Intrauterine Wachstumsrestriktion. Leitlinie der DGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/080, Oktober 2016)

Schlüsselwörter

IUGR - Wachstumsrestriktion - Leitlinie

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen dazu am Ende des Artikels.

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und eine PDF-Dia-Version für PowerPoint-Präsentationen können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-080.html

Leitliniengruppe

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die Konsensuskonferenz benannt ([Tab. 1]).

Tab. 1 Autoren und Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Anwenderzielgruppe.

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor:
PD Dr. med. Sven Kehl	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
beteiligte Leitlinienautoren:
PD Dr. med. Dagmar Schmitz	Akademie für Ethik in der Medizin (AEM)
PD Dr. med. Dietmar Schlembach	Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose e. V. (AG Gestose)
Prof. Dr. med. Kurt Hecher	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Prof. Dr. med. Holger Stepan	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Prof. Dr. med. Jörg Dötsch	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ) und Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. (DGPM)

Verwendete Abkürzungen

A: Arteria

Aa: Arteriae

AE: Absent end-diastolic

AED: Absent end-diastolic Flow

ARE: Absent or reversed end-diastolic

AS: Acetylsalicylsäure

CP: zerebroplazentare Ratio

CT: Kardiotokografie

hC: humanes Choriongonadotropin

IUF: intrauteriner Fruchttod

IUG: Intrauterine Growth Restriction (intrauterine Wachstumsrestriktion)

N: Nuchal Translucency, Nackentransparenz

PAPP-: Pregnancy-associated Plasma Protein A

P: Pulsatility Index

PlG: Placental Growth Factor

PP1: Placental Protein 13

RD: Respiratory Distress Syndrome

RE: Reversed end-diastolic

RED: Reversed end-diastolic Flow

R: relatives Risiko

SG: Small for gestational Age

SD: Single deepest Pocket

SS: Schwangerschaftswoche

ST: Short Term Variation, Kurzzeitvariabilität

: Vena

z. B: zum Beispiel

Z. n: Zustand nach
 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Das Ziel dieser Leitlinie ist die Zusammenfassung des aktuellen Wissens bezüglich der intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) mit dem Fokus auf Definition, Ätiologie, Diagnostik und Management der Betreuung, um den idealen Zeitpunkt der Geburt festlegen zu können.

Versorgungsbereich

• stationärer Versorgungssektor

• ambulanter Versorgungssektor

Patienten/innenzielgruppe

Die Leitlinie richtet sich an schwangere Patientinnen.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

• Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung

• Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung

• Hebammen

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.05.2017 bis 30.04.2020. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei wichtigen Änderungen der Evidenz werden auch vor dem Ablauf dieser Frist Ergänzungen (Amendments) der Leitlinie nach methodischer Absicherung über die AWMF publiziert.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Während mit der Darlegung der Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) die Belastbarkeit der publizierten Daten und damit das Ausmaß an Sicherheit/Unsicherheit des Wissens ausgedrückt wird, ist die Darlegung der Empfehlungsgrade Ausdruck des Ergebnisses der Abwägung erwünschter und unerwünschter Konsequenzen alternativer Vorgehensweisen.

Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden. Die gewählte Formulierung des Empfehlungsgrades sollte im Hintergrundtext erläutert werden ([Tab. 2]).

Tab. 2 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 50% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Definition

Konsensbasiertes Statement 1.S1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [1], [2], [3]
SGA = fetales Schätzgewicht oder Geburtsgewicht < 10. Perzentile IUGR = fetales Schätzgewicht < 10. Perzentile und/oder nicht perzentilengerechtes Wachstum im Verlauf und pathologische Doppler-Sonografie der Arteria umbilicalis oder pathologische Doppler-Sonografie der Arteriae uterinae oder Oligohydramnion

Konsensbasiertes Statement 1.S2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [4]
Ein fetales Schätzgewicht oder Geburtsgewicht < 3. Perzentile ist mit höherer Morbidität und Mortalität assoziiert.

2  Epidemiologie und Ätiologie

Konsensbasierte Empfehlung 2.E1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur [5], [6], [7]
Alle Schwangere sollen in einer ausführlichen Anamnese nach potenziellen Risikofaktoren für das Auftreten einer IUGR evaluiert werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren müssen ggf. weitere diagnostische Untersuchungen angeboten bzw. durchgeführt werden.

