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DOI: 10.1055/s-0043-104196
Rehabilitation beim atopischen Ekzem des Erwachsenen
Dermatologic Rehabilitation of Atopic Dermatitis in Adults- Abstract
- Einleitung
- Rehavoraussetzungen
- Antragsverfahren
- Rehabilitationsziel
- Behandlungen in der stationären Rehabilitation des atopischen Ekzems
- Literatur
Das atopische Ekzem ist eine Hauterkrankung, die häufig mit massivem Verlust an Lebensqualität verbunden ist. Eine entscheidende Rolle spielt die gute Eigenkompetenz der Erkrankten bezüglich stadiengerechter Anwendung pflegender und medikamentöser Externa und weiterer Copingmaßnahmen. Die dermatologische Rehabilitation steht hierbei flächendeckend als strukturierte und qualitätsgesicherte ergänzende Behandlungsmaßnahme zur Verfügung.
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Abstract
Atopic dermatitis is the most common chronic inflammatory skin disease, which often leads to a long term and severe loss of life quality. Very often primary dermatological care cannot offer sufficient relief of complaints. In these cases additional dermatological rehabilitation should be considered, which can improve acute skin damage as well as help develop long term coping mechanisms
Inpatient rehab includes: intensive medical treatment, accompanied by avoidance of occupational or private skin harm, better knowledge of triggers, skin care and adequate use of anti-inflammatory treatments, psychological consulting, e. g. stress factors at work or in family, coping with itching and cosmetic interference, social counseling: social security rules, retraining etc.
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Schlüsselwörter
atopisches Ekzem, dermatologische Rehabilitation, Hautarztverfahren, psychosomatische DermatologieKey Words
atopic dermatitis, dermatologic rehabilitation, psychosomatic dermatology, occupational dermatologyAbkürzungen
Einleitung
Die medizinische Rehabilitation ist eine in Deutschland seit Jahrzehnten etablierte und von den Kostenträgern ständig evaluierte Behandlungsform vorwiegend chronisch erkrankter Patienten. Während das primäre Ziel der Akutmedizin die Heilung oder Linderung der Erkrankung darstellt, strebt die medizinische Rehabilitation primär die Sicherung bzw. Wiedererlangung der Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben an. Methodische Grundlage hierfür ist die WHO-Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Diese definiert in einem übergreifenden „bio-psycho-sozialen Modell“ das Konzept der „funktionalen Gesundheit“ in mehreren Ebenen ([Abb. 1]):
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„Eine Person ist funktional gesund, wenn – vor dem Hintergrund ihrer Kontextfaktoren – :
-
ihre körperlichen Funktionen (einschließlich des mentalen Bereichs) und Körperstrukturen denen eines gesunden Menschen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturen).
-
sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivitäten).
-
sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne gesundheitsbedingte Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Partizipation an den Lebensbereichen)“ [1].
Das atopische Ekzem ist mit einer Prävalenz von 1,5 – 5 % bei Erwachsenen und 10 – 15 % bei Kindern eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, mit seit Jahrzehnten zunehmender Prävalenz in Europa [2] [3]. Klinische Hauptprobleme im Erwachsenenalter sind folgende:
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Die Störung der Hautbarriere führt zu einer deutlich reduzierten Toleranz der Haut bezüglich chemischen, biologischen, allergischen und physikalischen Umgebungsreizen. Bei Erwachsenen sind häufig die Hände mit befallen, was lange Arbeitsunfähigkeitszeiten und sonstige Beeinträchtigungen der sozialen Teilhabe verursacht.
-
Der oft extrem quälende Juckreiz führt zu Konzentrations-, Schlaf- und weiteren psychischen Störungen sowie zur Triggerung des Ekzems durch einen Juck-Kratz-Teufelskreis.
-
Die kosmetische Beeinträchtigung reicht bis zur Entstellungsproblematik und bedingt weitere psychosoziale Einschränkungen.
Angesichts der primär konstitutionellen Pathogenese gibt es keine nachhaltige kurative Therapie. Die Rehabilitation erarbeitet entsprechend dem Konzept der funktionalen Gesundheit ergänzend zur Behandlung der Strukturschäden weitere Maßnahmen zur Besserung von Funktions- und Teilhabestörungen und damit zur anhaltenden Besserung der Lebensqualität [4]. Dies erfolgt überwiegend stationär und wohnortsfern in Fachkliniken, da ambulante Angebote kaum zur Verfügung stehen.
Trotz der hohen Prävalenz und der massiven psychosozialen wie auch ökonomischen Bedeutung der Erkrankung führt das atopische Ekzem eher selten zu Rehabilitationsmaßnahmen, mit in den letzten 10 Jahren noch weiter leicht rückläufiger Tendenz ([Tab. 1]). Im Folgenden werden die in der dermatologischen Grundversorgung unzureichend bekannten rehabilitativen Angebote detailliert erläutert.
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Rehavoraussetzungen
Für die Einleitung einer Rehabilitationsbehandlung sind wichtige Grundvoraussetzungen zu erfüllen, vor allem die Rehabilitationsbedürftigkeit.
Rehabilitationsbedürftigkeit
Im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung besteht Rehabilitationsbedürftigkeit, wenn eine nicht nur vorübergehende, alltagsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität vorliegt oder droht, insbesondere in Hinblick auf Pflegebedürftigkeit. Zusätzlich muss über die kurative Versorgung hinaus ein mehrdimensionaler und interdisziplinärer Behandlungsansatz erforderlich sein [5].
