Ultraschalldiagnostik der Schulter

Der Ultraschall eignet sich hervorragend zur Untersuchung der Muskelqualität und Muskelstruktur vergleichend zur gesunden Seite. Dabei ist der hochauflösende muskuloskelettale Ultraschall der Schulter eine validierte und exzellente Ergänzung zur klinischen Evaluation. Gute sonoanatomische Kenntnisse sind jedoch unabdingbar zur Erkennung und richtigen Einordnung der möglichen Pathologien und Beurteilung der Prognose.

Schlüsselwörter

Orthopädie - Schulterläsion - bildgebende Diagnostik - Sonografie

Abkürzungen

AC-Gelenk: Akromioklavikulargelenk

CAL: Lig. coracoacromiale

CHL: Lig. coracoacromiale (korakohumerales Ligament)

CPPD: Calcium Pyrophosphate Deposition Disease (Kalziumpyrophosphaterkrankung)

DELT: M. deltoideus

ESSR: European Society of Musculoskeletal Radiology

ISP: M. infraspinatus

LBS: lange Bizepssehne

LCHL: laterales Lig. coracoacromiale

LR+: positive Likelihood-Ratio

MCHL: Lig. coracoacromiale medius

MSUS: muskuloskelettaler Ultraschall

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory Drug (nichtsteroidales Antiphlogistikum)

NSupraS: N. suprascapularis

PC: Processus coracoideus

RI: Rotatorenmanschettenintervall

SGHL: Lig. coracoacromiale superius (superiores glenohumerales Ligament)

SLAP: Superior labral Tear from anterior to posterior

SSC: M. subscapularis

SSP: M. supraspinatus

Tm: M. teres minor

TubM: Tuberculum majus

Tubm: Tuberculum minus
 

Einleitung

Die Schulter gilt als das „Vorzeigegelenk im muskuloskelettalen Ultraschall (MSUS)“ für die funktionelle und statische Ultraschalldiagnostik. Nicht nur kann aufgrund des großen Weichteilmantels ein Großteil des Gelenks eingesehen werden, sondern viele klinisch relevante Strukturen liegen oberflächennah und sind dadurch mittels hochauflösender Sonden hervorragend beurteilbar.

Fallbeispiel

Fall 1

45-jähriger Patient mit dorsalen Schulterschmerzen beim Sport (Klettern); insbesondere bei Bewegungen mit maximaler Elevation und Außenrotation in der Schulter ([Abb. 1]).

Abb. 1 Fallbeispiel 1. a Posteriorer Longitudinalschnitt: Zwei Labrumganglien, eines ISP- [M. infraspinatus]/kapselnahe und eines gelenkseitig. b Posteriorer Transversalschnitt: Labrumganglien mit Verbindung resp. Labrumriss zwischen den beiden Ganglien (das „Gesicht“ im Bild bezeichnet das Labrum)

Stellenwert des muskuloskelettalen Ultraschalls

Vorteile des MSUS gegenüber anderen bildgebenden Verfahren an der Schulter sind die Möglichkeit einer dynamischen (bewegen und gleichzeitig im Bild darstellen) und multiplanaren Untersuchung sowie die gleichzeitige Real-Time-Sonopalpation (Palpation mit Sondenkopf unter gleichzeitiger Bildanalyse und Angabe schmerzhafter Regionen durch den Patienten). Eine hohe Bildauflösung, die ausgezeichnete Bildgebung der (physiologischen und pathologischen) Durchblutung, keine Strahlenbelastung, keine Probleme mit Metall (z. B. Herzschrittmacher, Prothesen etc.) sowie die Möglichkeit einer sonografisch gesteuerten diagnostischen Punktion oder therapeutischen Injektion in der gleichen Sitzung komplettieren die Vorteile der Methode.

Entsprechend der Überzeugung der Autoren, Erfahrung und Literatur sind die Angaben zur Sondenlage immer auf die zu untersuchende Struktur bezogen (z. B. M. supraspinatus in Longitudinalschnitt und Transversalschnitt) wie z. B. in den Guidelines der European Society of Musculoskeletal Radiology ESSR-Guidelines; https://essr.org/subcommittees/ultrasound/) gezeigt. Dabei wird die zu untersuchende Struktur dynamisch und statisch systematisch mit der Sonde abgefahren.

Praxistipp

Wir haben bewusst keine „Standardschnitte“ verwendet, da diese in den deutschsprachigen Gesellschaften zum Teil unterschiedlich gelehrt werden und zusätzlich dazu verleiten, nicht die gesamte Struktur zu untersuchen. „Standardschnitte“ können zur Dokumentation nützlich sein, die Autoren bevorzugen eine systematische Dokumentation im Bewegtbildmodus.

Posteriore Schulter

Sonoanatomie

Statische Untersuchung

Der Arm ist entspannt, und der Ellenbogen liegt in Supination auf dem Oberschenkel. Zuerst wird die Untersuchung in einem Transversalschnitt über dem glenohumoralen Gelenk durchgeführt. Die Untersuchung erfolgt von kranial nach kaudal und anschließend von medial nach lateral. Dabei werden vor allem der M. infraspinatus (ISP) und der M. teres minor (Tm) vom Ursprung bis zum Ansatz (Sehneninsertion = Enthese) verfolgt. Zusätzlich werden das posteriore Labrum und das Gefäß-Nerven-Bündel im spinoglenoidalen Notch beurteilt.

Indem der Patient den Arm auf die andere Schulter legt, können der ISP mit der Sehne, der hyaline Knorpel des Humeruskopfes und die posteriore Gelenkkapsel (mit der ligamentären Verstärkung = glenohumerales Ligament) unter Anspannung visualisiert werden. Nach Bedarf erfolgt die Beurteilung des Ursprungs des M. triceps brachii am Glenoidunterrand. Auf jeden Fall Aufsuchen des N. axillaris in der lateralen Achsellücke.

