Schlüsselwörter
Konisation - humanes Papillomvirus - zervikale intraepitheliale Neoplasie - HPV-Genotypisierung
Einleitung
In über 99% der Fälle sind hochgradige zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) und Zervixkarzinome (CC) mit einer Infektion durch Hochrisikotypen der humanen Papillomviren (hr-HPV) assoziiert. Die International Agency for Research on Cancer (IARC) ordnet 12 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 und 59) der 150 HPV-Typen in Klasse-1-Karzinogene ein. Die Genotypen 16 und 18 zählen zu den häufigsten weltweit und werden in über 70% der Plattenepithelkarzinome (85% der CC) sowie in über 80% der Adenokarzinome und adenosquamösen Karzinome (15% der CC) vorgefunden [1], [2], [3], [4].
Die Präkanzerosen des Zervixkarzinoms, CIN und Adenocarcinoma in situ (AIS), können effektiv mittels verschiedener chirurgischer Interventionen bzw. Laserablationen (ektozervikale CIN) behandelt werden [5], [6], [7]. Die Schlingenexzision ist das am häufigsten genutzte Verfahren und ermöglicht gegenüber beispielsweise der Laserablation zusätzlich die Gewinnung eines Konisats und damit die histologische Aufarbeitung des Gewebes sowie die Beurteilung des Resektionsrands endo- sowie ektozervikal [8], [9].
Trotz der chirurgischen Intervention treten Residuen bzw. Rezidive in 5 bis 25% der Fälle nach Konisation einer CIN-3-Läsion auf. Dies wird zum einen auf eine Non-in-sano-Resektion und zum anderen auf eine persistierende oder neuerworbene HPV-Infektion zurückgeführt [10].
Daher sind Follow-up-Untersuchungen essenziell und es werden Nachweisverfahren mit hoher Sensitivität und Spezifität für ein Rezidiv benötigt. Die derzeitige Empfehlung der American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ist die kombinierte Testung von Zytologie und HPV-Status (sog. Co-Testing) 12 und 24 Monate nach Konisation bei CIN2+ [11]. Laut der aktuellen deutschen S3-Leitlinie (Konsultationsfassung) sollte 6, 12 und 24 Monate nach Konisation ein Co-Testing durchgeführt werden. Sofern diese 3 Co-Testings negativ ausfallen, kann zum Routinescreening zurückgekehrt werden. Bei positivem Co-Testing hingegen sollte eine differenzierte Kolposkopie erfolgen [12].
Zur Detektion des HPV-Status war der Hybrid Capture 2 HPV DNA Test (hc2; Qiagen, Hilden, Deutschland) in der vergangenen Dekade der weltweit am häufigsten klinisch eingesetzte HPV-Test und auch in Studien meist das primäre Verfahren zur hr-HPV-Detektion [13], [14], [15]. Außerdem fungiert der hc2 als Standard-HPV-Test zur Evaluierung neuer HPV-Testverfahren, deren jeweilige Tauglichkeit durch eine Nichtunterlegenheit u. a. in klinischer Sensitivität und Spezifität gegenüber des hc2 bewiesen werden muss [15], [16].
Diese Nichtunterlegenheit des Abbott RealTime High Risk HPV Tests (RealTime; Abbott, Wiesbaden, Deutschland), ein PCR-basiertes HPV-Nachweisverfahren, wurde u. a. in den Studien von Poljak et al. [17] und Carozzi et al. [18] gezeigt.
Das Ziel dieser retrospektiven Studie war die Evaluierung beider oben genannter Testverfahren im Hinblick auf die Vorhersage eines Rezidivs einer CIN nach Konisation. Wir prüften in diesem Zusammenhang speziell den partiellen Infektionsverlauf von HPV 16, d. h. die Persistenz, die mittels RealTime nachgewiesen wurde, hinsichtlich der Rezidivvorhersage. Des Weiteren betrachteten wir das Potenzial des Co-Testings von Zytologie und HPV-Infektionsverlauf bezüglich der Vorhersage eines Rezidivs.