Im rentenversicherungsrechtlichen Sinne liegt Rehabilitationsbedürftigkeit vor, wenn die Erwerbsfähigkeit nicht nur vorübergehend bedroht ist: z. B. lange Arbeitsunfähigkeitszeiten, fragliche Weiterbeschäftigungsmöglichkeit am bisherigen Arbeitsplatz, Arbeitslosigkeit mit beeinträchtigter Vermittelbarkeit durch das Ekzem [6]. Häufig ist bei chronischen Erkrankungen eine wiederholte Rehabilitation zur nachhaltigen Besserung der Krankheitsaktivität und Verfestigung der Krankheitskompetenz sinnvoll, wobei in der Regel eine Sperrfrist von 4 Jahren bis zur Wiederholung des Verfahrens zu beachten ist. In begründeten Ausnahmen, z. B. anhaltender Arbeitsunfähigkeit, drohender stationärer Therapie bei schwerer Exazerbation oder fehlenden Strukturvoraussetzungen z. B. für eine erforderliche ambulante Fototherapie, können erneute Maßnahmen auch in kürzeren Intervallen genehmigt werden.
Auch die Unfallversicherung führt Rehabilitationsmaßnahmen beim atopischen Ekzem durch. Voraussetzung ist die berufliche Mitverursachung, wie sie vor allem bei degenerativen Handekzemen auf dem Boden einer atopischen Hautdiathese typisch ist [7].
Übliche Kostenträger und Voraussetzungen für die Leistungserbringung zeigt [Tab.2]. Unabhängig vom Kostenträger gelten folgende Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation:
Kostenträger |
Formale Voraussetzung |
Sozialmedizinische Voraussetzung |
gesetzliche Rentenversicherung und Altersversicherung der Landwirte |
6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen in den letzten 2 Jahren oder weitere Möglichkeiten |
erhebliche Gefährdung oder bestehende Minderung der Erwerbsfähigkeit |
gesetzliche Krankenversicherung |
bestehender Versicherungsschutz, kein Anspruch an andere Träger |
Behinderung und/oder Pflegebedarf |
Beihilfe |
Beihilfeberechtigung |
Bedrohung der Erwerbsfähigkeit, Behinderung und/oder Pflegebedarf |
gesetzliche Unfallversicherung |
zum Zeitpunkt der Schädigung bestehendes Beschäftigungsverhältnis |
berufsbedingte richtungweisende Verschlechterung des Ekzems |
Sozialamt |
nur nachrangig bei fehlenden anderen Kostenträgern |
Behinderung und/oder Pflegebedarf |
-
Die bisher durchgeführten akutmedizinischen (ambulanten und/oder stationären) Versorgungsmaßnahmen sind ausgeschöpft und hatten keinen ausreichenden Erfolg.
-
Die Rehabilitationsfähigkeit ist gegeben. Dies schließt Reisefähigkeit und Schulungsfähigkeit/-motivation mit ein.
-
Es besteht eine positiv eingeschätzte Rehabilitationsprognose im Hinblick auf das Erreichen der Rehabilitationsziele.
Essentielle Inhalte des Rehabilitationsantrags sind die Darstellung von zumindest drohenden Einschränkungen in der Teilhabe, der Ausschöpfung sonstiger Maßnahmen und der Erfolgschance der Rehabilitation.
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Antragsverfahren
Je nach Kostenträger sind verschiedene Abläufe zu beachten [8] [9] [10]:
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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): Der Rehabilitationsantrag erfolgt zur Prüfung der Zuständigkeit mit dem Formular Muster 61 Teil A bei der GKV ([Abb. 2]). Zur konkreten Beantragung bei der GKV ist der komplette Vordruck Teil B – D auszufüllen. Die Formulare sind über die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zu erhalten. Voraussetzung für die Vergütung des Antrags ist der Nachweis einer Online-Fortbildung über die KBV.
-
Gesetzliche Rentenversicherung: Bei berufstätigen Patienten und bestehender gesetzlicher Rentenversicherung erfolgt der Antrag direkt bei dieser. Bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Bund ist das 3-seitige Formblatt G1204 „Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung“ online unter www.deutsche-rentenversicherung.de zu erhalten, die Versicherungsanstalten der Länder benutzen z. T. abweichende Formulare.
Bei ausgeprägter Erkrankung mit kurzfristig drohender oder bestehender Arbeitsunfähigkeit (AU) oder kurzfristigem Bedarf der stationären Behandlung sollte unter entsprechender Begründung der Hinweis „Eilt!“ erfolgen. -
Unfallversicherung: Die Meldung erfolgt über den Hautarztbericht. Das Meldungsformular F6050 zur Einleitung des Hautarztverfahrens entsprechend § 3 Berufskrankheitenverordnung (BeKV) ist bei bgw-online.de downloadbar. Die empfohlenen Therapien, Arbeitsschutzverbesserungen, Schulungsseminare und sonstigen rehabilitativen Maßnahmen sind explizit zu nennen.
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Eine 37-jährige Patientin leidet seit der Kindheit unter einer wechselhaft verlaufenden, seit Jahren progredienten Neurodermitis mit Befall vor allem von Ellenbeugen, Handgelenken, Kniekehlen, Hals und Gesicht. Eine Verschlechterung wird im Winter beobachtet, nach dem letzten Sommerurlaub am Meer habe sich die Haut für ca. 3 Monate gebessert. Sie gibt quälenden Juckreiz mit Schlafstörungen, eine kosmetische Beeinträchtigung und gelegentliches Hautbrennen an wunden Stellen bei der privaten Haushaltsversorgung wie auch bei der mit 30 Wochenstunden durchgeführten Berufstätigkeit in einer Reinigungsfirma an. Schutzhandschuhe inkl. Baumwollinnenhandschuhe werden bei der Arbeit gestellt. Durch tägliche Nutzung einer Triamcinolon-haltigen Creme kann sie die Beschwerden erträglich halten. Sie vermeidet Schwimmbadbesuche wegen verstärkten Brennens im gechlorten Wasser. Eine angebotene UV-Therapie kann sie bei 40-minütiger Fahrzeit zur Hautarztpraxis nicht in ihren Alltagsablauf integrieren.