Dynamische Untersuchung

Der Arm wird in Innenrotation und Außenrotation gebracht (jeweils aktiv und passiv) und das Verhalten des Glenohumeralgelenks beobachtet; insbesondere wird Flüssigkeit oder synoviale Proliferation gesucht (in der Regel bei maximaler Außenrotation gut detektierbar) [1]. Der Untersuchungsablauf und die Landmarken für die posteriore Schulter sind in der Übersicht bzw. [Tab. 1] u. [Abb. 2], [Abb. 3], [Abb. 4] dargestellt.

Tab. 1 Landmarken posteriore Schulter.

Struktur	Landmarken
M. infraspinatus	Spina scapulae
M. teres minor	Fossa infraspinata mit myotendinösem Übergang zur Sehne des Infraspinatus
Insertion der Infraspinatussehne	Tuberculum majus
Fossa glenoidalis	Rand des Humeruskopfes
Labrum glenoidale	Collum scapulae und glenohumerales Gelenk

Abb. 2 Longitudinalschnitt: glenohumerales Gelenk und M. infraspinatus.

Abb. 3 Transversalschnitt: glenohumerales Gelenk und M. infraspinatus.

Abb. 4 Longitudinalschnitt: Insertion M. infraspinatus am Humeruskopf in Innenrotation (Hand auf gegenüberliegende Schulter gelegt).

Merke

Die dynamische Untersuchung in Innen- und Außenrotation ist essenziell zur Darstellung von intraartikulärer Flüssigkeit oder Sehnenpathologien; ebenso können das posteriore Labrum (wichtiger passiver Stabilisator) über den gesamten Verlauf nach kaudal und der axilläre Rezessus beurteilt werden [2].

Sonopathologie

Die häufigsten Pathologien der posterioren Schulter sind

• Kalzifikationen der Infraspinatussehne,

• degenerative, posttraumatische oder inflammatorische Tendinopathien oder Enthesopathien,

• Bursitiden oder

• Sehnenläsionen.

Zusätzlich zeigen sich auch verschiedene ossäre Veränderungen wie posttraumatische Hill-Sachs-Läsionen, Erosionen, Frakturen oder sekundäre Osteophyten; Verkalkungen des posterioren Labrums treten bei Kristallarthropathien, im Speziellen bei der Kalziumpyrophosphaterkrankung (CPPD) auf. Bei der CPPD können hyperechogene (= echoreiche) Verkalkungen im hyalinen Knorpel des Humeruskopfes mit hochauflösenden Sonden dargestellt werden. Bei Sekundärarthrosen aufgrund einer Rotatorenmanschettenläsion, Frakturen, chronischer Instabilität oder nach stattgehabter Arthritis können ein ausgedünnter (fokal oder diffus) Knorpel oder Osteophyten detektiert werden. Auf Höhe des Spinoglenoid-Notch zeigen sich selten auch Ganglien mit Kompression des N. suprascapularis.

Cave

Bei starker Außenrotation wird die V. suprascapularis komprimiert und erscheint als echoarme Raumforderung im Spinoglenoid-Notch und darf nicht als Ganglion fehlinterpretiert werden.

Kristallarthropathien haben typische Merkmale mit hoher positiver Likelihood-Ratio (LR+) [3] ([Tab. 2]).

Tab. 2 Typische Merkmale von Kristallarthropathien.

Kristallarthropathie und typische Merkmale	positive Likelihood-Ratio (LR+)	Quelle
Bei der Kalziumpyrophysphaterkrankung (CPPD) kann mittels Bildgebung eine Chondrokalzinose mit Verkalkung im hyalinen Knorpel und Faserknorpel (z. B. AC-Gelenk, Gelenkknorpel posterior) nachgewiesen werden.	LR+ = 7	[4], [5]
Gichtkristalle zeigen Doppelkonturzeichen (Auflagerung von Gichtkristallen auf dem hyalinen Knorpel) und Gichttophi.	LR+ = 10 – 24	[6]
Basische Kristalle (Hydroxylapatit) finden sich in der Gelenkkapsel und intratendinöse Verkalkungen, z. B. bei Kalkschulter oder hydroxylapatitassoziierter destruktiver Arthritis („Milwaukee Shoulder“).

Häufige Pathologien der posterioren Schulter sind in der Übersicht zusammengefasst.

Fallbeispiel

Fall 2

54-jähriger Patient mit nächtlichen Schulterschmerzen und ungenügendem Ansprechen auf systemisch und topisch angewandte NSAID. Im posterioren Transversalschnitt wird der sonografische Befund einer echoarmen Raumforderung im Spinoglenoid-Notch erhoben. „Pitfall“: Der Befund entspricht einer komprimierten Vene und nicht einem Ganglion bei Labrumläsion!

Als pathologischer Befund wird eine Bursitis subdeltoidea erhoben ([Abb. 5]).

Wichtig: Die Bursa kann besser detektiert werden, wenn der Untersucher keinen übermäßigen Druck mit der Sonde ausübt.

Abb. 5 Fallbeispiel 2. a Posteriorer Longitudinalschnitt, Arm in leichter Außenrotation. Komprimierte echoarm dargestellte (mit Blut gefüllte) Vene im spinoglenoidalen Notch. b Posteriorer Transversalschnitt, Arm in leichter Außenrotation. Bursitis subdeltoidea.

Superiore Schulter (koronal, frontal)

Sonoanatomie

Ausgehend von einer transversalen posterioren Schnittebene wird die Sonde koronal (oder frontal) nach anterior über das Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk; [Abb. 6], [Abb. 7]) verschoben. Zur Darstellung kommen folgende Strukturen:

• das AC-Gelenk mit Kapsel,

• das oberflächliche akromioklavikulare Ligament,

• bei 40% der Patienten ein intraartikulärer Diskus (aus Faserknorpel) und

• die ossären Landmarken Klavikula und Akromion.

• Fährt man mit der Sonde nach lateral/frontal, kommt der Humeruskopf mit der Insertion der Supraspinatussehne zur Darstellung.