Material und Methoden
Studienpopulation
Im Zeitraum von Januar 2007 bis Dezember 2013 wurde bei insgesamt 717 Patientinnen in der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Hochschule Hannover eine Konisation durchgeführt, meist bei bekannter CIN, AIS oder mikroinvasivem Zervixkarzinom (siehe auch [19]). Die meisten dieser Patientinnen wurden präoperativ im Rahmen der Dysplasiesprechstunde untersucht. Viele wurden auch zum Follow-up wieder überwiesen. Im Rahmen der Kolposkopie erfolgte dann immer auch ein erneuter zytologischer Abstrich (meist Flüssigzytologie; ThinPrep, Hologic, Wiesbaden) in Kombination mit einem HPV-Test. Die klinikinterne HPV-Diagnostik wurde 2011 von hc2 auf RealTime umgestellt, sodass sich hierdurch 2 Patientinnengruppen ergaben, die miteinander verglichen werden konnten. Da in dieser Arbeit die Aussagekraft einer prä- und postoperativen Untersuchung mit dem gleichen HPV-Testverfahren untersucht werden sollte, konnten 573 Patientinnen (79,9%) nicht in die Studie eingeschlossen werden ([Abb. 1]).
Abb. 1 Darstellung der ein- und ausgeschlossenen Fälle.
Datenerhebung
Die Daten wurden aus Patientenangaben, Untersuchungsbefunden, Operationsberichten und Befunden der pathologischen Abteilung erhoben. Die zytologische Befundung erfolgte analog zur Münchener Nomenklatur II, da diese bis 12/2013 noch galt. Für diese Studie wurde zusätzlich die Bethesda-Klassifikation angewandt und in 2 Gruppen gegliedert (≤ low grade squamous intraepithelial lesions [≤ LSIL] bzw. high grade squamous intraepithelial lesions [≥ HSIL]). Histologisch wurde anhand der CIN-Klassifikation befundet (CIN1 – 3, AIS, Zervixkarzinom).
Eine Persistenz oder ein Rezidiv wurden definiert als histologisch gesicherte CIN2+ und/oder als zytologischer Befund von ≥ HSIL während der Nachsorge, wobei immer der höhergradige Befund maßgeblich war. In den Fällen, bei denen keine Histologie vorlag und aufgrund der Zytologie der Verdacht auf ein Rezidiv bestand, wurde anhand des weiteren dokumentierten Verlaufs überprüft, ob der Befund zu einer erneuten hochgradigen Dysplasie fortgeschritten ist. Sofern dies der Fall war, wurde der Befund als Rezidiv klassifiziert. Andernfalls, bei Normalisierung der Befunde im weiteren Verlauf, wurden diese zunächst zytologisch verdächtigen Befunde nicht als Rezidiv gewertet.
Die HPV-Genotypisierung erfolgte bei 41 Patientinnen (28,5%) mittels RealTime, während die übrigen 103 (71,5%) mittels hc2 auf HPV-Positivität getestet wurden. Die Aussagekraft von HPV-Status (hc2 vs. RealTime), HPV-Persistenz (hc2 vs. RealTime) und partieller HPV-Genotypisierung beim Follow-up für die Vorhersage eines Rezidivs wurde untersucht, indem jeweils unterschiedliche Kohorten gebildet wurden, für welche die jeweiligen Kriterien zutrafen. Beispielsweise wurden bei Betrachtung der HPV-16-Persistenz lediglich die Fälle analysiert, die nachweislich vor Konisation und im Follow-up ca. 6 Monate später HPV-16-positiv waren. Für diese jeweiligen Kohorten wurden dann die entsprechenden Testgüteparameter berechnet.
HPV-Testverfahren
RealTime ist ein qualitativer Multiplex-Test, der auf Real-time PCR basiert und für die Erkennung von 14 hr-HPV Genotypen (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, und 68) verwendet wird mit gleichzeitiger Genotypisierung von HPV-Typ 16 und 18. Hc2 ist ein In-vitro-Nukleinsäure-Hybridisierungsassay für den qualitativen Nachweis von 13 hr-HPV Genotypen (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, und 68). Die Durchführung der Tests erfolgte jeweils entsprechend den Herstellerangaben (detaillierte Darstellung bei [20]).