Eine dermatologische Rehabilitation ist bei erheblich drohender Beeinträchtigung der beruflichen Teilhabe und ausgeschöpften ambulanten Therapiemöglichkeiten indiziert und wird direkt bei der zuständigen gesetzlichen Rentenversicherung beantragt. Bei Unsicherheit bezüglich des Kostenträgers kann der Antrag auch zunächst bei der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen.
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Rehabilitationsziel
Das grundsätzliche Rehabilitationsziel bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besteht darin, möglichst frühzeitig drohende oder bereits bestehende Beeinträchtigungen infolge einer Gesundheitsstörung zu beseitigen, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Die medizinische Rehabilitation zielt auf eine Verbesserung der alltagsrelevanten und der berufsbezogenen Funktionsstörungen und damit Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe ([Tab. 3]) [5]. Häufige konkrete Ziele bei der Rehabilitation des atopischen Ekzems sind [10]:
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möglichst weitgehende Abheilung der aktuell bestehenden Hautveränderungen,
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Besserung der allgemeinen Belastbarkeit der Haut sowie von Greif- und Gehfähigkeit bei palmoplantarem Befall,
-
Verminderung des Pruritus inkl. Folgen wie Schlafstörungen und Konzentrationsstörungen,
-
Besserung von Krankheitsakzeptanz und Krankheitsverständnis,
-
Erarbeitung heimisch fortsetzbarer Therapiemaßnahmen unter besonderer Berücksichtigung der Basispflege und Hautschutzmaßnahmen,
-
Schulung zu Auslösefaktoren und Erarbeitung von Vermeidungsstrategien im Alltag wie auch Berufsleben,
-
Beratung und ggf. Einleitung von weiteren Leistungen zur Teilhabe wie z. B. berufliche Qualifizierungsmaßnahmen.
Das Grundziel der Rehabilitation ist die funktionelle Kompensation der Einschränkungen, die durch ausschließlich medizinische Behandlung oft nicht komplett zu beseitigen sind.
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Behandlungen in der stationären Rehabilitation des atopischen Ekzems
Die stationäre Rehabilitation des atopischen Ekzems beim Erwachsenen erfolgt in fachdermatologisch geleiteten Einrichtungen im Regelfall über einen Zeitraum von 3 Wochen. Die Aufnahme sollte ca. 6 – 8 Wochen nach Eingang der Anmeldung und der Kostenzusage des zuständigen Kostenträgers erfolgen, in Eilt-Fällen schneller. In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung der Rehadauer möglich, sofern die Teilhabe erheblich beeinträchtigt ist und durch die Verlängerung eine nachhaltige Verbesserung des Rehaeffekts zu erwarten ist. Dies kann z. B. zutreffen, wenn durch die Verlängerung eine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit beendet oder akuter Pflegebedarf abgewendet wird oder falls ambulant aus logistischen Gründen die noch dringend indizierte kurzfristige Fortsetzung einer apparativen Therapie nicht gewährleistet ist.
Die Rehabilitation beinhaltet die im Folgenden genannten Leistungen.
Diagnostik
Die adäquate Diagnostik ist Voraussetzung für die Beantragung der Rehabilitation und somit keine primär rehabilitative Maßnahme. Selbstverständlich erfolgt im Rahmen der Aufnahme eine klinische und laborchemische Basisdiagnostik. Aktivitätsscores wie SCORAD oder EASI wie auch Lebensqualitätsscores wie der DLQI werden routinemäßig zu Beginn und Ende der Rehabilitation erhoben.
Bei unzureichenden Voruntersuchungen, entsprechendem Bedarf und Testfähigkeit, erfolgen in der Rehabilitation weitere allergologische Untersuchungen.
Zusätzlich erfolgt routinemäßig die basisdiagnostische Abklärung sowohl von atopischen Ko-Diagnosen als auch von möglicherweise Ekzem-triggernden unabhängigen Begleiterkrankungen. Soweit von der Ausrichtung der Klinik her möglich, erstreckt sich das auch auf weitere, nicht mit dem Ekzemleiden in Zusammenhang stehenden Erkrankungen, sofern diese als negative Kontextfaktoren zur weiteren Einschränkung der Teilhabe führen.