• Wird die Sonde etwas posterior und medial des AC-Gelenkes positioniert, können die Fossa supraspinata mit dem M. supraspinatus und die Fossa supraglenoidale mit dem Gefäß-Nerven-Bündel (N. suprascapularis) beurteilt werden.

• In einer Vielzahl der Fälle kann auch der superiore Teil des Glenoids, des Labrums und der Gelenkkapsel dargestellt werden.

Abb. 6 Longitudinalschnitt Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk).

Abb. 7 Transversalschnitt Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk).

Wichtig ist hier die dynamische Untersuchung mit Abduktion und Elevation des Armes. Echte subakromiale Bursitiden können unter dem AC-Gelenk und über dem M. supraspinatus gefunden werden [7]. Bei erweitertem AC-Gelenkspalt (z. B. nach AC-Gelenkresektion) können die Supraspinatussehne bzw. der myotendinöse Übergang (entsprechend der Armstellung in der dynamischen Untersuchung, z. B. Abduktion) und die Bursa subacromialis durch das AC-Gelenk hindurch visualisiert werden.

Merke

N. suprascapularis (Gefäß-Nerven-Bündel) in der Fossa supraglenoidale tritt durch Incisura scapulae in die Fossa ein und verlässt diese durch die spinoglenoidale Notch: Ein großer Teil der sensiblen Innervation der Gelenkkapsel wird durch den N. suprascapularis abgedeckt; er kann einfach supraglenoidal blockiert werden [8].

Sonopathologie

Im Bereich des AC-Gelenks können die häufig vorkommenden degenerativen Veränderungen (z. B. mit Darstellung von Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung, Erguss, paraartikuläre Ganglien etc.) dargestellt werden. Eine Quantifizierung der Arthrose sollte nur mit Vorbehalt erfolgen, da der kaudale Anteil des Gelenks mittels MSUS nicht einsehbar ist. Inflammatorische Veränderungen sind Erosionen (spät) oder eine Synovitis mit vermehrter Vaskularisation (früh). Verkalkungen im Rahmen einer Kalziumpyrophosphaterkrankung bzw. Chondrokalzinose der Gelenkkapsel oder des Discus intraarticularis sind im Alter häufig anzutreffen und müssen nicht immer klinisch relevant sein.

Traumatologisch sind speziell Tossy-Läsionen interessant; dabei kann die Elevation der lateralen Klavikula gegenüber der medialen Portion des Akromions beurteilt werden. Zusätzlich erfolgt eine dynamische Untersuchung mittels manueller Durchführung eines „Klavierkastenphänomens“ resp. manueller Mobilisation der Klavikula nach kaudal. In posttraumatischen Situationen sollten jeweils auch die korakoklavikularen Ligamente (Lig. conoideum und Lig. trapezoideum) und der Processus coracoideus selbst (liegt eine Fraktur vor?) mitbeurteilt werden. Zusätzlich sollte insbesondere bei AC-Gelenkluxation und Verletzungen sonografisch die deltotrapeziale Faszie bzw. ergänzend der Ursprung des M. deltoideus und M. trapezius beurteilt werden; dies erleichtert die Klassifikation nach Rockwood und dementsprechend die therapeutische Entscheidungsfindung [9].

Häufige Pathologien der koronaren Schulter sind in der Übersicht zusammengefasst.

Anteriore Schulter

Sonoanatomie

Beginn der Untersuchung in einem Transversalschnitt über dem Sulcus bicipitalis und im Folgenden unter Anwendung der Lift-Technik Verschieben der Sonde nach distal entlang der langen Bizepssehne. Die Bizepssehne wird nach distal verfolgt und bis zum myotendinösen Übergang ca. 3 – 4 cm distal des Sulcus bicipitalis untersucht. Auf dieser Höhe erfolgt die Beurteilung des inserierenden M. pectoralis major bzw. des M. latissimus dorsi und des M. teres maior.

Posterior der langen Bizepssehne auf Höhe des chirurgischen Humerushalses erfolgt die Visualisierung der A. circumflexa humeri (auf jeden Fall unter Verwendung des Doppler-Modus). Anterior zum Sulcus bicipitalis befindet sich das Lig. transversum, das die lange Bizepssehne als Dach überdeckt (das Ligament besteht sowohl aus Fasern der Supraspinatussehne als auch der Subskapularissehne).

Im posterioren–superioren Anteil der langen Bizepssehne (LBS) tritt die Sehne durch die Gelenkkapsel. Auf dieser Höhe werden das Rotatorenmanschettenintervall mit dem superioren glenohumeralen Ligament (medial der LBS) und das korakohumerale Ligament (lateral der LBS) untersucht [10]. Wenig Flüssigkeit um die lange Bizepssehne im distalen posterioren Rezessus ist normal.

Medial des Sulcus bicipitalis liegt die M.-subscapularis-Sehne und lateral die M.-supraspinatus-Sehne ([Abb. 8], [Abb. 9]). Die Subskapularissehneninsertion kann am besten in Außenrotation und unter Anspannung in gleichzeitiger Retroversion visualisiert werden.

Abb. 8 Longitudinalschnitt: Bizepssehne des Sulcus bicipitalis.

Abb. 9 Transversalschnitt: Bizepssehne des Sulcus bicipitalis.

In dieser Region befinden sich verschiedene Bursen; zum einen unterhalb des M. deltoideus (Bursa subdeltoidea), unterhalb des Processus coracoideus (Bursa subcoracoidea; [Abb. 10], [Abb. 11]), sowie unterhalb des Subskapularismuskels (Bursa subscapularis); die Bursa subcoracoidale und die Bursa subscapularis können mit dem glenohumeralen Gelenk kommunizieren [7].

Abb. 10 Longitudinalschnitt: M. subscapularis auf Höhe Processus coracoideus. DELT = M. deltoideus; PC = Processus coracoideus; SSC = M. subscapularis; Tubm = Tuberculum minus

Abb. 11 Transversalschnitt: M. subscapularis auf Höhe Processus coracoideus. DELT = M. deltoideus; SSC = M. subscapularis

Praxistipp

Durch forcierte Innenrotation und Adduktion des Armes kann bei der Mehrheit der Patienten die LBS bis zum Ursprung am Tuberculum supraglenoidale verfolgt werden.

