Aktuelle Anamnese
Ein 82-jähriger Patient, Herr N., stolperte in der häuslichen Umgebung beim
Hinabgehen einer Treppe und stürzte drei Stufen abwärts. Mit Hilfe des
Notfallknopfes konnte der RTW alarmiert werden. Es folgte ein stationärer
Aufenthalt, im Rahmen dessen eine Totalendoprothese des Hüftgelenks rechts bei einem
unkomplizierten postoperativen Verlauf implantiert wurde. Um die Mobilität und
Selbstständigkeit wiederzuerlangen, wurde der Patient zur frührehabilitativen
Komplexbehandlung in der Geriatrie aufgenommen. Beim Aufnahmegespräch lässt sich
eine reduzierte Konzentrationsfähigkeit feststellen.
Relevante Vorerkrankungen
Rezidivierende Stürze, Polyneuropathie bei Diabetes mellitus Typ 2, arterieller
Hypertonus, Herzinsuffizienz, Unterschenkelödeme, beidseitig operierter Grauer
Star.
Sozialanamnese
Herr N. lebt allein in einem Einfamilienhaus, dort hat er 10 Treppenstufen zu
bewältigen. Ein Pflegegrad liegt nicht vor. Seine Ehefrau verstarb 2001. Sein
Sohn, der 150 km entfernt wohnt, hat die Vorsorgegeneralvollmacht. Eine
Patientenverfügung liegt bereits vor. Der Patient wird regelmäßig von seinen
zwei Enkelkindern besucht. Vor der Berentung arbeitete Herr N. als technischer
Angestellter. Zu Hause hört er gerne Schlagermusik und verbringt viel Zeit am
Computer. Bisher war er selbstversorgend. Eine privat finanzierte Haushaltshilfe
erledigte zweimal in der Woche den Einkauf, den Haushalt und die Wäsche. Täglich
erhielt der Patient fertig zubereitetes Essen, das ebenfalls privat finanziert
wurde. Bislang konnte Herr N. seine Geldgeschäfte selbstständig erledigen.
Abb. 1 Pflegeprozessmodell. Modifiziertes 6-Phasen-Modell nach
Fiechter und Meier (1998).
Pflegeproblem „Sich bewegen“ nach dem Pflegeprozessmodell nach Fiechter und
Meier
Probleme
Die Bewegung ist aufgrund der Hüftgelenksendoprothese rechts, der damit
verbundenen Schmerzen und des allgemeinen Kraftverlusts stark eingeschränkt.
Sensibilitätsstörungen werden durch die vorhandene Polyneuropathie mit einem
Kribbeln und Missempfindungen gegenüber Hitze-, Kälte- und Schwellungsgefühlen
angegeben. Infolgedessen ging das Bewegungs- und Haltungsgefühl verloren.
Aufgrund der Herzinsuffizienz haben sich in beiden Beinen Unterschenkelödeme
ausgebildet.
Der Positionswechsel im Bett von der Rückenlage in den Sitz erfolgt mit wenig
Hilfe, aber unter enormem Krafteinsatz. Die Transfers Sitzen-Sitzen und
Sitzen-Stehen sowie Stehen und Gehen sind nur mit umfangreicher Unterstützung
einer Pflegefachkraft möglich. Dies entspricht der Bedarfsgruppe 3 der
Aktivierend-therapeutischen Pflege in der Geriatrie (ATP-G). Laut Esslinger
Transferskala ist nach dem Akutereignis geschulte Laienhilfe erforderlich
(Hilfestufe 2). Der Patient ist in seiner Aufmerksamkeit und Konzentration
herabgesetzt und damit stark sturzgefährdet (Assessment nach S. Huhn bei
Aufnahme 19 von 24 Punkten).
Ressourcen
Herr N. verfügt über ausreichende Kopf- und Rumpfstabilität. Mikrobewegungen im
Bett werden eigenständig durchgeführt, dabei ist die linke, gesunde Seite in der
Bewegung nicht eingeschränkt. Das stabile Gleichgewicht kann mit dem Einsatz des
hohen Gehwagens gehalten werden und im Rollstuhl ist die Fortbewegung
selbstständig. Auftretende Schmerzen im rechten Oberschenkel werden auf
Nachfrage mittels NRS (Numerische Ratingskala) mit 5 von 10 angegeben. Der
Patient ist motiviert und möchte schnell wieder in seiner Mobilität eigenständig
werden.
