ICG-Fluoreszenzcholangiografie im Vergleich zur konventionellen Röntgencholangiografie im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie

Zusammenfassung

Einleitung Die Inzidenzrate einer Gallengangverletzung (BDI) im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie (LC) beträgt 0,3%. Eine routinemäßige Anwendung der intraoperativen Röntgencholangiografie (IOC) wird jedoch aufgrund der zusätzlichen Kosten und der Strahlenbelastung kontrovers diskutiert. Ziel dieser Studie war die klinische Evaluation der Fluoreszenzcholangiografie (FC).

Material und Methoden Die vorliegende prospektive Studie umfasste 230 Patienten, die sich einer LC unterzogen haben. 170 Patienten erhielten sowohl eine FC als auch eine IOC entsprechend einem standardisierten Protokoll. In weiteren 60 Fällen wurden die Ergebnisse der FC mit einer LC ohne eine simultane Cholangiografie verglichen. Anschließend erfolgte die Analyse der Daten hinsichtlich des zeitlichen Aufwands und der Identifikation von biliären Strukturen.

Ergebnisse Das Durchschnittsalter und der Durchschnitts-BMI betrugen 54,4 ± 15,7 Jahre und 27,9 ± 5,7 kg/m² bei einer mittleren Operationszeit von 67,6 ± 23,3 min. Der zeitliche Aufwand der FC war dabei deutlich geringer als derjenige der IOC (1,5 ± 0,9 vs.7,3 ± 5,0 min). Die Detektionsraten für Ductus cysticus (DC) sowie Ductus hepaticus communis (DHC) im Rahmen einer FC betrugen vor Dissektion am Calot-Dreieck 67,5 bzw. 66,2% und währenddessen 95,9 bzw. 71,2%. Ein BMI > 25 kg/m² und männliches Geschlecht reduzierten signifikant die Darstellbarkeit der Strukturen. Der Nachweis einer galligen Sekretion aus dem Gallenblasenbett gelang in 3 Fällen (1,8%) durch eine FC. In 2 Fällen (1,2%) wurde der Abgang des DC aus dem Ductus hepaticus dexter durch IOC dargestellt und in einem Fall (0,6%) bereits durch FC beschrieben. Intraduktale Aussparungen ließen sich bei 9 Patienten (5,3%) mithilfe einer IOC und bei einem Patienten (0,6%) durch eine FC nachweisen. Bei Verzicht auf eine zusätzliche intraoperative Diagnostik betrugen die Detektionsraten von DC und DHC60,0 bzw. 43,3%, mithilfe einer FC80,0 bzw. 53,3%. Dementsprechend bestätigten die Operateure in 70,0% der Fälle eine Erhöhung der operativen Sicherheit durch eine FC.

Schlussfolgerung Die FC ist eine einfache, nicht invasive Methode zur Echtzeitdarstellung der Gallengangsanatomie während einer LC. Eine schnelle Identifizierung von anatomischen Normvarianten und galliger Sekretion aus dem Gallenblasenbett erhöht die operative Sicherheit und ermöglicht die simultane Versorgung. Bei Vorliegen einer intraabdominalen Adipositas besitzt die Untersuchung eine limitierte Aussagekraft.

Abstract

Background The reported incidence rate of bile duct injury (BDI) during laparoscopic cholecystectomy (LC) is 0.3%. However, routine use of intraoperative cholangiography (IOC) is a controversial, due to the additional cost and radiation exposure. The aim of this study was to assess the application of fluorescence cholangiography (FC) in comparison to IOC and to LC without any intraoperative imaging.

Materials and Methods This prospective study included 230 patients undergoing LC in our institution. The subjects were divided into two groups. In the first group, with 170 patients, both FC and IOC were performed following a standardised protocol. In second group, with 60 patients, FC was compared to LC without any intraoperative imaging. The data were then analysed with respect to procedure time and identification of predefined anatomical structures.