Der Untersuchungsablauf der anterioren Schulter und die Landmarken sind in der Übersicht bzw. [Tab. 3] zusammengestellt.

Tab. 3 Landmarken anteriore Schulter.

Struktur	Landmarken
Bursa subdeltoidea	zwischen M. deltoideus und Rotatorenmanschette
lange Bizepssehne	im Sulcus bicipitalis
M. subscapularis	medial des Sulcus bicipitalis, Insertion am Tuberculum minus
M. pectoralis major	anterior der langen Bizepssehne distal
Lig. coracoacromiale	zwischen Processus coracoideus und Akromion
M. supraspinatus	lateral des Sulcus bicipitalis, Insertion am Tuberculum majus

Abb. 12 Longitudinalschnitt: Lig. coracoacromiale (CAL) und Lig. coracohumerale (CHL). PC = Processus coracoideus

Abb. 13 Longitudinalschnitt: Lig. coracoacromiale (CAL) und Lig. coracohumerale (CHL). PC = Processus coracoideus

Merke

Die lange Bizepssehne und der Sulcus bicipitalis sind gute Landmarken zur Lokalisation der anatomischen Strukturen.

Das Rotatorenmanschettenintervall (RI) hat eine triangulare Form und stellt eine Lücke in der anterioren Rotatorenmanschette (zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis) dar ([Abb. 14]). Die Größe des Rotatorenmanschettenintervalls ist unterschiedlich. Es ist eine Erweiterung der anterosuperioren glenohumeralen Gelenkkapsel und wird zusätzlich durch das korakohumerale Ligament (CHL) lateral sowie das superiore glenohumerale Ligament (SGHL) medial verstärkt; die Fasern der Ligamente und der Kapsel bilden zusammen ein Netz und inserieren lateral und medial des Sulcus bicipitalis [11] ([Abb. 15], [Abb. 16]).

Abb. 14 Transversalschnitt: Rotatorenmanschettenintervall (RI; schematische Darstellung). CHL = Lig. coracoacromiale (korakohumerales Ligament); LB = lange Bizepssehne; LCHL = laterales Lig. coracoacromiale; MCHL = Lig. coracoacromiale medius; SGHL = superiores glenohumerales Ligament; SSC = M. subscapularis; SSP = M. supraspinatus

Abb. 15 Transversalschnitt: Rotatorenmanschettenintervall (RI). CHL = Lig. coracoacromiale (korakohumerales Ligament); LCHL = laterales Lig. coracoacromiale; MCHL = Lig. coracoacromiale medius; SGHL = superiores glenohumerales Ligament; SSC = M. subscapularis; SSP = M. supraspinatus

Abb. 16 Transversalschnitt: Rotatorenmanschettenintervall (RI) – erweiterte Sicht. CHL = Lig. coracoacromiale (korakohumerales Ligament); LB = lange Bizepssehne; LCHL = laterales Lig. coracoacromiale; MCHL = Lig. coracoacromiale medius; SGHL = superiores glenohumerales Ligament; SSC = M. subscapularis; SSP = M. supraspinatus

Das Rotatorenmanschettenintervall enthält sowohl den intraartikulären Anteil der langen Bizepssehne (LBS) als auch deren Durchtritt durch die Gelenkkapsel. Auf Höhe des Rotatorenmanschettenintervalls wirkt die lange Bizepssehne als Depressor und Stabilisator des glenohumeralen Gelenks. Die lange Bizepssehne wird durch eine Schlinge geführt, die durch das korakohumerale Ligament (posteriore und laterale Wand zusammen mit Fasern der Supraspinatussehne) und das superiore glenohumerale Ligament (SGHL) als mediale Wand zusammen mit Fasern der Subskapularissehne gebildet wird.

Das anteriore Dach wird durch Fasern des korakohumeralen Ligamentes, der Supraspinatussehne und der Subskapularissehne gebildet und geht in das Lig. transversum über. Die beschriebene Schlinge wird in der Literatur auch als superior-complex Layer bezeichnet [12], [13].

Der mediale Anteil des CHL wird als mediales CHL (MCHL) und der laterale Anteil als LCHL bezeichnet. Das LCHL inseriert am Tuberculum majus (TubM) und formt zusätzlich ein dünnes fibröses Band unterhalb der SSP/ISP-Fasern und oberhalb der Gelenkkapsel. Dieses Band, auch Rotator Cable genannt, inseriert an der anterioren Grenze der SSP-Sehne.

Die Region zwischen Rotator Cable und distaler SSP-Insertion am Tuberculum majus wird auch als Crescent Zone bezeichnet; eine weniger gut durchblutete, aber biomechanisch stark beanspruchte Zone. Rupturen in der Crescent Zone mit intaktem Rotator Cable haben wahrscheinlich biomechanisch weniger große Konsequenzen [14], [15].

Merke

In der modifizierten Crass-Position lässt sich das Rotator Cable am besten nach lateral verfolgen. Dabei ist es wichtig, den Insonisationswinkel zu verändern und so Anisotropie zu vermeiden. Das Rotator Cable kann so in über 90% der Fälle dargestellt werden [16], [17].

Fallbeispiel

Fall 3

36-jähriger Patient mit eingeschränkter Außenrotation. Die in [Abb. 17] dargestellten sonografischen Befunde werden bei retraktiler Kapsulitis (frozen Shoulder) erhoben:

• Verdickung des korakohumeralen Ligamentes ([Abb. 17 a]),

• Erguss im Glenohumeralgelenk ([Abb. 17 b]).

Es erfolgt eine therapeutische Injektion ins Glenohumeralgelenk von posterior in Out-of-Plane-Technik (Nachteil: erschwerte Visualisierung der Nadelspitze, Vorteil: kurzer Injektionsweg) ([Abb. 17 c]).

