Schlüsselwörter
Beckenbodengymnastik - Beckenbodenrehabilitation - Blasenhals - perinealer Ultraschall - Beckenbodenkontraktion
Einleitung
Urethraverschlussdruck, Beckenboden-(BB-)Präkontraktion und Blasenhalsstabilität zählen zu den Faktoren, welche die Kontinenz für Urin sichern [1], [2], [3], [4]. Es ist bekannt, dass bei Frauen mit einer Belastungsinkontinenz der Blasenhals (BH) beim Husten weiter deszendiert als bei kontinenten Frauen [5]. Eine korrekte Beckenbodenkontraktion (BBK) wiederum eleviert die Blase und den Blasenhals (ventrokraniale Verlagerung) [5], [6], [7], [8]. Wird die BBK vor dem Husten ausgeführt und gehalten, wird der BH stabilisiert und er sinkt deutlich weniger ab [9]. Sowohl Blasenhalsdeszensus als auch Blasenhalselevation können im 2-dimensionalen perinealen Ultraschall gut dargestellt und mit validierten Methoden [7], [8], [10] quantifiziert werden.
Die BBK vor dem Husten oder sonstiger Belastung mit Erhöhung des intraabdominalen Druckes wird „Knack“ oder Beckenboden-Präkontraktion genannt [11]. Sie gehört zur Intention der modernen Beckenbodenrehabilitation und wird in internationalen Programmen gezielt trainiert [11], [12], [13], [14]. Die traditionelle Beckenbodengymnastik in Deutschland umfasst jedoch zumeist unspezifische Übungen. Diese können zwar bei gesunden Frauen durch die Koaktivierung von abdominaler oder glutealer und Beckenbodenmuskulatur zu einer Beckenbodenkontraktion führen [15], [16], [17], aber ob diese zu einer erwünschten Blasenhalselevation oder zumindest Stabilisation führen, ist ungewiss. Zudem kann diese automatische Kokontraktion nur bei Gesunden vorausgesetzt werden [17], jedoch nicht bei inkontinenten Frauen: Bei gesunden kontinenten Frauen erfolgt eine Beckenboden-Präkontraktion, bevor eine potenziell destabilisierende und/oder zu einer Erhöhung des intraabdominalen Druckes führende Tätigkeit ausgeübt wird. Bei inkontinenten Frauen dagegen kann diese Präkontraktion verloren gehen [18], [19], [20], [21]. Daten zur Effektivität der traditionellen, in Deutschland durchgeführten Beckenbodengymnastik gibt es nicht.
Auch Yoga- und Pilatesprogramme integrieren zunehmend den Beckenboden und werden sogar als Therapie oder Prophylaxe angeboten. Dass 20 – 43% der Frauen den Beckenboden nach Aufforderung nicht anspannen können oder sogar pressen [22], [23], [24], wird weder bei den Fitnessangeboten noch bei der traditionellen Beckenbodengymnastik ausreichend in Betracht gezogen.
Das Ziel dieser Studie ist es, die Position des Blasenhalses im perinealen Ultraschall bei ausgewählten Übungen der traditionellen deutschen Beckenbodengymnastik und Pilates bei gesunden Frauen zu bestimmen.
Material und Methoden
Probandinnen, Ein- und Ausschlusskriterien
Fünfzehn gesunde Frauen ohne Beckenbodensymptome (Screening mit validiertem Beckenboden-Fragebogen) [25], ohne vaginale Geburten und ohne urogynäkologische Voroperationen wurden konsekutiv eingeschlossen. Sie wurden über Aushänge und Informationsveranstaltungen rekrutiert und gaben nach Aufklärung ihr schriftliches Einverständnis. Die Messungen waren Teil eines mehrstufigen DFG-geförderten Projekts, das von der Ethikkommission der Charité genehmigt wurde. Ausgeschlossen wurden Frauen mit vaginalen Geburten, da diese die Position des Blasenhalses anhaltend verändern können [6], [26] und die Auswirkung eines häufigen Levatorabrisses von den Symphysenästen (Levator-Avulsion) unklar ist [27]. Die Fähigkeit zur willkürlichen Beckenbodenkontraktion stellte ein weiteres Einschlusskriterium dar und wurde durch Palpation und perinealen Ultraschall zu Beginn geprüft. Alle Untersuchungen wurden von derselben Untersucherin (BJ) bei einer Blasenfüllung von 150 bis 300 ml durchgeführt zur optimalen Darstellung des BH [10], ohne dass die Probandinnen einen Harndrang verspürten.