Neben dem HPV-Status und der Zytologie wurden auch Konushöhe (Kategorisierung nach Kliemann et al. [21]) und -gewicht (Kategorisierung in 2 gleich große Untergruppen), Resektionsränder, die Entnahme eines endozervikalen Nachresektats sowie der Menopausenstatus und die Transformationszone bezüglich der Korrelation mit dem Auftreten eines Rezidivs evaluiert.
Die gesamten Daten wurden mit Excel Version 2007 (Microsoft) sowie mit IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) gesammelt und ausgewertet. Die Signifikanztestung wurde mittels des Fisherʼs Exact Test durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 wurde als signifikant gewertet.
Ergebnisse
Patientendaten
Das Alter der in die Studie eingeschlossenen 144 Patientinnen betrug im Mittel 36,1 ± 8,7 Jahre (Bereich: 21,8 – 68,5), 90,3% waren prämenopausal. Die Histologie aus der Konisation ist in [Tab. 1] dargestellt. Bei den beiden Fällen mit invasivem Karzinom handelte es sich um mikroinvasive Karzinome, die erst durch die Konisationen diagnostiziert wurden. In beiden Fällen war keine weitere Operation notwendig und in der Nachuntersuchung bestand kein Anhalt für ein Rezidiv.
Tab. 1 Histologie der Konisaiton.
|
Histologie (Konisation)
|
hc2
|
RealTime
|
gesamt
|
|
CIN: zervikale intraepitheliale Neoplasie; AIS: Adenocarcinoma in situ; CA: Zervixkarzinom
|
|
keine Dysplasie
|
3
|
1
|
4
|
|
CIN1
|
8
|
3
|
11
|
|
CIN2
|
21
|
11
|
32
|
|
CIN3
|
69
|
23
|
92
|
|
AIS
|
1
|
2
|
3
|
|
CC
|
1
|
1
|
2
|
|
gesamt
|
103
|
41
|
144
|
Die 1. Follow-up-Untersuchung erfolgte nach 6,4 Monaten ± 2,8 (Bereich: 2,8 – 17,2). Hierbei zeigten 123 Patientinnen (85,4%) einen „unauffälligen Befund“ (Histologie ≤ CIN1 bzw. Zytologie ≤ LSIL). Bei weiteren 9 Patientinnen mit ausschließlich auffälliger Zytologie in der 1. Follow-up-Untersuchung konnte im weiteren Verlauf ein Rezidiv ausgeschlossen werden, sodass insgesamt 132 Patientinnen (91,7%) ohne Rezidiv in die Auswertung eingeschlossen wurden. Im Gegensatz dazu wurden insgesamt 12 Rezidive bzw. Persistenzen (8,3%) diagnostiziert, definiert als CIN2+ im 1. Follow-up (7 Patientinnen, 4,9%) und/oder zunächst auffälliger Zytologie (≥ HSIL) und histologischem Nachweis einer erneuten hochgradigen Dysplasie im weiteren Verlauf (5 Patientinnen, 3,5%). In der hc2-Gruppe traten 4 Rezidive auf (4/103; 3,9%), während in der RealTime-Gruppe 8 Fälle festgestellt wurden (8/41; 19,5%).
Prädiktoren eines Rezidivs in der 1. Follow-up-Untersuchung nach Konisation
Präoperativ zeigten 140 (97,2%) Patientinnen einen positiven HPV-Befund, während nach dem operativen Eingriff noch 36 Frauen (25,0%) eine HPV-Infektion aufwiesen und 104 (72,2%) negativ getestet wurden. Vier Patientinnen (2,8%) zeigten prä- und postoperativ keine HPV-Infektion. Bei den 41 Patientinnen (28,5%), die prä- und postoperativ mit RealTime getestet wurden, lagen in 9 Fällen (22,0%) Mehrfachinfektionen vor ([Tab. 2]). Die Testgütekriterien für die verschiedenen HPV-Konstellationen sind in [Abb. 2] und [Tab. 3] dargestellt.