Abb. 17 Fallbeispiel 3. CHL = Lig. coracoacromiale (korakohumerales Ligament); DELT = M. deltoideus; ISP = M. infraspinatus a Anteriorer Transversalschnitt, Arm in leichter Außenrotation. Verdickung des korakohumeralen Ligamentes. b Posteriorer Transversalschnitt, Arm in leichter Außenrotation. Erguss im Glenohumeralgelenk. c Posteriorer Transversalschnitt, Arm in leichter Außenrotation. Injektion ins Glenohumeralgelenk, Darstellung der Nadelspitze innerhalb des Glenohumeralgelenks.

Sonopathologie

Die typischen Pathologien der langen Bizepssehne sind

• partielle und komplette Rupturen,

• Tendinitiden oder

• Dislokationen mit oder ohne Läsion der M.-subscapularis-Sehne bzw. bei gleichzeitiger Pulley-Läsion.

• Zusätzlich kann im bizipitalen Rezessus eine Synovitis oder ein Erguss nachgewiesen werden.

Praxistipp

Bei der Untersuchung ist darauf zu achten, den Sondendruck möglichst gering zu halten, um die Flüssigkeit nicht wegzudrücken.

Läsionen der Subskapularissehne können sich gelenksnah, bursanahe, intratendinös oder transmural (= perforierend) darstellen.

Die dynamische Untersuchung des M. subscapularis in Außenrotation ist essenziell. Wird das Lig. coracoacromiale in einer schrägen Sondenposition dargestellt, kann mittels dynamischer Manöver (Innen- und Außenrotation, Abduktion etc.) das anteriore Impingement provoziert und evaluiert werden; dabei kommen Sehnenpathologien oder auch Bursitiden (in der Regel unter dem korakoakromialen Ligament liegend) zur Darstellung. In der adhäsiven Kapsulitis (frozen Shoulder) können die korakohumeralen, korakoakromialen oder glenohumoralen Ligamente (Gelenkkapsel) verdickt sein.

Rupturen der Subskapularissehne werden auch im Ultraschall häufig fehldiagnostiziert und bedürfen einer sorgfältigen Analyse insbesondere der kranialen Sehnenanteile im Bereich des RI. Die Klassifikation nach Lafosse hat sich dabei bewährt [18].

Merke

Kraniale Anteile der Subskapularissehne können gut in einem seitenvergleichenden Transversalschnitt untersucht werden. In ⅔ der Fälle ist die Läsion im kranialen Drittel lokalisiert [19].

Häufige Pathologien der anterioren Schulter sind in der Übersicht zusammengefasst.

Fallbeispiel

Fall 4

Es handelt sich um einen 44-jährigen Patienten, von Beruf Bauarbeiter, mit mechanischen und entzündlichen anterioren Schulterschmerzen ohne Trauma. Es sind keine Systemerkrankungen bekannt. Die verdickte lange Bizepssehne ist im intraartikulären Verlauf medialisiert und liegt im Bereich einer kranialen Subskapularissehnenläsion. Diese Verlagerung der tendinotisch verdickten Sehne entsteht bei zusätzlicher Ruptur des Pulley ([Abb. 18]).

Abb. 18 Fallbeispiel 4: Anteriorer Transversalschnitt, Arm in Neutralstellung. Medialisierte tendinotisch veränderte lange Bizepssehne bei kranialer Subskapularissehnenläsion und Läsion des Pulley. LB = lange Bizepssehne; SSC = M. subscapularis

Laterale Schulter und axillärer Rezessus

Sonoanatomie

Die laterale Schulter wird in verschiedenen Positionen statisch und dynamisch untersucht; zum einen in der Standardstellung (Neutralstellung mit flektiertem Ellenbogen in 90° und supinierter Hand), zum anderen dynamisch in Innen- und Außenrotation, während einer Abduktion sowie in der modifizierten Crass-Position (flektierter Ellenbogen mit Hand am Gesäß respektive Crista iliaca, Ellenbogen zum Körper). In diesen Positionen werden speziell die Supraspinatussehne und die Interaktion mit dem Akromion bzw. mit dem Lig. coracoacromiale untersucht ([Abb. 19], [Abb. 20]).

Abb. 19 Transversalschnitt: M. supraspinatus. DELT = M. deltoideus; ISP = M. infraspinatus; LB = lange Bizepssehne; SSP = M. supraspinatus

Abb. 20 Longitudinalschnitt: M. supraspinatus. DELT = M. deltoideus; SSP = M. supraspinatus

Praxistipp

In der modifizierten Crass-Position ([Abb. 21]) stellt sich die Insertion der Supraspinatussehne am „Footprint“ (Insertionszone = Enthese) des Tuberculum majus am besten dar. Zudem werden so das korakohumerale, das superiore glenohumorale Ligament und die Gelenkkapsel mit hyalinem Knorpel exzellent visualisiert.

Abb. 21 Modifizierte Crass-Position.

Das hyperechogene Rotator Cable, bestehend aus Lig. coracohumerale und Supraspinatusfasern, läuft unterhalb der Rotatorenmanschettensehnenplatte und oberhalb der Gelenkkapsel ca. 1,5 cm medial des Tuberculum majus und ist in dieser Untersuchungslage gut visualisierbar. Alle Sehnen sollten in einem Transversal- und Longitudinalschnitt statisch und dynamisch untersucht werden.

Die Axilla wird in sitzender oder liegender Position mit eleviertem bzw. 90° abduzierten Arm untersucht; dabei kommen sowohl das Collum chirurgicum als auch der inferiore glenohumerale Rezessus mit Gelenkkapsel zur Darstellung.

Sonopathologie

Häufige Pathologien der Supraspinatussehne sind Tendinopathien, Verkalkungen und Rupturen, sowohl traumatisch als auch degenerativ bedingt. Verkalkungen sind häufiger an der Insertion der Sehne und im Übergang zum ISP zu finden. Läsionen der Supraspinatussehne sind am häufigsten im Bereich der Insertion (Footprint) und intervallnah anzutreffen.