Die IUGR ist ein Zustand, der ungefähr 5 – 10% aller Schwangerschaften betrifft [5], [6]. Ihre Ätiologie kann grob in mütterliche, plazentare und fetale Ursachen eingeteilt werden ([Tab. 4]) [7]. Obwohl die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen unterschiedlich sein können, resultieren sie oft (aber nicht immer) im gleichen Endpunkt: einer suboptimalen uteroplazentaren Perfusion und fetalen Versorgung. Die IUGR ist somit mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden.

Tab. 4 Risikofaktoren für die Entstehung einer intrauterinen Wachstumsrestriktion. Häufige Risikofaktoren sind fett hervorgehoben.

mütterliche Ursachen	Alkoholabusus [8] Bluthochdruckerkrankung in der Schwangerschaft (Präeklampsie, Gestationshypertonie) [9] Drogen-/Nikotinabusus [10], [11] Embryo- oder fetotoxische Medikamente [12] maternales Alter (≥ 35/> 40 Jahre) [13] maternales Gewicht (erhöhter oder sehr niedriger BMI) [14] niedriger sozioökonomischer Status [15], [16] Nulliparität [17] Z. n. hypertensiver Erkrankung in vorheriger Schwangerschaft Z. n. IUFT [9] Z. n. SGA/IUGR [9]
	präexistente maternale Erkrankungen, die zu einer reduzierten uteroplazentaren Perfusion oder reduzierten Oxgenierung des maternalen Blutes führen können, z. B.: chronische Atemwegserkrankung chronische Hypertonie [18] chronische Nierenerkrankung [19] Diabetes mellitus mit vaskulärer Erkrankung [20] kardiale Erkrankungen mit zyanotischer Komponente [21] schwere Anämie systemischer Lupus erythematodes und Antiphospholipidsyndrom [22]
uteroplazentare Ursachen	Abruptio placentae [23] Insertio velamentosa Plazentainfarkte [24] Plazentationsstörungen mit ungenügender Trophoblastinvasion und erhöhtem mütterlichem Präeklampsierisiko [25] Plazentatumoren
fetale Ursachen	Chromosomenstörungen und syndromale Erkrankungen [26], [27] intrauterine Infektionen (vor allem Zytomegalie, Toxoplasmose, Röteln, Varizellen) Mehrlingsschwangerschaft [28]

3  Diagnostik zur Abklärung einer möglichen IUGR

Neben anamnestischen Angaben soll mithilfe der klinischen Untersuchung und der apparativen Diagnostik das Vorliegen einer IUGR ausgeschlossen oder bestätigt werden. Dies ist ein wichtiger Aspekt in der Schwangerenbetreuung, da die Mehrzahl der IUGR pränatal nicht entdeckt wird [29] und eine nicht entdeckte IUGR ein 8-fach höheres Risiko für einen intrauterinen Fruchttod hat [30].

3.1  Klinische Untersuchung

Konsensbasierte Empfehlung 3.E2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [31]
Klinische Untersuchungen sind nur eingeschränkt zum Screening auf eine SGA/IUGR geeignet. Bei Verdacht auf Auffälligkeiten soll eine Abklärung mittels Ultraschallbiometrie erfolgen.

3.2  Sonografie

3.2.1  Biometrie in der Frühschwangerschaft (Scheitel-Steiß-Länge)

Konsensbasierte Empfehlung 3.E3
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [32], [33], [34], [35], [36]
Das (anamnestische) Gestationsalter soll mit der Messung der Scheitel-Steiß-Länge in der Frühschwangerschaft überprüft und ab einer Diskrepanz von 7 Tagen korrigiert werden.

3.2.2  Fetometrie

Konsensbasierte Empfehlung 3.E4
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei einem fetalen Schätzgewicht unter der 10. Perzentile soll eine weitere Abklärung erfolgen.

Neben dem Schätzgewicht ist der fetale Abdomenumfang der wichtigste Indikator für eine IUGR. Auch eine Kopf-Abdomen-Diskrepanz kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer IUGR sein. Die Beurteilung des Schätzgewichtes sollte unter anderem vor dem Hintergrund maternaler und paternaler Charakteristika erfolgen [37] – [40]. Bei einem fetalen Schätzgewicht unter der 10. Perzentile soll eine weitere Abklärung (unter anderem sonografische Feindiagnostik, Doppler-Sonografie) durchgeführt werden.

3.2.3  Fruchtwasser

Konsensbasierte Empfehlung 3.E5
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [41], [42], [43]
Die Beurteilung der Fruchtwassermenge sollte im Rahmen der Abklärung einer möglichen SGA/IUGR erfolgen.