Tab. 2 Multiple HPV-Infektionen und deren Verlauf detektiert mittels RealTime (n = 41).
|
HPV-Genotypen
|
präoperativ
|
Follow-up
|
|
HPV 16
|
14
|
5
|
|
HPV 18
|
|
1
|
0
|
|
HPV 18
|
+ 16
|
1
|
0
|
|
HPV 18
|
+ nicht-16/18
|
1
|
0
|
|
nicht-16/18
|
15
|
6
|
|
nicht-16/18
|
+ 16
|
7
|
0
|
|
HPV negativ
|
2
|
2
|
Tab. 3 HPV Testverfahren in der Vorhersage eines Rezidivs.
|
Kohorte
|
n
|
Rezidiv
|
Test positiv
|
Test negativ
|
Sens. %
|
Spez. %
|
PPW %
|
NPW %
|
p-Wert
|
|
n: Anzahl; hc2: Hybrid Capture 2 Assay; RealTime: Abbott RealTime Assay; PPW: positiv prädiktiver Wert; NPW: negativ prädiktiver Wert
|
|
hc2 – Status (1. Follow-up)
|
103
|
ja
|
4
|
0
|
100
|
78,8
|
16
|
100
|
0,003
|
|
nein
|
21
|
78
|
|
RealTime – Status (1. Follow-up)
|
41
|
ja
|
6
|
2
|
75
|
84,8
|
54,5
|
93,3
|
0,002
|
|
nein
|
5
|
28
|
|
hc2 – Persistenz
|
101
|
ja
|
4
|
0
|
100
|
78,4
|
16
|
100
|
0,003
|
|
nein
|
21
|
76
|
|
RealTime – Persistenz
|
39
|
ja
|
6
|
2
|
75
|
83,9
|
54,5
|
92,9
|
0,003
|
|
nein
|
5
|
26
|
|
HPV 16 – Status (1. Follow-up)
|
41
|
ja
|
4
|
4
|
50
|
97
|
80
|
88,9
|
0,003
|
|
nein
|
1
|
32
|
|
HPV 16 – Persistenz
|
22
|
ja
|
4
|
0
|
100
|
94,4
|
80
|
100
|
0,001
|
|
nein
|
1
|
17
|
|
HPV nicht-16/18 – Status (1. Follow-up)
|
41
|
ja
|
2
|
6
|
25
|
87,9
|
33,3
|
82,9
|
0,578
|
|
nein
|
4
|
29
|
|
HPV nicht-16/18 – Persistenz
|
23
|
ja
|
2
|
3
|
40
|
88,9
|
50
|
84,2
|
0,194
|
|
nein
|
2
|
16
|
Abb. 2 Sensitivität und Spezifität des postoperativen HPV-Status in der Vorhersage eines Rezidivs, n = 144, Angaben in Prozent (%).
Bei der HPV-Testung mittels RealTime während der 1. Follow-up-Untersuchung ergab sich in 2 Fällen ein falsch negatives Ergebnis im Hinblick auf ein Rezidiv. In einem der 2 falsch negativen Ergebnisse wurde das Rezidiv primär nur durch einen pathologischen Zytologiebefund identifiziert. In diesem Fall konnte im weiteren Verlauf jedoch eine CIN2 (p16-Immunhistochemie negativ) gesichert werden. Das 2. HPV-negative Rezidiv war ein im Follow-up erstmals und lediglich per Biopsie gesichertes AIS nach vorheriger HPV-positiver CIN3.
Als positives Co-Testing galt das Vorhandensein entweder eines positiven HPV-Befundes, eines zytologischen Befundes von ≥ LSIL oder die Kombination aus beiden Parametern. Sowohl ein positives Co-Testing von hc2 und Zytologie als auch mittels RealTime und Zytologie korrelierten signifikant mit der Erkennung eines Rezidivs ([Tab. 4]).