Unterschieden werden Partialrupturen (entsprechend der Lokalisation intratendinös, gelenknah bzw. bursanahe) von den transmuralen (perforierenden) Rupturen (Läsion des gesamten Sehnendurchmessers). Die Partialrupturen entstehen insbesondere durch unterschiedliche histologische Eigenschaften der Supraspinatussehne mit einem bursalen Anteil und artikulären Anteil [20], [21].

Die häufigeren Pathologien an der lateralen Schulter sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst.

92% der Rotatorenmanschettenrupturen sind im Bereich der Supraspinatussehne zu finden. Die Hauptlokalisation ist ca. 15 mm lateral der langen Bizepssehne [22]. Bei der Evaluation von Rupturen der Supraspinatussehne sollte das Ausmaß der Ruptur, aber auch die Distanz der Rupturzone zur langen Bizepssehne gemessen werden; bei Beginn der Rupturzone < 10 mm besteht ein deutlich erhöhtes Risiko einer fettigen Degeneration des Supraspinatusmuskels [23].

Partialrupturen oder kleine transmurale Rupturen (kleiner als 1 cm) bleiben häufig stabil [24].

Merke

Wichtig ist das Erkennen einer Rupturausweitung im Rahmen einer Verlaufsuntersuchung, um eine Massenruptur resp. 2 Sehnenrupturen und ein damit einhergehendes Arthrose- oder Pseudoparalyserisiko zu vermeiden [25], [26].

Zusätzlich sollen in der Sonografie auch die ossären Verhältnisse mitbeurteilt werden, um so Hinweise für bereits vorhandene degenerative Veränderungen nicht zu verpassen.

Ist die gesamte Sehne sowohl in der Dicke als auch in der Breite (anterior–posterior) gerissen, spricht man von einer kompletten (oder Massen-) Ruptur [27] ([Abb. 22], [Abb. 23]). Zusätzlich kommuniziert bei transmuralen Rupturen die Bursa subdeltoidea mit dem glenohumeralen Gelenk; dies zeigt sich durch in Sonopalpation verschiebbare Flüssigkeitskollektionen im Bereich der Ruptur.

Abb. 22 Transversalschnitt: Komplette Ruptur der Supraspinatussehne; mit Ruptur des Rotator Cable. DELT = M. deltoideus; LB = lange Bizepssehne; SSP = M. supraspinatus

Abb. 23 Longitudinalschnitt: Komplette Ruptur der Supraspinatussehne; mit Ruptur des Rotator Cable. DELT = M. deltoideus; SSP = M. supraspinatus

Praxistipp

Jede Ruptur muss in mindestens 2 Ebenen definiert und ausgemessen werden. Hilfreich ist dabei die Angabe der Distanz zur Bizepssehne bzw. zur Insertion an der ossären Insertion. Beachtet werden sollte, dass je nach Position des Armes die Ruptur auch überschätzt werden kann (ideale Position: Crass-Position) [28].

Bei transmuralen Rupturen wird eine mögliche Retraktion der Sehne evaluiert und ausgemessen ([Abb. 24], [Abb. 25], [Abb. 26], [Abb. 27]). Ist die Sehne so weit unter das Akromion retrahiert, sodass der Stumpf nicht mehr dargestellt werden kann, ist eine Arthro-MRT-Untersuchung als Ergänzung hilfreich.

Abb. 24 Longitudinalschnitt: Transmurale Ruptur der Supraspinatussehne; mit Sehnenretraktion. DELT = M. deltoideus; SSP = M. supraspinatus; TubM = Tuberculum majus

Abb. 25 Transversalschnitt: Transmurale Ruptur der Supraspinatussehne. ISP = M. infraspinatus; SSP = M. supraspinatus

Abb. 26 Longitudinalschnitt: Transmurale Ruptur der Supraspinatussehne. SSP = M. supraspinatus; TubM = Tuberculum majus

Abb. 27 Longitudinalschnitt: Transmurale Ruptur der Supraspinatussehne. BC= lange Bizepssehne; TubM = Tuberculum majus

Praxistipp

Bei transmuralen Rupturen kommuniziert die Bursa subdeltoidea mit dem glenohumeralen Gelenk, deshalb wird häufig in diesem Zusammenhang Flüssigkeit im Sulcus bicipitalis (bizipitalen Rezessus) gesehen. Durch die dynamische Untersuchung kann Flüssigkeit oder auch hyperechogenes Gas (Normalbefund in einem Gelenk) in die Rupturzone mobilisiert und die Ruptur so demaskiert werden [29]; eine zusätzliche Maßnahme ist auch eine Injektion von Flüssigkeit als „Kontrastmittel“ in die Bursa subdeltoidea zur weiteren Rupturevaluation.

Schwieriger zu untersuchen sind kleine Partialrupturen an der Insertion – insbesondere gelenknahe – infolge Anisotropie, die verursacht wird durch die schräge ossäre Konfiguration bzw. Stellung der Insertion am Tuberculum majus [30], [31]. Rupturzonen können mit Flüssigkeit, Hämatom oder bei älteren Läsionen auch mit Narben- bzw. Granulationsgewebe gefüllt sein.

Bursanahe Partialrupturen sind meistens besser sichtbar als gelenknahe Partialrupturen. Normalerweise zeigt sich ein kleiner konkaver hypoechogener Defekt (eventuell mit zusätzlich wenig bursaler Flüssigkeit oder peribursalem Fettgewebe in der Läsion) im Bereich der bursaseitigen Insertion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus ([Abb. 28]).

Abb. 28 Longitudinal- und Transversalschnitt: Bursanahe Partialruptur der Supraspinatussehne.

Gelenknahe Partialrupturen sind häufiger als bursanahe Partialrupturen. Die Läsionen sind häufig gemischt echogen mit hyper- und hypoechogenen Zonen (neues akustisches Interface durch retrahierte Fasern); zum Teil sind die Läsionen mit Gelenkflüssigkeit gefüllt. Als Zusatzbefund können ossäre Irregularitäten dargestellt werden ([Abb. 29]) [32], [33].