3.2.4  Sonografische Feindiagnostik (weiterführende, differenzierte Organdiagnostik)

Konsensbasierte Empfehlung 3.E6
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [24], [26], [27], [44], [45], [46], [47]
Eine sonografische Feindiagnostik sollte in der Abklärung einer möglichen SGA/IUGR erfolgen.

3.3  Doppler-Sonografie

Konsensbasierte Empfehlung 3.E7
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [48]
Eine Doppler-Sonografie soll in der Abklärung einer möglichen IUGR erfolgen.

3.4  Kardiotokografie (CTG)

Die Kardiotokografie (CTG) hat eine bekanntermaßen hohe falsch positive Rate für die Prädiktion eines schlechten Outcomes und kann eher akute hypoxische Zustände als chronische Verläufe detektieren [49]. Daher hilft es in der Abklärung einer möglichen IUGR nur bedingt, sollte aber gemäß den Mutterschafts-Richtlinien im Rahmen der Schwangerenvorsorge bei Verdacht auf eine Plazentainsuffizienz durchgeführt werden [48].

4  Differenzialdiagnostik bei Vorliegen eines SGA-/IUGR-Fetus

4.1  Chromosomale Anomalien

Konsensbasierte Empfehlung 4.E8
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [26], [27], [44], [45], [50], [51], [52]
Eine Karyotypisierung sollte bei Vorliegen eines SGA-/IUGR-Fetus insbesondere bei Verdacht auf eine Anomalie in Erwägung gezogen werden.

4.2  Infektionen

Konsensbasierte Empfehlung 4.E9
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [53]
Eine infektiologische Abklärung sollte bei Vorliegen eines SGA-/IUGR-Fetus in Erwägung gezogen werden.

5  Management einer IUGR

Es gibt jedoch nur wenig Evidenz darüber, welche Methode in der antenatalen Überwachung einer IUGR am besten geeignet ist [54]. Eine einzelne Überwachungsmethode kann das Outcome einer IUGR nicht valide vorhersagen, weshalb eine Kombination verschiedener Verfahren zur Überwachung wachstumsrestringierter Feten empfohlen wird.

5.1  Diagnostische Verlaufskontrollen

5.1.1  Klinische Untersuchung

Konsensbasierte Empfehlung 5.E10
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Auf die Entwicklung einer Präeklampsie sollte insbesondere bei einer IUGR mit uteroplazentarer Ursache geachtet werden.

5.1.2  Sonografie (Fetometrie)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E11
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [55]
Serielle sonografische Kontrollen des fetalen Wachstums sollen bei Vorliegen oder Verdacht auf eine IUGR durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E12
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Intervalle zwischen den einzelnen sonografischen Kontrollen des fetalen Wachstums sollten mindestens 2 Wochen betragen.

5.1.3  Sonografie (Fruchtwasser)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E13
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die sonografische Beurteilung der Fruchtwassermenge soll nur im Kontext mit anderen Methoden der Überwachung interpretiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E14
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [56], [57], [58]
Zur Beurteilung der Fruchtwassermenge sollte die SDP-Methode (single deepest pocket) verwendet werden.

5.1.4  Doppler-Sonografie (A. umbilicalis)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E15
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [59], [60]
Die Doppler-Sonografie der A. umbilicalis soll im Management der IUGR erfolgen, da sie in Hochrisiko-Schwangerschaften die perinatale Mortalität verringern konnte.

Konsensbasiertes Statement 5.S3
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [4], [61]
Ein unauffälliger Doppler-Sonografie-Befund der A. umbilicalis geht bei einer frühen IUGR mit einem geringen Risiko für ein schlechtes perinatales Outcome einher.