Tab. 4 Co-Testingverfahren in der Vorhersage eines Rezidivs.
|
|
n
|
Rezidiv
|
Test positiv
|
Test negativ
|
Sens. %
|
Spez. %
|
PPW %
|
NPW %
|
p-Wert
|
|
PPW: positiv prädiktiver Wert; NPW: negativ prädiktiver Wert; hc2: Hybrid Capture 2 Assay; RealTime: Abbott RealTime Assay; HPV: humanes Papillomvirus
|
|
Zytologie + hc2
|
103
|
ja
|
4
|
0
|
100
|
78,8
|
16
|
100
|
0,003
|
|
nein
|
21
|
78
|
|
Zytologie + RealTime
|
41
|
ja
|
8
|
0
|
100
|
78,8
|
53,3
|
100
|
< 0,001
|
|
nein
|
7
|
26
|
|
Zytologie + HPV 16 – Persistenz
|
22
|
ja
|
4
|
0
|
100
|
88,9
|
66,7
|
100
|
0,002
|
|
nein
|
2
|
16
|
Bei der Betrachtung einer Konushöhe von < 11 mm, < 13 mm, < 20 mm sowie einem Konusgewicht von ≤ 1 g bei Konisation konnte keine Korrelation zu einer erhöhten Rezidivgefahr festgestellt werden gegenüber größeren bzw. schwereren Konisaten (Konushöhe 11 mm: p = 0,732; 13 mm: p = 1,000; 20 mm: p = 1,000; Konusgewicht p = 1,000). Auch die Transformationszone, erhoben während der präoperativen Diagnostik und während des Follow-ups, zeigte jeweils keine Signifikanz in der Vorhersage eines Rezidivs (präoperativ: p = 0,147; Follow-up: p = 0,702).
Bei der Konisation wurde in 65,3% der Fälle (94 Patientinnen) zusätzlich zum Konisat ein endozervikales Nachresektat entnommen (7/94 Rezidive; 7,4%), in den übrigen Fällen wurde darauf verzichtet (4/49 Rezidive; 8,2%). Eine Entnahme dieses Nachresektats zeigte in dieser Studie keinen Mehrnutzen bezogen auf das verminderte Auftreten eines Rezidivs (p = 1,000).
Des Weiteren erfolgte die Evaluation des Vorhersagewertes des Status des Resektionsrandes bei Konisation. 19 Fälle (13,2%) wurden bei unklarem Befund ausgeschlossen. Ein R1-Status, d. h. eine Non-in-sano-Resektion, lag in 13 Fällen (9%) vor. Dabei wiesen 5 dieser 13 Patientinnen (38,5%) ein Rezidiv auf, während bei 6 der 112 Patientinnen (5,4%) mit histologischem R0-Zustand ein Rezidiv detektiert wurde (p = 0,002; [Tab. 5]).
Tab. 5 Resektionsrandstatus in der Vorhersage eines Rezidivs.
|
|
R0
|
R1
|
gesamt
|
p-Wert
|
|
PPV: positiv prädiktiver Wert; NPV: negativ prädiktiver Wert
|
|
kein Residuum/Rezidiv
|
106
|
8
|
114
|
|
|
Residuum/Rezidiv
|
6
|
5
|
11
|
0,002
|
|
gesamt
|
112
|
13
|
125
|
|
|
Rezidivrate
|
5,4%
|
38,5%
|
8,8%
|
|
Diskussion
HPV-Status
Zur aktuell empfohlenen Standard-Follow-up-Untersuchung nach Konisation einer hochgradigen zervikalen Dysplasie zählt die Bestimmung des HPV-Status (einfacher hr-HPV-Nachweis ohne Genotypisierung) [11], [12]. Die 2 in unserer Studie evaluierten Testverfahren hc2 und RealTime erzielten bezüglich der Vorhersage eines Rezidivs mit einer klinischen Sensitivität und Spezifität von 100% und 78,8% (hc2), respektive 84,8% (Spezifität RealTime), Werte, die mit vergleichbaren Studien korrelieren (hc2: Sensitivität 97,4% [94,7 – 100%], Spezifität 87,9% [83,3 – 92,6%], RealTime: Spezifität 89,4% [86,4 – 92,3%] [17], [18], [22]). In diesen Studien fand sich zudem die tendenziell höhere Spezifität von RealTime gegenüber hc2, bei klinisch höherer Sensitivität von hc2, was sich ebenfalls mit unseren Ergebnissen deckt.