Abb. 29 Longitudinal- und Transversalschnitt: Gelenknahe Partialruptur der Supraspinatussehne (SSP).

Intratendinöse Partialrupturen sind kleine flüssigkeitsgefüllte Risse, meistens entlang der Faserrichtung von der Insertion ausgehend ([Abb. 30]) [32].

Abb. 30 Longitudinal- und Transversalschnitt: Intratendinöse Partialruptur der Supraspinatussehne.

Cave

Anisotropie an der Insertion der M.-supraspinatus-Sehne infolge schräger ossärer Enthese am Tuberculum majus kann als Partialruptur fehlinterpretiert werden.

Interface-Sign

Im Fall einer Rupturdiagnostik ist die Linie hilfreich, um den Verdacht einer Ruptur zu bestärken. Das Interface-Sign ist insbesondere dann hilfreich, wenn die Sehne nicht retrahiert ist. Dies gilt sowohl bei transmuralen Läsionen als auch bei Partialrupturen [34], [35].

Cave

Eine Falschdiagnose einer Partialruptur kann entstehen durch folgende Strukturen:

• Anisotropie (multilaminare Supraspinatussehne, Rotator Cable),

• myotendinöser Übergang (hypoechogener Muskel),

• multipel gefiederter Muskel (z. B. Subskapularissehne).

Postoperative Untersuchung (Schwerpunkt M. supraspinatus)

Die Ultraschalluntersuchung der postoperativen Schulter ist anspruchsvoll; insbesondere, weil pathologische Veränderungen häufig für den Heilungsverlauf resp. für das klinische Resultat nicht immer relevant sind [36]. Trotzdem besteht eine Re-Rupturrate von 10 – 40% je nach Größe der initialen Läsion [37].

Merke

95% der Re-Rupturen ereignen sich in den ersten 6 Monaten postoperativ [38], [39].

Die Beurteilung des Resultates ist im MRT oft schwierig infolge von Metallartefakten und postoperativ heterogenem Signal in der Sehnenplatte. Die Vorteile der Sonografie sind

• die dynamische Untersuchung,

• eine minimale Einschränkung durch Metallartefakte und

• die gute Unterscheidung von Flüssigkeit im Vergleich zu Sehnengewebe.

Die postoperative sonografische Verlaufsuntersuchung hat im Vergleich zum MRT oder Arthroskopie gute Resultate gezeigt mit einer Sensitivität und Spezifität von bis zu 91% bzw. 98% [40], [41], [42]. Viele Studien betrachten den Ultraschall deshalb als Bildgebung der Wahl.

Im postoperativen Verlauf kann sich die Dicke der operierten Sehne in den ersten 3 – 12 Monaten noch verändern (Ausdünnung, Zunahme der Dicke) [43]. Bei 70% der asymptomatischen operierten Patienten zeigt sich Flüssigkeit in der Bursa subdeltoidea bis zu ein Jahr (1 – 6 mm) [44].

Merke

Die postoperative sonografische Verlaufskontrolle 6 Monate nach Operation hat sich bewährt, da die Echogenität der Sehne und die Beweglichkeit der Schulter für die optimale Positionierung während der Untersuchung zu diesem Zeitpunkt gut sind.

Wie für die MRT-Beurteilung hat sich auch in der Sonografie die Klassifikation nach Sugaya bewährt und ist bezüglich Intra- und Interobserver-Konkordanz validiert [40], [45]. Obwohl sich die Dicke der refixierten Sehne im Heilungsverlauf ändern kann, konnten Kim et al. zeigen, dass 16% der Patienten mit Ausdünnung Typ III nach Sugaya (Dicke kleiner als die Hälfte der normalen Sehne) eine Re-Ruptur Typ IV oder V nach einem Jahr haben.

Merke

Als Grenze für eine ausgedünnte Sehne Typ III nach Sugaya haben sich 3 mm im Longitudinalschnitt und für die Unterscheidung Typ IV (kleine Re-Ruptur) von Typ V 5 mm im Transversalschnitt bewährt ([Abb. 31], [Abb. 32], [Abb. 33], [Abb. 34]) [40].

Abb. 31 Longitudinalschnitt Subskapularissehne: Re-Ruptur Typ V nach Sugaya mit frei flottierendem Fadenmaterial. Tubm = Tuberculum minus

Abb. 32 Transversalschnitt Subskapularissehne: Re-Ruptur Typ V nach Sugaya mit frei flottierendem Fadenmaterial. Tubm = Tuberculum minus

Abb. 33 Longitudinalschnitt Supraspinatussehne: Intakte Rekonstruktion mit sichtbarem Fadenmaterial. SSP = M. supraspinatus; TubM = Tuberculum majus

Abb. 34 Transversalschnitt Supraspinatussehne: Intakte Rekonstruktion mit sichtbarem Fadenmaterial. SSP = M. supraspinatus; TubM = Tuberculum majus

Sonografische Beurteilung der Muskelqualität (Schwerpunkt M. supraspinatus)

Die Evaluation der Muskelqualität im Hinblick auf eine chirurgische Intervention ist fundamental [46]. Obwohl sich der Ultraschall hervorragend zur Beurteilung der Muskelstruktur eignet, gibt es noch keine anerkannte Klassifikation.

In der MRT-Untersuchung werden zum einen die fettige Degeneration und Trophik (Muskelvolumen) beurteilt [47], [48]. Die fettige Degeneration wird meistens durch die Klassifikation nach Goutallier oder Fuchs beschreiben [49], [50]. Die Muskeltrophik kann zum anderen zusätzlich mittels des Tangent Sign (Analyse des Muskelquerschnitts auf einer gedachten Linie zwischen Processus coracoideus und Spina scapulae) evaluiert werden; sonografisch ist diese jedoch nicht untersucht worden [51].

In der Ultraschalluntersuchung erfolgt die Beurteilung der Muskelqualität mittels Vergleich der Muskelstruktur, Echogenität (hyperechogen bei Atrophie und Verfettung), Volumen zur Gegenseite oder angrenzenden Muskeln (z. B. M. trapezius). Zusätzlich können in der Real-Time-Untersuchung auch Faszikulationen nachgewiesen werden.