Übungen
Folgende Übungen, welche die Applikation der perinealen Ultraschallsonde (abdominale Sonde) ermöglichten, wurden ausgeführt ([Abb. 1]): Schulterbrücke, Bauchpresse, Zehenspitzenstand und Pilates-Muschelübung. Die Übungen erfolgten zunächst ohne zusätzliche Anleitung zum Beckenboden. Beim 2. Durchlauf wurden die Frauen instruiert, den Beckenboden willkürlich vor Beginn der Übung anzuspannen (Beckenboden-Präkontraktion = BBpräK) und die Spannung während der Übung aufrechtzuerhalten. Die Instruktionen zu den Übungen und zur Beckenbodenkontraktion erteilte eine Physiotherapeutin, die auch Erfahrung mit Pilates hat. Die jeweilige Übung dauerte etwa 3 – 7 s. Es wurde bewusst auf Wiederholungen verzichtet, wenn die Qualität der Aufzeichnung als zufriedenstellend evaluiert wurde. Für keine Übung gab es zur Verbesserung der Qualität mehr als 3 Wiederholungen. Mittelwerte wurden nicht kalkuliert.
Abb. 1 Die in der Studie geprüften Übungen Schulterbrücke (a), Bauchpresse (b), Zehenspitzenstand (c) und Pilates-Muschelübung (d).
Ultraschallmessungen
Die Bewegungen des Blasenhalses während der Übungen wurden mit dem perinealen Ultraschall (abdominale Sonde RAB 4 – 8-D, 5 MHz, Voluson E8, GE) aufgenommen und als Video in einem Computerprogramm (Tele Myo „Human performance measurements solutions“ MR 3.0; Noraxon USA Inc) gespeichert. Die Analyse erfolgte offline von einer Person (KB) mittels eines validierten digitalen Trackingsystems [28]. Die Standardisierung nach Dietz wurde verwendet, mit dem distalen Pol der Symphyse als Referenzpunkt für die x- und y-Achsen [29]. Voraussetzung ist hier, dass die Position der Ultraschallsonde mit dem abgehenden Kabel konsequent in der Körperachse bleibt, da eine Änderung des Neigungswinkels zu falschen Ausmessungen führen würde [30] ([Abb. 2]). Ein sichtbares „Shifting“ der Symphyse, z. B. durch einen erhöhten intraabdominalen Druck während der Übung, wurde analog zu der Validierung von Reddy et al. korrigiert [28]. Die minimal nachweisbare Änderung von Blasenhalsbewegungen im perinealen Ultraschall liegt bei 3 mm [7].
Abb. 2 Schematische Darstellung des Blasenhalses, des Koordinatensystems und der korrekten Applikation der Ultraschallsonde. Typische Position bei Blasenhalsdeszensus (hellgrau) und Blasenhalselevation (schwarz).
Auswertung
Alle erhobenen Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 22 ausgewertet. Zum Vergleich der Blasenhalsbewegungen zwischen den Übungen erfolgten T-Tests für verbundene Stichproben bei normalverteilten Variablen.
Ergebnisse
Probandinnen
Die Frauen waren zwischen 21 und 45 Jahre alt (Median 32 Jahre) mit einem medianen BMI von 23 (18 – 31 kg/m2). Acht Frauen waren nullipar, 7 hatten 1 oder 2 Kinder via Sectio caesarea geboren. Alle Frauen konnten eine palpable und sonografisch darstellbare BH-elevierende Beckenbodenkontraktion ausführen.
Übungen ohne Beckenboden-Präkontraktion
In [Tab. 1] sind die Ergebnisse zusammengefasst. Die Bewegungen des BH während der Übungen variierten stark und keine der Übungen zeigte identische BH-Bewegungen bei allen Frauen. Ohne willkürliche Beckenboden-Präkontraktion resultierten alle Übungen in einem BH-Deszensus, im Mittel zwischen 2,3 bis 4,4 mm. Die Pilates-Muschelübung und der Zehenspitzenstand stabilisierten den Blasenhals am besten (BH-Deszensus 2,3 und 2,6 mm), im Gegensatz zur Schulterbrücke und Bauchpresse (− 3,2 und − 4,4 mm). Allerdings waren die Unterschiede zwischen den Übungen nicht statistisch signifikant. [Abb. 3 a] bis [c] zeigt einen typischen Verlauf im perinealen Ultraschall bei einer Frau mit BH-Deszensus während der Übung.