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Fachdermatologische Therapie
Die dermatologische Behandlung erfolgt fachärztlich geleitet und leitliniengerecht [3] mit:
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stadiengerechtem Einsatz vorwiegend externer antiinflammatorischer Medikamente (Lokalsteroide, Calcineurininhibitoren),
-
intensiver, pflegerisch unterstützter Hautpflege, bedarfsadaptiert inkl. den üblichen antiseptischen, hydratisierungsfördernden, adstringierenden und antipruriginösen Externa,
-
Alltagserprobung von Hautschutzmaßnahmen,
-
bedarfsadaptiert Antihistaminika,
-
Beratung zu und in Ausnahmefällen Beginn einer systemischen antiinflammatorischen Therapie mit Steroiden, Ciclosporin, Alitretinoin u. a.,
-
physikalischer Therapie wie UV-Therapie, medizinische Bäder, Iontophorese bei palmoplantarer Hyperhydrose oder Entstauungstherapie mit apparativer und manueller Lymphdrainage bei zusätzlicher Stauungsdermatitis, sowie intensiver
-
Lichttherapie mit:
-
UVB (meist 311-nm-Schmalspektrum),
-
UVA/UVB-Kombinationstherapie,
-
UVA1-Lichttherapie meist in Medium-Dose von ca. 50 J/cm²,
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Teil- oder Ganzkörpercreme- oder Bade-PUVA-Therapie,
-
zusätzliche Heliotherapie oder Thalasso-Heliotherapie entsprechend den lokalen Möglichkeiten der Rehabilitationseinrichtung,
-
-
bei gesicherten Nahrungsmittelallergien oder -intoleranzen entsprechender Ernährung inklusive Diätberatung, im Einzelfall ggf. auch einer kontrollierten Erweiterung des Diätplans,
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fachärztlicher Beurteilung der Einschränkungen im Berufsleben, Beratung zu Verbesserungsmöglichkeiten und ggf. Einleitung von Unterstützungsmaßnahmen wie Hautarztverfahren bei der GUV oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch die DRV.
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Ortsgebundene Faktoren
Empfehlenswert für die Rehabilitation des atopischen Ekzems ist eine Klimaregion, die Inflammation und Pruritus positiv beeinflusst. Zu vermeiden ist sommerliche schwüle Hitze, bei Soforttyp-Allergikern auch stärkere Allergenbelastung durch Pollenflug. Klimatisch günstige Regionen sind vor allem „Reizklimata“ in den Küstenregionen der Nord- und Ostsee oder in höheren Lagen in Mittel- und Hochgebirgsregionen [11] [12] ([Abb. 3]). Diese bieten zeitlich veränderte Vegetationsperioden und teilweise fast komplette Pollenfreiheit, z. B. in der Brandungszone. Die erheblich reduzierte Allergenexposition während der Rehadauer unterstützt als adjuvante Therapiemaßnahme die Wiederherstellung der epidermalen Integrität.
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In vielen Fällen ist eine heimatferne Rehabilitation sinnvoll, die durch den räumlichen Abstand von heimischen Belastungsfaktoren die Fokussierung auf die Heilmaßnahmen unterstützt und Beeinträchtigungen wie zwischenzeitliche Haushaltstätigkeiten verhindert.
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Bewegungs- und Sporttherapie
Der vegetativen Stabilisierung dient neben den positiven Klimabedingungen auch ein sportlich aktivierendes Bewegungsprogramm, angepasst an die aktuelle Belastbarkeit der Haut im Rahmen der entzündlichen Veränderungen. Reizklimata begünstigen Outdooraktivitäten durch ein geringeres Schwitzpotenzial und somit reduziertem Risiko der Ekzem- und Juckreiz-Triggerung. Rehatypische sporttherapeutisch geleitete Angebote sind z. B. Walking, Nordic Walking, sonstige Outdooraktivitäten, Fitnessgymnastik, Atemgymnastik, Schwimmen (häufig in Solebädern).
Die körperliche Aktivierung dient einerseits der Wiedererlangung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit, die im Rahmen von stärkeren Ekzemschüben und damit verbundenem Trainingsmangel oft erheblich reduziert ist. Zudem wirkt die Bewegungstherapie sich positiv auf die psychische und vegetative Stabilisierung aus. Eine psychometrische Vergleichsstudie bei 49 unter schwerer Neurodermitis leidenden und deshalb klinisch stationär behandelten Probanden zeigte zum Ende der 3- bis 4-wöchigen stationären Therapie eine signifikante Besserung von Befindlichkeit, Depressivität, Stigmatisierung und krankheitsbezogenem Problembewusstsein bei der sportlich aktiven Gruppe, die auch bei einer Nachuntersuchung nach 3 Monaten noch deutlich, nach 6 Monaten noch tendenziell vorhanden war [13].
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Edukative Maßnahmen
Die Schulung der Betroffenen zur Pathogenese ihrer Erkrankung, möglichen Triggerfaktoren und deren Vermeidung sowie zur eigenständigen phasengerechten Anwendung wirkstoffhaltiger Externa und regelmäßigen Hautpflege stellt eine wichtige Grundsäule des längerfristigen Rehabilitationserfolgs dar. Nur durch besseres Krankheitsverständnis und bessere Krankheitsakzeptanz können die langfristig erforderlichen Verhaltensänderungen erreicht werden. Schulung von Kindern und Jugendlichen bzw. deren Eltern erfolgt seit Jahren mit evaluiertem Erfolg durch die Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung AGNES [14] [15] [16]. Inhalte und Qualitätskriterien für Schulungsprogramme für Erwachsene wurden vor Jahren von der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention erarbeitet, inzwischen weitergeführt von der Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung für Erwachsene (ARNE). Frühere Untersuchungen zeigten positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf [16], eine Evaluation der ARNE steht noch aus. Die Kosten der Erwachsenenschulung werden allerdings im Gegensatz zu den Angeboten für Kinder und Eltern nicht von der GKV übernommen, weshalb sie in der Regel nur von wissenschaftlich tätigen Hautkliniken angeboten werden können. Lediglich die stationäre dermatologische Rehabilitation bietet entsprechende Programme flächendeckend an. [Tab. 4] zeigt die vielgestaltigen edukativen Angebote der dermatologischen Rehakliniken.