Die quantitative Shear-Wave-Elastografie ist eine weitere, noch in Erprobung befindliche Methode, die Muskelqualität objektiv zu beschrieben [52]. In der Studie von Rosskopf et al. konnte eine Korrelation der quantitativen Shear-Wave-Messungen zur Goutallier-Klassifikation gezeigt werden. Diese Technik ist noch nicht ausgereift und standardisiert, die Gerätehersteller benutzen unterschiedliche Techniken, sodass die Elastografie zurzeit noch nicht standardmäßig eingesetzt werden kann.

Merke

Sonografische Beurteilung der Muskelqualität sollte immer vergleichend (Gegenseite, anderer Muskel) erfolgen.

Schlussfolgerung

Die klinische Untersuchung und die genaue Erhebung der Anamnese sind die Grundpfeiler in der Evaluation von Pathologien der Schulter.

Der hochauflösende MSUS der Schulter ist eine validierte und exzellente Ergänzung zur klinischen Evaluation: Ziele sind eine genaue Strukturanalyse der Beschwerden und eine Differenzierung zwischen entzündlichen und nicht entzündlichen Krankheiten.

Die Schulter ist für den Ultraschall äußerst gut zugänglich, da das Gelenk nur von wenig ossären Strukturen bedeckt ist. Limitationen der Technik beschränken sich deshalb auf tiefliegende oder aber durch das akustische Fenster (Knochen, Verkalkung) eingeschränkt sichtbare Pathologien und die Erfahrung des Untersuchers.

Mit der neuen Generation von Ultraschallgeräten, insbesondere den neuen hochfrequenten Sonden, ist eine ebenbürtige, wenn nicht höhere Auflösung im Vergleich zum MRT möglich. Zusätzlich bietet die Ultraschalldiagnostik die Möglichkeit zur dynamischen Untersuchung in Echtzeit und zur optimalen Darstellung einer Pathologie eine multiplanare Schnittführung. Moderne Ultraschallgeräte können Tomografien, Koronarschnitte und 3-D-Rekonstruktionen abbilden.

Zusätzlich sind im Rahmen der diagnostischen Untersuchung ultraschallgesteuerte therapeutische wie auch diagnostische Injektionen möglich.

Kernaussagen

• Die Unterscheidung bzw. Diagnosestellung zwischen entzündlicher und degenerativer Ursache für Schulterpathologien gelingt mittels Anamnese, Untersuchung und Ultraschalldiagnostik (mit ggf. Infiltration/Punktion) in einem großen Teil der Fälle.

• Die dynamische Untersuchung ist ein wichtiger Bestandteil und auch ein Vorteil der Untersuchung.

• Die Auflösung ist gleich gut (oder besser) als eine MRT-Untersuchung.

• Cave: Limitationen:

  • intraartikuläre Pathologien wie SLAP-Läsionen,

  • Labrumläsionen,

  • intraossäre Prozesse etc.

• Wichtig ist die detaillierte Beurteilung der gesamten zu untersuchenden anatomischen Struktur der Schulter, um eine Gesamtbilanz der Pathologie zu erhalten. Einzelne Standardschnitte reichen zur Beurteilung einer Pathologie nicht aus.

• Der Ultraschall eignet sich hervorragend zur Untersuchung der Muskelqualität und Muskelstruktur vergleichend zur gesunden Seite.

• Gute sonoanatomische Kenntnisse sind unabdingbar zur Erkennung und richtigen Einordnung der möglichen Pathologien und Beurteilung der Prognose.

• Für die Beurteilung von Supraspinatusrupturen ist die Evaluation des Rotatorenmanschettenintervalls mit dem Pulley-System essenziell.

• Genaue Rupturlokalisation, Rupturklassifizierung und Dokumentation der Anzahl der betroffenen Sehnen ist in der Evaluation von Rupturen der Rotatorenmanschette entscheidend.

• Für die bildgebende postoperative Verlaufskontrolle 6 Monate nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (insbesondere M. supraspinatus) ist der Ultraschall eine Referenzmethode.

• Für die Diagnostik von Kristallarthropathien hat die Sonografie eine hohe Sensitivität und Spezifität mit einhergehend hohem prädiktivem Wert.

• Sonografie und Intervention können bei Bedarf in der gleichen Sitzung kombiniert werden (Kalk-Needling, Infiltration, Punktion).

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Christian Marx, Basel.

Autorinnen / Autoren

Christian Marx

Dr. med., Facharzt Rheumatologie. 2013 – 2017 Oberarzt und Leitender Arzt Rheumatologische Klinik Bethesdaspital, Basel, Schweiz. 2010 – 2013 Oberarzt Kantonsspital, Winterthur, Schweiz. Dr. Marx ist tätig als EULAR Ultrasound Teacher, Member EULAR Network of Imaging Training Centers, SGUM Tutor/Teacher (Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Schweiz) und Leiter Ultraschall Zentrum Rheumatologie seit 2017. Schwerpunkte: Rheumatologie, muskuloskelettaler Ultraschall.

Giorgio Tamborrini

Dr. med. Facharzt Rheumatologie. 2007 – 2012 Oberarzt Universitätsspital Zürich. 2012 – 2016 Leitender Arzt und Chefarzt Rheumatologische Klinik Bethesdaspital, Basel, Schweiz. Dr. Tamborrini ist tätig als Klinischer Dozent Universität Zürich (KD UZH), EULAR Ultrasound Teacher, Member EULAR Standing Committee in Imaging, Member EULAR Network of Imaging Training Centres, Member EULAR Study Group on Anatomy for the Image, SGUM Tutor/Teacher und Kursleiter (Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) und Leiter Ultraschall Zentrum Rheumatologie seit 2017 und Oberarzt Universitätsspital Basel. Schwerpunkte: Rheumatologie, muskuloskelettaler Ultraschall.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

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