Tab. 1 Angegeben sind die Blasenhalsdeszensus-Mittelwerte in mm (Standardabweichung) bei den Übungsserien ohne und dann mit Beckenboden-Präkontraktion (BB-Präkontraktion). Negative Werte bedeuten Blasenhalsdeszensus, positive Blasenhalselevation. T-Test für verbundene Stichproben zum Vergleich.
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ohne BB-Präkontraktion
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mit BB-Präkontraktion
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p
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Schulterbrücke
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− 3,2 (2,8)
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− 2,1 (4,8)
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0,574
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Bauchpresse
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− 4,4 (1,9)
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− 2,2 (4,2)
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0,007
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Zehenspitzenstand
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− 2,3 (3,9)
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2,7 (3,2)
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0,086
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Muschelübung
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− 2,6 (1,9)
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− 0,5 (4,8)
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0,580
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Abb. 3 Die perinealen Ultraschallbilder zeigen die typische Situation bei einer Frau mit deutlichem BH-Deszensus bei der Schulterbrücken-Übung in Ruhe, während und am Ende der Übung: a Ruhe, b deutlicher Blasenhalsdeszensus während der Übung, c fast komplette Reposition am Ende der Übung.
Übungen mit Beckenboden-Präkontraktion
Führten die Frauen eine Beckenbodenkontraktion vor der Übung aus, elevierte diese bei allen kurzfristig den BH. Im weiteren Verlauf der Übungen Schulterbrücke, Bauchpresse und Muschelübung sank der BH jedoch im Mittel wieder zwischen 0,5 bis 2,1 mm ab, am geringsten bei der Muschelübung. Beim Zehenspitzenstand blieb die ursprüngliche BH-Elevation erhalten (BH-Elevation 2,7 mm), wobei es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Übungen gab. [Abb. 4 a] bis [c] zeigt ein Beispiel für eine während der gesamten Übung gehaltene BB-Kontraktion mit stabiler BH-Position.
Abb. 4 Die perinealen Ultraschallbilder zeigen eine typische Situation bei einer Frau, die den BH gut stabilisieren konnte, bei der Schulterbrücken-Übung in Ruhe, mit BB-Präkontraktion und am Ende der Übung: a Ruhe, b Beckenboden-Präkontraktion vor Beginn der Übung resultiert in einer Blasenhalselevation, c die Blasenhalselevation wurde bis zum Ende der Übung gehalten und der Blasenhals so stabilisiert.
Vergleich des Blasenhalsdeszensus bei Übungen mit und ohne Beckenboden-Präkontraktion
Der BH-Deszensus fiel bei den Übungen mit BB-Präkontraktion geringer aus als mit BB-Präkontraktion. Dieser Unterschied war jedoch nur bei der Bauchpresse statistisch signifikant (p = 0,007).
Diskussion
Diese Studie zeigt an einer kleinen Anzahl von gesunden kontinenten Frauen, dass typische Übungen der traditionellen Beckenbodengymnastik nicht generell zu einer Blasenhalsstabilität, geschweige denn Blasenhalselevation führen. Dies war selbst der Fall, wenn die Frauen zu Beginn der Übung den Beckenboden Blasenhals-effektiv – mit im Ultraschall sichtbarer Blasenelevation – kontrahierten. Obwohl eine gezielte Beckenbodenkontraktion initial den Blasenhals bei allen Frauen elevierte, blieb diese Blasenhalsposition nur selten während der gesamten Übung erhalten. Die beste Blasenhalsstabilisation wurde bei der Pilates-Muschelübung und dem Zehenspitzenstand erreicht. Bei der Bauchpresse deszendierte der Blasenhals am meisten, eine gezielte Beckenboden-Präkontraktion konnte den Deszensus jedoch signifikant reduzieren.