Ängste vor einem erneuten Sturzereignis werden nicht angegeben. In der
Häuslichkeit sind Haltegriffe im Badezimmer und ein Notrufknopf bereits
vorhanden. Momentan ist eine Gehstrecke mit einem hohen Gehwagen unter
Vollbelastung von 50 Metern mit einer Pause möglich.
Pflegeziele
Das gemeinsame Fernziel des Patienten und des therapeutischen Teams ist eine
selbstständige, sichere und koordinierte Bewegung mit individuell angepasstem
Hilfsmittel in und außerhalb der Häuslichkeit. Nahziele sind die Erhaltung und
Förderung der vorhandenen Ressourcen. Der Patient nimmt aktiv beim Kraft-,
Balance-, Ausdauer- und Aufstehtraining teil. Er nimmt Veränderungen in seiner
Aufmerksamkeit und Konzentration bewusst wahr. Aufgrund einer bereits
angepassten Schmerzmedikation wurden die Schmerzen besser. Die Körperwahrnehmung
und das Gleichgewicht sind verbessert.
Der Positionswechsel im Bett von der Rückenlage in den Sitz erfolgt mit weniger
Kraftanstrengung und der tiefe Transfer sowie der Transfer über den Stand
erfolgen mit Unterstützung und Anleitung der Pflegefachkraft. Eine Gehstrecke
mit dem Rollator von 100 Metern wird angestrebt. Es erfolgt eine Beratung zur
Sturzprophylaxe und Risikofaktoren werden besprochen. Der Rollator wird als
Hilfsmittel zur Unterstützung von Bewegungsübergängen außerhalb des Bettes
angepasst und es erfolgt eine Anleitung dazu.
Pflegemaßnahmen
Der Patient wird täglich auf Veränderungen in der Gemütslage, der Motivation, der
Muskelkraft, des Gleichgewichts, der Ausdauer, der Orientierung, der
Konzentration, der Sensibilitätsstörungen und des Hautzustands beobachtet. Alle
ausgewählten Maßnahmen zur Bewegungsförderung werden nach Prinzipien aus dem
Bobath-Konzept, der basalen Stimulation und der Aktivierend-therapeutischen
Pflege im therapeutischen Team ausgewählt und umgesetzt.
Um die Motivation zu fördern, werden alle Schritte mit dem Patienten ausgewählt,
erläutert und demonstriert. Eine somatische Stimulation des Körpers,
insbesondere der Füße bei einer bestehenden Polyneuropathie, begünstigt die
Körperwahrnehmung und bereitet den Patienten auf folgende Bewegungsabläufe vor.
Eine Schmerzerfassung erfolgt regelmäßig mindestens vor jeder Mobilisation
mittels NRS.
Um schnellstmögliche Erfolge zu verzeichnen, werden zunächst einfach umzusetzende
Techniken zum besseren Transfer im Bett von der Rückenlage in den stabilen Sitz
auf die Bettkante gezeigt. In der liegenden Grundposition im Bett stehen die
proximalen Schlüsselpunkte deutlich näher zum Zentrum und es wird ausreichende
Unterstützungsfläche angeboten, um den Muskeltonus zu normalisieren. Die Beine
werden eigenständig aufgestellt und der Patient wird zur Rotation auf die linke
Körperseite aufgefordert. Der Bewegungsübergang zur weniger betroffenen Seite
ist aufgrund der Funktionseinschränkung bewusst ausgewählt. Die Knie werden so
nah wie möglich an den Körperstamm gebracht und die Füße über dem Bettende
positioniert. Durch die Anspannung der Rumpfmuskulatur stützt sich der Patient
über den abgelegten Unterarm auf dem Bett sitzend in Richtung Bettkante.