Bei beruflicher Mitverursachung, vor allem bei Handekzemen, bieten die Unfallversicherungen weitere Schulungen an (s. u.) [17].
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Psychologische Mitbetreuung
Psychische Triggerfaktoren wie Stress gehören zu den wichtigsten Auslösefaktoren des atopischen Ekzems, was sich schon an Idiomen wie „zum aus der Haut fahren“ zeigt. Zudem stellt die Erkrankung selbst einen massiven Stressor dar, durch Juckreiz, konsekutive Schlafstörungen, kosmetische und funktionelle Beeinträchtigungen. Deshalb ist psychologische Mitbetreuung für die Erarbeitung langfristiger Copingstrategien unverzichtbar [18]. Dies gilt besonders für die Schulungsmaßnahmen, die Module im Stressmanagement, Entspannungsverfahren und Umgang mit chronischen Erkrankungen beinhalten ([Tab. 4]). In vielen Rehakliniken werden routinemäßig im Rahmen des Aufnahmeprozesses gängige Testverfahren wie der „Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen“ (DLQI), das „Freiburger Life Quality Assessment“ oder der „Marburger Hautfragebogen“ als Screeningverfahren genutzt.
Ergänzend zu den Gruppenangeboten bieten alle Rehakliniken auch psychotherapeutische Einzelgespräche an. Diese dienen der akuten Entlastung wie auch der Beratung zu weiteren Unterstützungsmöglichkeiten, z. B. durch Selbsthilfegruppen oder den Beginn einer längerfristigen heimischen Psychotherapie.
In manchen Fällen sind die psychosomatischen Aspekte des atopischen Ekzems wichtigster Anlass und Inhaltspunkt der Rehabilitation. Dann sollte eine primär psychosomatische Rehabilitation angestrebt werden, die neben einer längeren Aufenthaltsdauer auch mehrmals wöchentliche psychotherapeutische Einzel- und Gruppengespräche anbietet [19]. Einzelne psychosomatische Rehakliniken bieten eine gleichzeitige fachdermatologische Behandlung an.
Ein 49-jähriger Realschullehrer stellt sich wegen quälend juckenden Hautrötungen vor, die seit 2 Jahren bestehen. Vorher war er immer hautgesund. Im Gespräch gibt er an, dass sein 8-jähriger Sohn seit der Scheidung vor 2 Jahren unter Neurodermitis leide. Anamnestisch besteht eine kaum mehr symptomatische Baumpollenallergie und Wollunverträglichkeit seit Kindheit. Neben den juckenden Hautveränderungen klagt er über Schlafstörungen, Antriebsschwäche, Lustlosigkeit, häufige Nacken- und Kopfschmerzen. Er könne seinen ständig steigenden beruflichen Anforderungen bei steigendem Migrantenanteil kaum mehr gerecht werden.
Klinisch zeigt sich ein leicht xerotisches Integument mit disseminierten Kratzexkoriationen. Vor allem an Unterarmen und Unterschenkeln finden sich stark zerkratzte, bis 1 cm große, flache Knoten auf blassen, unscharf begrenzten Erythemen. Gelenkbeugen frei. Unter der Diagnose prurigoformes atopisches Ekzem bei Anpassungsstörung mit depressiven Zügen und Somatisierungstendenz wird neben dermatologischer Behandlung die psychotherapeutische Unterstützung empfohlen, ergänzt durch eine initiale 4- bis 6-wöchige, primär psychosomatische Rehabilitation in einer Klinik mit fachdermatologischer Mitbehandlungsmöglichkeit. Ein Attest zur Beantragung bei der Beihilfestelle wird mitgegeben.
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Sozialberatung und Einleitung zusätzlicher Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation
Bereits bei der Aufnahmeuntersuchung zur Rehabilitation erfolgt neben der dermatologisch-medizinischen Anamnese und Untersuchung auch eine umfangreiche Allgemein- und Sozialanamnese. Hierbei werden Auswirkungen der Erkrankung auf das allgemeine soziale Leben erhoben, z. B. Behinderung bei Grundversorgung und Freizeitaktivitäten wie Haushaltsführung, Sport oder Schwimmbadbesuche, kosmetische Beeinträchtigung der Sozialkontakte oder der Intimbeziehungen, Konzentrations- und Schlafstörungen durch den Pruritus. Bei berufstätigen Rehabilitanden wird ein besonderer Fokus auf berufliche Beeinträchtigungen gelegt. Diese bestehen vor allem durch die geschädigte Barrierefunktion und die evtl. begleitenden Kontaktallergien. Triggernd wirken Feuchtarbeiten, Handschuharbeiten, Hitzeexposition, reibende oder okkludierende Kleidung u.v.m.
Sofern deutliche Einschränkungen bestehen, werden diese im Verlauf der Reha und unter Berücksichtigung der therapeutischen Erfolge in fachärztlichen Beratungen thematisiert, inklusive Erstellung und Besprechung eines Leistungsbilds und der eventuellen Auswirkungen auf das Erwerbsleben. Im Bedarfsfall wird weitere Unterstützung eingeleitet, z. B. durch einen Hautarztbericht an die GUV oder Initiierung von Leistungen zur Teilhabe durch Arbeitgeber oder DRV.
