäts- und Morbiditätswerte. Die häufigste postoperative Komplikation ist die prolongierte Thoraxdrainagedauer.

• Der Effekt der LVRS dauert bis zu fünf Jahre an, danach kann in seltenen Fällen eine Re-LVRS erwogen werden.

Über die Autoren

Claudio Caviezel

Dr. med., geboren 1980 in Chur. 2001–2007 Medizinstudium an der Universität Bern. 2008–2012 Assistenzarzt und Oberarzt Allgemeinchirurgie in Thusis und Biel. ATLS-Instruktor seit 2010. Seit 2012 thoraxchirurgische Schwerpunktweiterbildung in Zürich und Aarau. Seit 2015 Facharzt für Chirurgie. Seit 2015 Oberarzt in der Thoraxchirurgie am UniversitätsSpital Zürich.

Daniel Franzen

Priv.-Doz. Dr. med., geboren 1974 in Köln. 1993–2000 Medizinstudium an der Universität Zürich. 2008 Facharzt für Innere Medizin, dann Facharzweiterbildung am Kantonsspital Winterthur und UniversitätsSpital Zürich, 2012 Facharzt für Intensivmedizin und Facharzt für Pneumologie. 2013–2014 Interventionelle Pneumologie Ruhrlandklinik Essen. 2017 Habilitation, Venia legendi u. ärztl. Leitung der Interventionellen Pneumologie UniversitätsSpital Zürich.

Walter Weder

Prof. Dr. med., Jahrgang 1954. Medizinstudium in Zürich und an der Stanford University. Chirurg. Ausbildung in Zürich und Research Fellowship zur Lungentransplantation an der Washington University. 1993 Habilitation, ab 1999 Leiter der Thoraxchirurgie am UniversitätsSpital Zürich, ab 2003 Direktor der Klinik für Thoraxchirurgie. Seit 2011 Direktor des Zentrums für Lungen- und Thoraxonkologie und medizin. Co-Direktor am UniversitätsSpital Zürich.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

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