Unsere Probandinnen waren gesund und konnten nachweislich den Beckenboden anspannen, wovon aber weder bei gesunden noch inkontinenten Frauen ausgegangen werden kann. Ein signifikanter Anteil der inkontinenten Frauen sind nicht zu einer Beckenbodenkontraktion in der Lage [22], [23], [24] und auch die physiologische Beckenboden-Präkontraktion ist nicht immer vorhanden [19]. Da nicht alle Physiotherapeuten (oder Gynäkologen) in Deutschland den Status der Beckenbodenmuskulatur durch Palpation z. B. vor der Physiotherapie untersuchen, bedeuten unsere Ergebnisse, dass für viele inkontinente Frauen diese Übungen nicht den gewünschten Effekt haben können. Es kann vermutet werden, dass bei vielen Frauen mit Beckenbodenproblemen Blase und Urethra weiter deszendieren bei den hier vorgestellten traditionellen Übungen, insbesondere, wenn die Frau nicht willkürlich den BB anspannen kann. Obwohl die Beckenbodengymnastik und Pilates- oder Yogaübungen den Beckenboden durchaus koaktivieren können, bedeutet dies nicht automatisch, dass dadurch der Blasenhals angehoben oder stabilisiert wird. Außerdem werden damit die Prinzipien eines eigentlich angestrebten Muskeltrainings vernachlässigt: Spezifität, Overload und Reversibilität [31]. Das erste beinhaltet die spezifische Kontraktion des Beckenbodens, die international meist durch vaginale Palpation der Therapeutin kontrolliert wird. Das 2. Prinzip, der Overload, wird durch die gezielte Anspannung erreicht, die deutlich mehr Intensität als der unwillkürliche Einsatz im täglichen Leben z. B. durch Kokontraktionen hat. Das 3. Merkmal eines Muskeltrainings, Reversibilität, zeigt die Einschränkungen eines sonst erfolgreich international durchgeführten Beckenbodentrainings, das auf Kraftzuwachs beruht [32]. Physiotherapeutische Studien, die den Beckenboden kräftigen, führen die sinkenden Kontinenzraten nach mehreren Jahren auf eine verminderte Compliance und reduziertes weitergeführtes Training zurück. Ob eine spezifische, auf Koordination und Blasenhalselevation sowie BB-Integration in das tägliche Leben bedachte Beckenbodenrehabilitation [13] langfristig erfolgreicher ist, wird derzeit ausgewertet. Von den Mm. multifidi, die wie der Beckenboden überwiegend aus Typ-1-(Slow-Twitch-)Fasern bestehen, ist die Langzeiteffektivität ohne weiteres Training bei der Rehabilitation von Rückenschmerzen bekannt [33].
Zur Kontinenzsicherung gehört die Stabilisierung des Blasenhalses, die u. a. durch eine suffiziente Beckenbodenkontraktion erreicht wird [1], [34], [35]. Im perinealen Ultraschall können Elevation und Deszensus des Blasenhalses gut dargestellt und quantifiziert werden. Deshalb eignet sich der perineale Ultraschall gut als Biofeedback-Instrument und wird zunehmend von PhysiotherapeutInnen in der BB-Rehabilitation eingesetzt [8], [13], [36], [37], [38]. Essenziell erscheint jedoch die vaginale und/oder rektale Palpation, um den Beckenboden anatomisch und funktionell beurteilen und ein individuelles Rehabilitationsprogramm zusammenstellen zu können. Da die BB-Palpation derzeit nicht Bestandteil der physiotherapeutischen Ausbildung ist, müssen entsprechende Fähigkeiten in Palpationskursen erworben werden.
Es ist anzunehmen, dass ein Blasenhalsdeszensus auch bei vielen anderen Übungen und Sport vorkommt, insbesondere bei Frauen mit Beckenbodendysfunktionen. Eine entsprechende vergleichende Studie wird derzeit durchgeführt. Welche Werte physiologisch sind, ob Sport eine Senkung verschlechtern kann und ob dies z. B. durch eine Beckenboden-Präkontraktion vor der Belastung oder andere blasenhalsunterstützenden Maßnahmen wie Pessare verhindert werden kann, sollte in weiteren Studien geprüft werden.
Limitationen dieser Studie sind die geringe Anzahl an Frauen und die Schwierigkeit, bei allen Übungen den perinealen Ultraschall durchführen zu können. Die minimal nachweisbare Änderung von Blasenhalsbewegungen im perinealen Ultraschall liegt bei 3 mm [7], Werte, die wir bei den meisten Übungen erreichten. Die Stärken der Studie liegen in der Verwendung von validierten Messmethoden inklusive Fragenbögen, Ultraschallmessungen und -auswertungen. Des Weiteren kann die Erhebung von Daten bei gesunden Frauen der Etablierung von Normalwerten und zur Planung weiterer Studien dienen.
Schlussfolgerungen – Fazit für die Praxis
Schlussfolgerungen – Fazit für die Praxis
Traditionelle Beckenbodengymnastik führt bei kontinenten Frauen nicht selten zum Blasenhalsdeszensus. Wird der Beckenboden vor der Übung kontrahiert und währenddessen gehalten, deszendiert der Blasenhals weniger. Da eine Beckenboden-Willkürkontraktion nicht generell vorausgesetzt werden kann, sollte die Anleitung zur traditionellen Beckenbodengymnastik ohne gesicherte korrekte Beckenbodenkontraktion verlassen werden.