Was nicht mit den genannten Studien korreliert, ist die in unserer Studie erhobene geringere Sensitivität von RealTime (75,0 vs. 96,7% [95,5 – 98,2%]). Zwei der 8 Patientinnen (25,0%) mit einem Rezidiv wiesen im Follow-up ein negatives RealTime-HPV-Testergebnis auf. Die RealTime-Sensitivität ist jedoch bei nur 8 Rezidivfällen in der RealTime-Gruppe von begrenzter Aussagekraft. Zudem ist es fraglich, ob es sich bei den 2 Fällen um „wirkliche Rezidive“ handelt. In einem Fall wurde im Follow-up eine CIN2 nachgewiesen, die immunhistochemisch negativ für p16 war und somit wahrscheinlich nicht durch hr-HPV verursacht wurde, sondern vielleicht durch Low-risk HPV. Im 2. Fall mit negativem RealTime-HPV-Befund wurde im Follow-up nach CIN3 per Biopsie ein AIS gesichert. In der anschließenden Re-Konisation ergab sich dann jedoch ein unauffälliger Befund. Aufgrund der zu Beginn definierten Einschlusskriterien wurden diese beiden Fälle dennoch als Rezidive behandelt. Ohne diese beiden Fälle läge die RealTime-Sensitivät ebenfalls bei 100%. Somit kann ein gewisser Selection Bias hier nicht ausgeschlossen werden.
Auch die mit 19,5% (8/41 Fälle) deutlich höhere Rezidivrate der RealTime-Gruppe im Vergleich zum hc2-Kollektiv (3,9%; 4/103 Fälle) lässt sich durch diese 2 besonderen Fälle und die kleine Fallzahl erklären.
Eine weitere Limitation dieser Studie sind die insgesamt relativ kleine Fallzahl mit unterschiedlich großen Gruppen, die mit hc2 (103 Patientinnen) und RealTime (41 Patientinnen) getestet wurden. HPV 16 konnte somit nur bei 22 Patientinnen evaluiert werden. Dies liegt daran, dass nur Patientinnen eingeschlossen wurden, die sowohl präoperativ als auch im Follow-up mit dem gleichen HPV-Testverfahren untersucht wurden.
Die Studie von Kaliterna et al. [23] umfasste mit 108 Patientinnen eine ähnlich große Studienpopulation zu den 103 in unserer Studie mit hc2 getesteten Patientinnen und zeigte ähnliche Werte für Sensitivität und Spezifität (Kaliterna: 88,2 und 79% vs. hc2: 100 und 78,8%) für diesen HPV-Test.
Strand et al. [24] wiesen in ihrer Studie auf den potenziell guten prädiktiven Wert einer HPV-Genotypisierung für das Vorliegen eines CIN2+-Rezidivs hin. Wir evaluierten den HPV-Infektionsverlauf mittels hc2 und RealTime in unserer Studie. RealTime werteten wir zunächst nicht genotypspezifisch aus, sondern lediglich gepoolt nach HPV-Positivität sowie -Negativität. Hierbei zeigte sich, dass die HPV-Verlaufsbetrachtung mit hc2 und RealTime (gepoolt) hinsichtlich Sensitivität und Spezifität (hc2: Sensitivität 100%, Spezifität 78,4%; RealTime: Sensitivität 75,0%, Spezifität 83,9%) keine bessere Rezidivvorhersage ergab als der HPV-Status, der nur in der 1. Follow-up-Untersuchung nach Konisation mittels hc2 und RealTime erhoben wurde (hc2: Sensitivität 100%, Spezifität 78,8%; RealTime: Sensitivität 75,0%, Spezifität 84,8%) ([Abb. 2]).