Konsensbasiertes Statement 5.S4
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [62], [63], [64], [65], [66], [67]
Ein diastolischer Nullfluss (AED-flow) und insbesondere ein reverser diastolischer Blutfluss (RED-flow) in der A. umbilicalis sind häufig bei einer IUGR mit einem schlechten perinatalen Outcome assoziiert.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E16
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Zeitintervalle zwischen den Doppler-Sonografie-Kontrollen sollten immer an den Schweregrad der IUGR und die vorliegenden Doppler-Sonografie-Befunde angepasst werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S5
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [68], [69]
Bei einem unauffälligen Doppler-Sonografie-Befund der A. umbilicalis scheinen Kontrollen bei der frühen IUGR alle 2 Wochen ausreichend zu sein. Bei einer schweren IUGR können auch häufigere Kontrollen sinnvoll sein.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E17
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es ist unklar, in welchen Intervallen die Doppler-Sonografie-Kontrollen bei einem pathologischen Befund der A. umbilicalis erfolgen sollen. Bei einer erhöhten Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) sollten mindestens wöchentliche Kontrollen, bei einem ARED-Flow noch häufigere Kontrollen durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E18
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Insbesondere bei einem auffälligen Doppler-Sonografie-Befund der A. umbilicalis sollte eine dopplersonografische Abklärung weiterer Gefäße (A. cerebri media, Ductus venosus) erfolgen.

5.1.5  Doppler-Sonografie (A. cerebri media)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E19
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [70], [71], [72]
Die Doppler-Sonografie der A. cerebri media sollte bei einer IUGR zusätzlich zur A. umbilicalis durchgeführt werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S6
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Literatur: [73], [74], [75]
Ein pathologischer Doppler-Sonografie-Befund der A. cerebri media (PI < 5. Perzentile) bei späten IUGR am Termin erhöht das Risiko für einen Kaiserschnitt und ein schlechtes perinatales Outcome.

5.1.6  Doppler-Sonografie (zerebroplazentare Ratio, CPR)

Konsensbasiertes Statement 5.S7
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [70], [71], [76], [77], [78], [79], [80]
Die zerebroplazentare Ratio (CPR), der Quotient aus dem PI der A. cerebri media und dem PI der A. umbilicalis, kann in der Überwachung einer IUGR hilfreich sein, da eine erniedrigte CPR ein Prädiktor für ein schlechtes perinatales Outcome ist.

5.1.7  Doppler-Sonografie (Ductus venosus)

Konsensbasiertes Statement 5.S8
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [81], [82], [83]
Eine fehlende a-Welle oder ein Reverse Flow der a-Welle in der Doppler-Sonografie des Ductus venosus ist ein Hinweis für eine drohende oder bereits bestehende Azidämie und die Gefahr des Todes des Feten.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E20
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [72], [84], [85]
Die Doppler-Sonografie des Ductus venosus soll Teil der Überwachung einer frühen IUGR sein.

5.1.8  Doppler-Sonografie (weitere Gefäße)

Der prädiktive Wert der Doppler-Sonografie der Aa. uterinae im letzten Drittel der Schwangerschaft ist unklar, da keine evidenzbasierten Daten vorliegen. Die Doppler-Sonografie weiterer arterieller (z. B. Aorta fetalis) und venöser (z. B. V. umbilicalis, V. cava inferior) Gefäße wird aktuell aufgrund unzureichender Evidenz nur im Rahmen von Studien empfohlen.

5.1.9  Kardiotokografie (CTG)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E21
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [86], [87]
Eine Kardiotokografie (CTG) soll nicht als alleinige Form der Überwachung bei einer IUGR angewendet werden.

5.1.1  Computer-CTG (Oxford-CTG)

Konsensbasiertes Statement 5.S9
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [84], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100]
Die Analyse der Kurzzeitvariabilität mittels Computer-CTG (Oxford-CTG) kann bei einer IUGR sehr hilfreich sein.

5.1.1  Biophysikalisches Profil

Konsensbasierte Empfehlung 5.E22
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [84], [101], [102], [103]
Das biophysikalische Profil (Scoring) sollte nicht zur Überwachung einer IUGR verwendet werden.

5.2  Antenatale Kortikosteroide („RDS-Prophylaxe“)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [104]
Antenatale Kortikosteroide sollten zwischen 24 + 0 SSW und 34 + 0 SSW einmalig gegeben werden, wenn die Geburt des Kindes innerhalb der nächsten 7 Tage zu erwarten ist.

5.3  Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion

Konsensbasierte Empfehlung 5.E24
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115]
Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion bei zu erwartender Frühgeburt < 32 + 0 SSW kann gegeben werden, da Hinweise für einen neuroprotektiven Effekt vorliegen.

5.4  Entbindung

5.4.1  Entbindungsort

Konsensbasierte Empfehlung 5.E25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [116], [117]
Bei Vorliegen einer IUGR soll die Entbindung in einem Perinatalzentrum mit neonataler Intensivstation und erfahrenem Team erfolgen, um eine sofortige und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten.