Sozialpädagogen ergänzen die ärztliche Beratung und die in [Tab. 4] dargestellten edukativen Angebote durch individuelle Beratung und Unterstützung. Gängige Themen hierbei sind:
-
Einzelberatung zum Schwerbehindertenrecht, ggf. inkl. Erstellung des Antrags,
-
allgemeine Beratung zu sozialen Unterstützungsmöglichkeiten durch Sozialamt, GKV oder einschlägige Beratungsstellen,
-
Organisation einer Nachbetreuung z. B. durch Pflegedienste oder der Einleitung weiterer medizinischer oder psychotherapeutischer Maßnahmen,
-
Informationen zu Selbsthilfegruppen,
-
Beantragung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei der DRV,
-
Organisation einer stufenweisen Wiedereingliederung im Anschluss an die Rehabilitation,
-
Beratung zum Rentenrecht.
Rehabilitation ist eine multidimensionale, interdisziplinäre Aufgabe. Es werden sowohl Komorbiditäten mitberücksichtigt als auch paramedizinische Maßnahmen eingeschlossen, vor allem durch Psychologen, Sozialpädagogen und Bewegungstherapeuten.
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Berufsgenossenschaftliche Rehabilitation
Eine der häufigsten Manifestationen des atopischen Ekzems im Erwachsenenalter ist das chronische Handekzem. Dieses wird in der Regel zusätzlich extern getriggert, im Sinne eines kumulativ-subtoxischen, gelegentlich auch eines allergischen Kontaktekzems. Sofern die externe Triggerung beruflich bedingt ist und eine „richtungweisende Verschlechterung“ begründet, ist die gesetzliche Unfallversicherung der zuständige Kostenträger für rehabilitative Maßnahmen. In der ROQ-I-Studie der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) [20] wurde bei 1410 gemeldeten Fällen von Handekzemen in 51 % die Diagnose „atopisches Handekzem“ gestellt.
Insgesamt wurden von der DGUV 2015 in 54 979 Fällen dermatologische Behandlungen übernommen, davon 709 stationär. Die Meldung erfolgt überwiegend über das Hautarztverfahren. Angesichts des primär berufsdermatologischen Auftrags der DGUV beinhaltet die berufsgenossenschaftliche Rehabilitation grundsätzlich neben der medizinischen Rehabilitation auch Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation. An die Einleitung des Hautarztverfahrens sollte besonders gedacht werden bei:
-
Handekzemen, vor allem bei Persistenz > 3 Monate,
-
berufstypischer Kontaktsensibilisierung zusätzlich zur atopischen Hautdiathese,
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längeren manifesten oder absehbaren AU-Zeiten.
Typische Inhalte der berufsgenossenschaftlichen Rehabilitation sind:
-
Medizinische Rehabilitation: Die DGUV übernimmt die Kosten der ambulanten dermatologischen Therapie. Die unter den Vorgaben der budgetierten kassenärztlichen Versorgung gängige, da kostengünstige Lokalsteroidtherapie führt zur weiteren Schädigung der epidermalen Barriere und kann mit berufsgenossenschaftlicher Unterstützung auf das unverzichtbare Minimum reduziert und durch weitere Maßnahmen ergänzt werden [21] [22].
Die bg-liche Kostenübernahme schließt Therapieformen ein wie:-
Lokaltherapie mit Calcineurininhibitoren, ggf. auch längerfristig proaktiv,
-
UV-Therapie wie lokale PUVA-Therapie oder UVB-Therapie,
-
ergänzende Hautschutz- und Pflegeprodukte,
-
im Einzelfall systemische immunmodulierende Therapie mit Alitretinoin, Ciclosporin oder anderen geeigneten Medikamenten,
-
stationäre medizinische und berufliche Rehabilitation in berufsgenossenschaftlichen Hautkliniken oder in dermatologischen Rehakliniken.
-
-
Berufliche Rehabilitation:
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Betriebsbegehung mit Überprüfung und Optimierung der persönlichen Schutzausrüstung,
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berufsdermatologische Sprechstunden der BG-Kliniken,
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Erstellung eines Hautschutzplans durch den betreuenden Dermatologen, Betriebsarzt oder die berufsgenossenschaftliche Hautklinik,
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berufsspezifische Hautschutzseminare,
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stationäre berufsdermatologisch-allergologische, gesundheitspädagogische, ergotherapeutische und gesundheitspsychologische Maßnahmen im Rahmen eines berufsgenossenschaftlichen stationären Heilverfahrens.
-
Bei einer beruflich verursachten Verschlechterung eines atopischen Ekzems sollte an eine kombinierte Rehabilitation stationär durch die DRV und ambulant im Rahmen des Hautarztverfahrens gedacht werden, besonders bei multifaktoriellen Handekzemen.
Ein 52-jähriger Produktionsarbeiter leidet seit 3 Jahren unter zunehmenden Handekzemen, beginnend 6 Monate nach einer innerbetrieblichen Umsetzung auf einen Arbeitsplatz mit überwiegend Handschuharbeiten. Eine Neurodermitis ist seit Kindheit bekannt, äußert sich aber nur noch bei schwül-heißem Wetter durch Beugenekzeme. Das Handekzem heilte zuletzt im Vorjahr nach einem 3-wöchigen Urlaub ab, seit 1 Jahr bestehen ständige Beschwerden. Aus Angst um den Arbeitsplatz vermeidet er AU-Meldungen und behandelt täglich mit einer Clobetasol-haltigen Salbe. Es zeigen sich an beiden Handrücken und den Zwischenfingerräumen unscharf begrenzte flächige Erytheme mit Lichenifikation, leichter Schuppung und Erosivreaktionen. Leichte Lichenifikation der Ellenbeugen ohne akute Ekzemmorphen.