Results The mean age and body mass index in the first group were 54.4 ± 15.7 years and 27.9 ± 5.7 kg/m², respectively. The mean operative time was 67.6 ± 23.3 min. FC was performed more rapidly than IOC (1.5 ± 0.9 vs.7.3 ± 5.0 min) and visualised the cystic duct (DC) in 67.5% of patients and the common bile duct (DHC) in 66.2% of patients before dissection of Calotʼs triangle. During dissection, DC and DHC were detected in 95.9% and 71.2% of patients, respectively. BMI > 25 kg/m² and male gender significantly reduced the identification rate of DC before dissection of Calotʼs triangle. Bile leakage from the liver bed after cholecystectomy was found in 3 cases (1.8%) by FC. In 2 patients (1.2%), IOC visualised the DC joining directly to the right hepatic duct. In 1 of these 2 cases (0.6%), the anatomical variation was identified first by FC. Intraductal filling defects were detected in 9 patients (5.3%) using IOC, compared to 1 patient (0.6%) using FC. In the second group, the visualisation rates of DC and DHC were 80.0 and 53.3%, respectively, with FC and 60.0 and 43.3%, respectively, during LC without any imaging. Surgeons confirmed an increase in safety in 70.0% of patients using FC.

Conclusion FC is a simple procedure for non-invasive real-time visualisation of bile duct anatomy during LC. Earlier identification of biliary anomalies and bile leakage increases the operative safety and enables immediate care. In obese patients, FC has limited validity.

Schlüsselwörter

laparoskopische Cholezystektomie - Indocyaningrün - Fluoreszenzcholangiografie

Key words

laparoscopic cholecystectomy - fluorescence cholangiography - indocyanine green

• Literatur

• 1 Statistisches Bundesamt. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik), Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2015
• 2 Budniak L. Vermeidung iatrogener Gallengangsläsionen bei laparoskopischer Cholezystektomie – Eine Auswertung der Literatur der letzten 25 Jahre (1985 – 2010) [Dissertation]. Dortmund: Ruhr-Universität Bochum; 2010: 11-12
• 3 Ishizawa T, Kaneko J, Inoue Y. et al. Application of fluorescent cholangiography to single-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2011; 25: 2631-2636
• 4 Dip FD, Asbun D, Rosales-Velderrain A. et al. Cost analysis and effectiveness comparing the routine use of intraoperative fluorescent cholangiography with fluoroscopic cholangiogram in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2014; 28: 1838-1843
• 5 Pesce A, Piccolo G, La Greca G. et al. Utility of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a systematic review. World J Gastroenterol 2015; 21: 7877-7883
• 6 Alander JT, Kaartinen I, Laakso A. et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery. Int J Biomed Imaging 2012; 2012: 940585 doi:10.1155/2012/940585
• 7 Boni L, David G, Mangano A. et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2015; 29: 2046-2055
• 8 Dip F, Roy M, Lo Menzo E. et al. Routine use of fluorescent incisionless cholangiography as a new imaging modality during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29: 1621-1626
• 9 Osayi SN, Wendling MR, Drosdeck JM. et al. Near-infrared fluorescent cholangiography facilitates identification of biliary anatomy during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29: 368-375
• 10 Spinoglio G, Priora F, Bianchi PP. et al. Real-time near-infrared (NIR) fluorescent cholangiography in single-site robotic cholecystectomy (SSRC): a single-institutional prospective study. Surg Endosc 2013; 27: 2156-2162
• 11 Buchs NC, Hagen ME, Pugin F. et al. Intra-operative fluorescent cholangiography using indocyanine green during robotic single site cholecystectomy. Int J Med Robot 2012; 8: 436-440
• 12 Kaneko J, Ishizawa T, Masuda K. et al. Indocyanine green reinjection technique for use in fluorescent angiography concomitant with cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22: 341-344
• 13 Daskalaki D, Fernandes E, Wang X. et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during robotic cholecystectomy: results of 184 consecutive cases in a single institution. Surg Innov 2014; 21: 615-621
• 14 Dip F, Nguyen D, Montorfano L. et al. Accuracy of near infrared-guided surgery in morbidly obese subjects undergoing laparoscopic cholecystectomy. Obes Surg 2016; 26: 525-530
• 15 Scroggie DL, Jones C. Fluorescent imaging of the biliary tract during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg Innov Res 2014; 8: 5
• 16 Roy M, Dip F, Nguyen D. et al. Fluorescent incisionless cholangiography as a teaching tool for identification of Calotʼs triangle. Surg Endosc 2017; 31: 2483-2490