5.4.2  Entbindungszeitpunkt

Konsensbasierte Empfehlung 5.E26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [62]
Eine frühe IUGR und eine späte IUGR sollen unterschiedlich beurteilt werden. Eine zunehmende Verschlechterung spiegelt sich bei einer frühen IUGR in Auffälligkeiten venöser Doppler-Sonografie-Parameter wider, bei einer späten IUGR vor allem in der zerebralen Doppler-Sonografie.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [118]
Bei der Planung des Zeitpunktes der Entbindung sollen die Risiken der Frühgeburtlichkeit mit denen des intrauterinen Verbleibs abgewogen werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S10
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Das Gestationsalter ist ein signifikanter Faktor für Überleben ohne Morbidität.
Literatur: [3], [72], [119], [120]

Konsensbasierte Empfehlung 5.E28
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [100]
Bei CTG-Pathologien, wie rezidivierende, therapieresistente Dezelerationen, soll zu jedem Zeitpunkt eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E29
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [100]
Bei einer Kurzzeitvariabilität (STV) < 2,6 ms zwischen 26 + 0 und 28 + 6 SSW oder einer STV < 3 ms zwischen 29 + 0 und 32 + 0 SSW soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E30
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Literatur: [100], [118], [121], [122]
Bei einer erhöhten Pulsatilität in der Doppler-Sonografie des Ductus venosus (PI > 95. Perzentile) sollte unter Berücksichtigung des Gestationsalters eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E31
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [100], [118], [121], [122]
Bei einer fehlenden a-Welle (AEDF) oder Reverse Flow (REDF) der a-Welle in der Doppler-Sonografie des Ductus venosus soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E32
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei einem Reversed enddiastolic Flow (REDF) in der Doppler-Sonografie der A. umbilicalis sollte eine Entbindung mit spätestens 32 + 0 SSW erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E33
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei einem Absent enddiastolic Flow (AEDF) in der Doppler-Sonografie der A. umbilicalis sollte eine Entbindung mit spätestens 34 + 0 SSW erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E34
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [123]
Bei einer erhöhten Pulsatilität in der Doppler-Sonografie der A. umbilicalis (PI > 95. Perzentile) sollte die Entbindung ab 37 + 0 SSW angestrebt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E35
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei einer erniedrigten Pulsatilität in der Doppler-Sonografie der A. cerebri media (PI < 5. Perzentile) sollte die Entbindung spätestens ab 37 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E36
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [61], [77], [78], [79], [80]
Bei einer erniedrigten CPR (zerebroplazentaren Ratio) kann ab 37 + 0 SSW die Entbindung angestrebt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E37
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [124], [125], [126]
Bei einem isolierten SGA-Fetus (unauffällige Doppler-Sonografie, keine Zusatzrisiken) kann die Entbindung ab 38 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E38
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei einem isolierten SGA-Fetus (unauffällige Doppler-Sonografie, keine Zusatzrisiken) soll eine Terminüberschreitung vermieden werden.

5.4.3  Entbindungsmodus

Konsensbasierte Empfehlung 5.E39
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Nicht jede Schwangere mit IUGR muss durch einen Kaiserschnitt entbunden werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E40
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133]
Bei einer IUGR mit unauffälliger Doppler-Sonografie oder einer erhöhten Pulsatilität in der A. umbilicalis (> 95. Perzentile) – nicht bei ARED-Flow – kann eine Geburtseinleitung durchgeführt und eine Vaginalgeburt angestrebt werden. Jedoch muss das höhere Komplikationsrisiko beachtet werden und intrapartal eine kontinuierliche Überwachung erfolgen.

5.4.4  Weitere Empfehlungen

Ambulante oder stationäre Betreuung

Konsensbasierte Empfehlung 5.E41
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Betreuung einer Schwangeren mit IUGR sollte individuell gefällt werden.

Bettruhe

Zur Hospitalisierung mit Bettruhe bei Verdacht auf fetale Wachstumsrestriktion gibt es nur wenige evidenzbasierte Daten, die keinen Vorteil zeigen konnten [134].

Ernährung

Eine Umstellung der Ernährung, diätetische Maßnahmen oder eine zusätzliche Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. Kalzium [135]) zeigten keinen Benefit [136] und werden daher nicht empfohlen.

Nikotinverzicht

Konsensbasierte Empfehlung 5.E42
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [137]
Ein Nikotinverzicht soll allen Schwangeren empfohlen werden.

Progesteron

Progesterone zeigten keinen Nutzen zur Reduktion der IUGR [138] und sollten somit hierfür nicht eingesetzt werden.