Dies war auch nicht zu erwarten, da bei beiden Testverfahren (gepoolter HPV-Status) die HPV-Persistenz zahlenmäßig der HPV-Positivität in der 1. Follow-up-Untersuchung entsprach. Ebenso deckte sich jeweils die Anzahl der HPV-Eradikationen mit der HPV-Negativität nach Konisation.
Genotypisierung
Mittels RealTime ist die Beurteilung des genotypspezifischen Verlaufs einer Infektion mit HPV 16 und 18 möglich. Postoperativ zeigte die alleinige Betrachtung von HPV 16 unabhängig vom präoperativen Befund eine Sensitivität und Spezifität von 50,0% bzw. 97,0% für die Detektion einer CIN2+. Damit erzielte die Testung dieses speziellen HPV-Typs die höchste Spezifität aller in dieser Studie betrachteten Parameter (1. Follow-up: HPV 16 97,0%, hc2 78,8%, RealTime – gesamt 84,8%, nicht-16/18 hr-HPV 87,9%). Auch in der Studie von Heymans et al. [25] zeigte die HPV-Genotypisierung eine klar höhere Spezifität gegenüber der unspezifischen hr-HPV-Detektion.
In unserer Studie fand sich jedoch eine deutlich niedrige Sensitivität für CIN2+ im Follow-up für die alleinige Bestimmung von HPV 16 mit 50,0% (hc2 100%, RealTime gepoolt 75,0%). Grund dafür sind wieder die 2 oben bereits beschriebenen HPV-negativen Rezidive sowie 2 Fälle mit Rezidiv durch nicht-16/18-hr-HPV-Genotypen bei negativem HPV-16-Befund.
Vier der 5 Patientinnen mit einer HPV-16-Persistenz wiesen ein Rezidiv auf (PPW 80,0%). Diese Ergebnisse ähneln der norwegischen Studie von Vintermyr et al. [26], in der 94,8% der Patientinnen mit einem Rezidiv eine persistente hr-HPV-Infektion aufwiesen, wovon wiederum 70,9% Genotyp 16/18 waren. Die Studie beschreibt zudem, dass die Prävalenz von HPV 16 vor und nach Konisation gleich blieb, was wir in unserer Studie jedoch nicht bestätigen konnten. Nur 5 der initial 22 positiv getesteten Patientinnen (22,7%) wiesen postoperativ noch eine HPV-16-Infektion auf ([Tab. 5]).
Diese Ergebnisse bestätigen, dass eine partielle HPV-Genotypisierung vielversprechend ist. Vor allem der PPW von 80% bei einer HPV-16-Persistenz ermöglicht eine relativ sichere Identifizierung von Frauen mit drohendem Rezidiv. Der PPW der alleinigen hc2-Testung im Follow-up liegt dagegen nur bei 16%.
Die alleinige Verwendung von nicht-16/18-hr-HPV-Genotypen, getestet in der 1. Follow-up-Untersuchung, sowie die Persistenz nach Konisation ist mit einer Sensitivität von 25,0%, respektive 40,0% nicht aussagekräftig als ein Verlaufsparameter in der Nachsorge nach Konisation. Vermutlich hat der Nachweis einer persistierenden typspezifischen Infektion mit einzelnen nicht-16/18-hr-HPV-Genotypen ebenfalls einen recht hohen PPW. Diese Frage kann jedoch nur mittels kompletter HPV-Genotypisierung geklärt werden.
HPV 18 konnte weder bezüglich des postoperativen Status noch des Verlaufs ausgewertet werden, da präoperativ nur 3 Patientinnen mit diesem Genotyp infiziert waren und dieser nach Konisation in allen Fällen nicht mehr nachweisbar war.