Patientenbezogene Sturzrisikofaktoren, wie die Aufmerksamkeitsminderung,
Sensibilitätsstörungen in den Füßen und bereits durchgemachte Stürze in der
Vorgeschichte, werden vom Patienten erkannt und angepasst. Auch medikamenten-
und umgebungsbezogene Risikofaktoren, wie der Einsatz von Opiaten sowie
Umgebungsfaktoren (Beleuchtung, Boden, Platzangebot im Zimmer, passendes
Schuhwerk), sind dabei zu berücksichtigen. Eine weitere Maßnahme zur
Bewegungsförderung ist die Anleitung zum tiefen Transfer in den Rollstuhl ([
Abb. 2
]).
Umsetzen nach den Prinzipien des Bobath-Konzepts und der
Aktivierend-therapeutischen Pflege in der Geriatrie
Das Bobath-Konzept ist ein therapeutisch aktivierendes Konzept, das sich in
ständiger Weiterentwicklung befindet. Es ist keine Methode, sondern es wird
nach Prinzipien gearbeitet. Die Anwendung ist nicht nur für den klassischen
Schlaganfallpatienten vorbehalten.
Fundamente des Bobath-Konzepts sind die Förderung der Aktivierung des
Patienten für eine bessere Haltungskontrolle und eine bessere
Körperwahrnehmung während jeder pflegerischen Aktivität des täglichen
Lebens.
Abb. 2 Tiefer Transfer in den Rollstuhl mit seitlicher
Unterstützung. a Die Matratze bietet eine stabile
Unterstützungsfläche, beide Füße stehen fest auf dem Boden. b
Transfer mit seitlicher Unterstützung der Pflegekraft, Oberkörper
des Patienten kommt nach vorne, die linke Hand wird durch das Halten
an der Rollstuhllehne zur Orientierung genutzt. c Das Becken
richtet sich auf und das Gewicht wird nach vorne auf die Füße
gebracht. d Das Gesäß wird zur Seite versetzt, die
Pflegekraft kontrolliert die Stellung der Beine zueinander. e
Endposition: stabiler Sitz im Rollstuhl.
USF (Unterstützungsfläche): Die Größe der angenommenen
Unterstützungsfläche beeinflusst den Muskeltonus. Für Aktivität muss die USF
stabil sein, um sie gut nutzen zu können.
Muskeltonus: Der Tonus muss hoch genug sein, um gegen die Schwerkraft
bestehen zu können, gleichzeitig muss er niedrig genug sein, um Bewegungen
zuzulassen. Es gilt: Stabilität vor Mobilität!
Schlüsselpunkte: Die Stellung der Schlüsselpunkte zueinander leitet
Bewegung ein. Es gibt zentrale, proximale und distale Schlüsselpunkte. Für
Bewegungen sollten die proximalen Schlüsselpunkte näher zum zentralen
Schlüsselpunkt liegen.
Da Herr N. schon nach 2 Tagen mit dem hohen Gehwagen stabil und sicher mobil war,
erfolgt nun nach einer Hilfsmittelanpassung die Mobilisation mit dem
Rollator.
Für die erreichbaren Ziele werden dem Patienten genügend Zeit und Raum
gegeben.
Zur Förderung und Erhaltung der Motivation und Aufmerksamkeit werden
Pflegehandlungen und Gespräche empathisch und durch aktives Zuhören
gestaltet.
Um eine einheitliche und nachvollziehbare Herangehensweise für alle beteiligten
Berufsgruppen nachzuweisen, werden alle durchgeführten Maßnahmen dokumentiert
und bei der täglichen Frühbesprechung, der Visite sowie der wöchentlichen
Teamsitzung ausgetauscht. Pflegeziele werden neu formuliert und angepasst.
Alle Bewegungsübungen werden über den Tag verteilt und mit anderen pflegerischen
Handlings und Selbsthilfetraining, z. B. bei der täglichen Körperpflege,
Begleitung zur Toilette und Nahrungsaufnahme am Tisch, verknüpft. Dies beugt
zusätzlich einem Dekubitus und einer Pneumonie vor.
Eine ausführliche Beratung zur Sturzprävention, geleitet nach dem aktuellen
Expertenstandard in der Pflege, erfolgt in den nächsten Tagen. Hierbei werden
Informationen für die Anpassung von Hilfsmitteln, der häuslichen
Umgebungsgestaltung und einer vollwertigen Ernährung vermittelt.
Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie: Hände, die zur richtigen
Zeit, am richtigen Ort, das Richtige tun
(F. Bartels, C. Eckardt)
Evaluation
In erster Linie standen die Förderung der Selbstständigkeit, die Steigerung der
Aufmerksamkeit und der Erhalt der Motivation zur individuell definierten
Lebensqualität im Vordergrund. Hierbei wurden vorhandene Fähigkeiten und
Fertigkeiten beachtet sowie kleinste Fortschritte und Erfolge zur weiteren
Motivation und Krankheitsbewältigung positiv bekräftigt.
Zum Zeitpunkt der Entlassung war der Patient in der Lage, selbstständig den
Transfer aus der Rückenlage im Bett in eine aufrechte und stabile Sitzposition
ohne große Kraftanstrengungen durchzuführen. Das Gehen mit dem Rollator bedarf
noch der Begleitung. Hier besteht weiterhin ein hohes Sturzrisiko, da der
Patient nicht immer aufmerksam und konzentriert bei den Transferübungen ist.
Dabei überspielt er unkontrollierte Bewegungsabläufe. Infolgedessen ist
weiterhin situativ eine wiederholte Beratung zur Sturzprävention notwendig.
Bestehende Ressourcen, wie Motivation und ein stabiles Gleichgewicht, konnten
erhalten und gefördert werden. Die Wegstrecke mit dem Rollator wurde auf 100
Meter erweitert. Der Sozialdienst veranlasste den Pflegegrad 2 sowie eine
weitere Behandlung für 4 Wochen in der Kurzzeitpflege. Der Schlaf- und
Wohnbereich seines Einfamilienhauses inkl. Computer wurden bereits nach einem
Beratungsgespräch mit dem Sohn in die untere Etage verlegt.
Durch einen Pflegedienst wird die Pflege der unteren Extremitäten, die
Kompressionstherapie, „Essen auf Rädern“ und das Stellen der Medikamente
gewährleistet, da die IADL (instrumentelle Alltagsaktivitäten) sich gegenüber
der Aufnahme nicht verändert hatten.
Insgesamt können die für den Patienten bisher erreichten Ziele als erfolgreich
bewertet werden. Diese konnten aufgrund einer guten interdisziplinären
Zusammenarbeit, der standardisierten Assessments ([
Tab. 1
]), der professionellen Anwendung aktueller
Pflegekonzepte und der fachlich geschulten Pflegefachkräfte erreicht werden. Der
Patient wurde mit der Bedarfsgruppe 1 der Aktivierend-therapeutischen Pflege in
der Geriatrie entlassen.
Tab. 1
Übersicht über die durchgeführten Assessments.
|
Bereich
|
Assessment
|
Aufnahme
|
Entlassung
|
Resultat zur Entlassung
|
|
Körperliche Selbstversorgungsfähigkeiten
|
Barthel-Index
|
40/100
|
65/100
|
hilfsbedürftig
|
|
ATP-G Bedarfsgruppen
|
|
Bedarfsgruppe 3
|
Bedarfsgruppe 1
|
geringfügige Hilfestellung erforderlich
|
|
Mobilität
|
Esslinger Transferskala
|
Hilfestufe 2
|
Hilfestufe 1
|
spontane, ungeschulte Laienhilfe erforderlich
|
|
Kognition
|
Mini-Mental Status
|
24/30
|
26/30
|
keine oder leichte Einschränkung
|
|
Kognition
|
Uhrentest
|
keine Fehler
|
keine Fehler
|
komplexe Handlungsplanung und visuell-konstruktive
Fähigkeiten
|
|
Emotion
|
Geriatrische Depressionsskala
|
2
|
3
|
unauffällig
|
|
Ernährung
|
Mini Nutritional Assessment
|
21/30
|
22/30
|
Risikobereich für Mangelernährung
|
|
Instrumentelle Selbstversorgung
|
IADL
|
2/5
|
2/5
|
eingeschränkte Fähigkeiten
|
|
Schmerzen
|
Numerische Ratingskala
|
5/10
|
3/10
|
gut
|
|
Sturzrisiko
|
S. Huhn
|
19/24
|
14/24
|
sehr hohes Risiko
|