Nach Ausschluss eines kontaktallergischen Handekzems durch Epikutantestung inkl. der genutzten Schutzhandschuhe wird ein kumulativ-subtoxisches, beruflich getriggertes atopisches Handekzem diagnostiziert. Zur Einleitung berufsgenossenschaftlicher Maßnahmen nach § 3 BeKV wird ein Hautarztbericht erstellt. Bei akut bedrohter Arbeitsfähigkeit wird zusätzlich zur intensiven Initialtherapie unter Meidung der beruflichen Belastungsfaktoren eine dermatologische Rehabilitation im Eilt-Verfahren beim Rentenversicherer beantragt.
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Qualitätssicherung
Die stationäre Rehabilitation des atopischen Ekzems erfolgt in Fachkliniken, die den Qualitätsanforderungen der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) sowie der Kostenträger unterliegen. Ein betriebliches Qualitätsmanagement mit regelmäßiger Zertifizierung ist vorgeschrieben, wie auch Anforderungen an Strukturqualität und Personalschlüssel. Dieser fordert u. a. die Sicherstellung der fachdermatologischen Versorgung auch in Urlaubszeiten und die adäquate Qualifikation der nichtärztlichen Mitarbeiter.
Die DRV führt regelmäßige Qualitätskontrollen der von ihr belegten Kliniken durch mit mehreren verschiedenen Verfahren wie stichprobenartige Prüfung von Entlassgutachten auf Einhaltung der vorgeschriebenen Standards, Patientenbefragungen zum Rehaverlauf und -erfolg, Statistiken zu den abgegebenen Leistungen während der Reha, Outcome-Untersuchungen bezüglich der weiteren Arbeitsfähigkeit und Klinikbegehungen zur Kontrolle vor Ort.
Die gesetzliche Unfallversicherung führte von 2010 – 2016 im Rahmen der ROQ-1- und ROQ-2-Studie über 3 bzw. 5 Jahre gehende Langzeitbeobachtungen durch, die u. a. einen massiven Rückgang der Arbeitsunfähigkeitszeiten unter den rehabilitativen Maßnahmen zeigten, von 34,5 Tagen im Jahr vor der Rehabilitation auf 9,1 Tage insgesamt im Jahr 2 und 3 der Nachbeobachtungsphase [20] beziehungsweise insgesamt 14,5 Tage im Jahr 4 und 5 der Nachbeobachtungsphase [23].
Zur Evaluation des Rehaeffekts werden durch die Einrichtungen routinemäßig Krankheitsaktivitätsscores wie SCORAD oder EASI bei Aufnahme und vor Entlassung erhoben, ebenso auch Lebensqualitätsscores. Während der Rehadauer von 3 – 4 Wochen wurde bei über 80 % der Patienten eine Reduktion von SCORAD und DLQI von deutlich über 50 % erreicht (eigene Daten).
Leistungen der stationären Rehabilitation des atopischen Ekzems
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Diagnostik
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fachdermatologische Therapie
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ortsgebundene Faktoren
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Bewegungs- und Sporttherapie
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edukative Maßnahmen
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psychologische Mitbetreuung
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Sozialberatung und Einleitung zusätzlicher Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation
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berufsgenossenschaftliche Rehabilitation
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Qualitätssicherung
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Die dermatologische Rehabilitation stellt für Patienten mit atopischem Ekzem eine wichtige Ergänzung der akutmedizinischen ambulanten und stationären Therapie dar.
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Rehabilitationsmaßnahmen unterliegen nicht den Budgets und Restriktionen der GKV und deren Budgets.
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Die Rehabilitanten werden 3 – 4 Wochen leitliniengerecht fachdermatologisch stationär behandelt.
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Theoretische und praktische Schulung zum Umgang mit dem Ekzemleiden verbessert die Eigenkompetenz und das Selbstmanagement. Vergleichbare Angebote sind im Behandlungskatalog der Krankenversicherungen außerhalb der Rehabilitation nicht enthalten.
-
Die Rehabilitation berücksichtigt psychosomatische Aspekte der Erkrankung.
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Der langfristigen Stabilisierung des Krankheitsverlaufs dienen ergänzende Angebote zur Verbesserung von Kontextfaktoren im beruflichen und sozialen Umfeld.
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Ergänzend zur medizinischen Behandlung unterstützen Kofaktoren wie Heilklima, räumlicher Abstand von heimischen Triggerfaktoren und Freistellung von beruflichen Belastungen den akuten Behandlungserfolg.
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Angesichts der chronisch konstitutionellen Pathogenese der Erkrankung sind repetitive Durchführungen in den von den Kostenträgern akzeptierten Intervallen von 4 Jahren sinnvoll. Hierdurch kann der Therapieerfolg weiter optimiert werden.
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Über den Autor
Andreas Eisenmann
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Dr. med. Jahrgang 1957. 1977 – 1984 Studium der Humanmedizin an der Universität Hohenheim und Freiburg. 1990 Facharzt für Dermatologie. 1990 Zusatzbezeichnung Allergologie. 1997 Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin. 1998 Zusatzbezeichnung Sozialmedizin. Seit 1990 zunächst oberärztlicher, seit 2006 chefärztlicher Leiter der dermatologischen Abteilung der Strandklinik St. Peter-Ording.
Interessenkonflikt
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegen.