Co-Testing
Beim positiven Co-Testing (positiver HPV-Befund und/oder ≥ LSIL) von hc2 und Zytologie zeigte sich gegenüber der alleinigen hc2-Testung keine Verbesserung der Sensitivität und Spezifität (n = 103; 100 und 78,8%). Die Korrelation zum Auftreten eines Rezidivs bei positivem Co-Testing-Befund blieb signifikant (p = 0,003).
Die kombinierte Testung von RealTime mit der Zytologie verzeichnete einen Anstieg der Sensitivität auf 100% bei positivem Co-Testing gegenüber der alleinigen HPV-Testung (75,0%) bei nahezu gleichbleibender Spezifität (n = 41; 78,8 vs. 84,8%).
Andere Parameter
Bezüglich der Konushöhe ergab sich keine Signifikanz bezüglich der Vorhersage eines Rezidivs. Es zeigte sich jedoch bei einer Konushöhe von 11 mm zu 92,6%, bei 13 mm zu 94,4% sowie bei 20 mm zu 100% ein freier Schnittrand. Diese Ergebnisse decken sich mit der Studie von Kliemann et al. [21] (11 mm = 90%, 13 mm = 95%, 20 mm = 100%).
Die Auswertung des Resektionsrandes ist in dieser Studie nur bedingt möglich, da nur die Beteiligung des Resektionsrandes (R1) gesammelt erhoben und nicht in endo- und ektozervikal unterschieden wurde. Bei histologischer R0-Resektion wiesen 6 der 112 Patientinnen (5,4%) ein Rezidiv auf, während 5 der 13 R1-Resektionen (38,5%) ein Rezidiv hatten (p = 0,002).
Johnson et al. [27] zeigten in ihrer Studie jedoch, dass nur die Beteiligung des endozervikalen Resektionsrandes als prädiktiv für ein Rezidiv verwendet werden kann und bestätigte damit vorangegangene Studienergebnisse [28], [29].
Die Entnahme eines endozervikalen Nachresektats zeigte keine Signifikanz bezüglich des Auftretens eines Rezidivs (p = 1,000). Von 94 Patientinnen (65,7%), bei denen eine Entnahme eines Nachresektats erfolgte, wiesen 7 (7,4%) ein Rezidiv auf. Bei den 49 Patientinnen (34,3%), denen kein Nachresektat bei Konisation entnommen wurde, zeigte sich bei 4 (8,2%) ein Rezidiv und damit ein ähnlicher Anteil an Rezidiven wie bei erfolgter Nachresektatentnahme. Unsere Ergebnisse legen die Vermutung nahe, dass auf eine Entnahme eines endozervikalen Nachresektats verzichtet werden und somit die zusätzliche Verkürzung der Zervix vermieden werden könnte.
Schlussfolgerung
Der postoperativ erhobene HPV-Status zeigte sich mit beiden Testverfahren, Hybrid Capture 2 und RealTime, hochspezifisch für das Nichtauftreten eines Rezidivs. Während die Sensitivität der gepoolten HPV-Bestimmung für ein Rezidiv sehr hoch ist, ist der PPW des hc2 mit 16% extrem niedrig. Hier bietet die partielle HPV-Genotypisierung deutliche Vorteile. Vor allem bei (erneutem) Nachweis von HPV 16 nach Konisation muss bei einem PPW von 80% mit einem Rezidiv gerechnet werden. Somit kann die Kombination aus gepoolter HPV-Testung (hohe Sensitivität und NPW) und partieller Genotypisierung von HPV 16 (hoher PPW) das Management im Follow-up nach Konisation erleichtern.
Es müssen jedoch weitere prospektive Studien mit systematischer Entnahme von Biopsien nach Konisation zur weiteren Evaluation der in dieser Studie vielversprechenden Verlaufsbeurteilung der genotypspezifischen Beurteilung von HPV 16 im Vergleich zur Beurteilung mittels gepoolter HPV-Testverfahren durchgeführt werden.