-
Literatur
- 1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Deutsche Übersetzung 2005 www.dimdi.de
- 2 Homey B, Ruëff F, Ruzicka T. Atopisches Ekzem. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC, Hertl M, Ruzicka T. Hrsg. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. 6. Aufl. Berlin: Springer; 2012: 508-528
- 3 Heratizadeh A. et al. Leitlinie Neurodermitis (atopisches Ekzem; atopische Dermatitis). Überarbeitung 2015. AWMF-Registernummer: 013/027. www.awmf.org
- 4 Breuer K, Kapp A. Stationäre medizinische Rehabilitation bei erwachsenen Patienten mit atopischer Dermatitis. Hautarzt 2006; 57: 592-602
- 5 Falk J, Grotkamp S. et al. „Arbeitshilfe für die Rehabilitation von Menschen mit allergischen Hauterkrankungen“. BAR (6/2013). www.bar-frankfurt.de
- 6 Irle H, Falk J. Leitlinie zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krankheiten der Haut. Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Bund; 2012 www.deutsche-rentenversicherung.de
- 7 Diepgen T. Berufsbedingte Hauterkrankungen. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10: 297-313
- 8 Wehrmann J, Buhles N, Hinsch KD, Nürnberg W. S1-Leitlinie Dermatologische stationäre Rehabilitation bei atopischer Dermatitis Erwachsener. 2014. Aktualisierung 2015. AWMF-Register: 013/026. www.awmf.org
- 9 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. (Rehabilitations-Richtlinie). Letzte Änderung am 15. Oktober 2015, Bundesanzeiger BAnz AT. 02.03.2016 B2. In Kraft getreten am 01. April 2016. www.g-ba.de
- 10 Wehrmann J, Scheewe S, Weyergraf A. et al. Interdisziplinäre S1-Leitlinie: Stationäre Dermatologische Rehabilitation. 2015 AWMF-Register Nr. 013/083. www.awmf.org
- 11 Schuh A, Nowak D. Klimatherapie im Hochgebirge und im Meeresklima. Evidente Akut- und Langzeiteffekte – ein qualitativer Review. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 135-139
- 12 Gutenbrunner C, Hildebrandt G. Handbuch der Balneologie und medizinischen Klimatologie. Berlin: Springer; 1998
- 13 Gall K, Salzer B, Hornstein OP. Gruppensport als therapeutisches Adjuvans bei Neurodermitis. Dtsch Ärztebl 1997; 40: A-2564-2568
- 14 Stalder JF, Bernier C, Ball A. et al. Therapeutic patient education in atopic dermatitis: worldwide experiences. Pediatr Dermatol 2013; 30: 329-334
- 15 Coenraads PJ, Span L, Jaspers J. et al. Intensives Patientenschulungs- und Behandlungsprogramm für junge Erwachsene mit atopischem Ekzem. Hautarzt 2001; 52: 428-433
- 16 Kupfer J, Gieler U, Diepgen TL. et al. Structured education program improves the coping with atopic dermatitis in children and their parents – a multicenter, randomized controlled trial. J Psychosom Res 2010; 68: 353-358
- 17 Wulfhorst B. Gesundheitspädagogik in der Prävention von Berufsdermatosen. In: Szliska C, Brandesburg S, John SM. Hrsg. Berufsdermatosen. Oberhaching: Dustri Verlag; 2007: 547-554
- 18 Baumeister H. et al. Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation. Nachdruck 2014. Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Bund. www.deutsche-rentenversicherung.de
- 19 Wehrmann J. Dermatologisch-psychosomatische Rehabilitation. Hautarzt 2010; 61: 317-322
- 20 John SM, Diepgen TL. „Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren ,Haut’ – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens“. ROQ I, FB 0096. Abschlussbericht; 2013. www.dguv.de
- 21 Brasch J, Becker D. et al. Leitlinie Kontaktekzem. Allergo J Int 2014; 23: 126-135
- 22 John SM, Skudlik C. Neue Versorgungsformen in der Dermatologie: Vernetzte stationär-ambulante Prävention von schweren Berufsdermatosen: Eckpunkte für eine funktionierende integrierte Versorgung in Klinik und Praxis. Gesundheitswesen 2006; 68: 769-774
- 23 John SM, Diepgen TL, Ofenloch R. et al. Abschlussbericht zum Vorhaben „Langzeitevaluation der Kohorten im Projekt „Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren ,Haut’ – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens (ROQ) über 5 Jahre“. (ROQ II), FB174; 2016. www.dguv.de (Vorabinformation)
Korrespondenzadresse
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Literatur
- 1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Deutsche Übersetzung 2005 www.dimdi.de
- 2 Homey B, Ruëff F, Ruzicka T. Atopisches Ekzem. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC, Hertl M, Ruzicka T. Hrsg. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. 6. Aufl. Berlin: Springer; 2012: 508-528
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- 18 Baumeister H. et al. Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation. Nachdruck 2014. Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Bund. www.deutsche-rentenversicherung.de
- 19 Wehrmann J. Dermatologisch-psychosomatische Rehabilitation. Hautarzt 2010; 61: 317-322
- 20 John SM, Diepgen TL. „Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren ,Haut’ – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens“. ROQ I, FB 0096. Abschlussbericht; 2013. www.dguv.de
- 21 Brasch J, Becker D. et al. Leitlinie Kontaktekzem. Allergo J Int 2014; 23: 126-135
- 22 John SM, Skudlik C. Neue Versorgungsformen in der Dermatologie: Vernetzte stationär-ambulante Prävention von schweren Berufsdermatosen: Eckpunkte für eine funktionierende integrierte Versorgung in Klinik und Praxis. Gesundheitswesen 2006; 68: 769-774
- 23 John SM, Diepgen TL, Ofenloch R. et al. Abschlussbericht zum Vorhaben „Langzeitevaluation der Kohorten im Projekt „Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren ,Haut’ – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens (ROQ) über 5 Jahre“. (ROQ II), FB174; 2016. www.dguv.de (Vorabinformation)
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