Sauerstoffgabe

Zur mütterlichen Sauerstoffgabe gibt es nur unzureichende Studien, die teils methodische Mängel aufweisen. In einer älteren Cochrane-Analyse wurden diese Studien evaluiert und geschlussfolgert, dass keine ausreichende Evidenz vorliegt, die Vorteile und Risiken einer mütterlichen Sauerstoffgabe abzuschätzen [139]; daher sollte diese nicht erfolgen.

Sonstiges

Es wurden zahlreiche Interventionen in der Schwangerschaft untersucht, die den Blutfluss zur Plazenta verbessern sollen [140]. Doch weder die Erhöhung des Plasmavolumens [141] noch die Gabe von niedrig dosierter ASS [142] oder Sildenafil [143], [144] hatten einen Benefit und werden daher nicht empfohlen.

Auch eine antihypertensive Therapie verbessert bei Schwangeren mit einer Bluthochdruckerkrankung nicht das fetale Wachstum [145], [146] und sollte genauso wenig wie NO-Donatoren oder vasodilatative Substanzen – derzeit noch unzureichend untersucht – hierfür empfohlen werden [147].

6  Aufklärung und Beratung

Mit der Schwangeren bzw. mit den werdenden Eltern sollten ausführliche Aufklärungs- und Beratungsgespräche über die Schwangerschaftskomplikation „IUGR“, den individuellen Verlauf und weitere Konsequenzen geführt werden. Dabei sollte erklärt werden, dass es sich auch um ein konstitutionell kleines Kind handeln kann, das nicht zwangsläufig mit einer erhöhten perinatalen Morbidität konfrontiert ist. Die Gespräche sollten interdisziplinär durch Pränatalmediziner/Geburtshelfer und Neonatologen geführt werden. Bei entsprechendem fetalem Krankheitsbild sollten zusätzliche pädiatrische oder humangenetische Spezialisten hinzugezogen werden. Neben der Aufklärung über die möglichen Ursachen sollte eine Aufklärung über Kurz- und Langzeitfolgen, das Wiederholungsrisiko und gegebenenfalls über mögliche diagnostische Untersuchungen durchgeführt werden.

In einer ausführlichen ärztlichen Beratung sollen dann die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Fragen der Schwangeren bzw. der werdenden Eltern im Zusammenhang mit der Diagnose erörtert werden. Die gegebenenfalls anstehenden Entscheidungen sollten auf der Basis eines gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses getroffen werden. Die wichtigsten Ergebnisse der Aufklärungs- und Beratungsgespräche sind transparent zu dokumentieren (vgl. hierzu auch die S2k-Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit“ (196)).

Eine zusätzliche psychologische oder seelsorgerische Betreuung, im Idealfall bereits pränatal initiiert, kann für die werdenden Eltern ein wichtiger Aspekt sein [148].

7  Prophylaxe

Insbesondere nach einer IUGR in einer vorherigen Schwangerschaft möchte man ein erneutes Auftreten verhindern. Hierzu sind in der Vergangenheit zahlreiche Ansätze evaluiert worden, jedoch nur wenige haben einen evidenzbasierten Nutzen.

Acetylsalicylsäure (ASS)

Konsensbasierte Empfehlung 7.E43
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [149], [150], [151]
Bei erhöhtem Risiko für eine Störung der uteroplazentaren Versorgung mit dem Risiko für eine IUGR sollte ≤ 16 SSW mit einer niedrig dosierten Gabe von ASS prophylaktisch begonnen werden.

Antihypertensive Therapie

Die antihypertensive Therapie einer milden bis moderaten Hypertonie in der Schwangerschaft scheint nicht das Risiko für einen SGA-Fetus zu erhöhen (RR 1,02, 95%-KI 0,89 – 1,16) [145]. Die Verwendung eines Betablockers zur antihypertensiven Therapie ist jedoch mit einer Wachstumsrestriktion assoziiert (RR 1,36, 95%-KI 1,02 – 1,82) [152], weshalb hierauf möglichst verzichtet werden sollte.

Bettruhe

Es gibt keine Evidenz, dass eine prophylaktische (ambulante oder stationäre) Bettruhe das Auftreten einer IUGR verhindern kann [134].

Ernährung

Konsensbasierte Empfehlung 7.E44
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [135], [153], [154], [155], [156], [157], [158]
Spezielle Ernährungsformen oder Supplementierung der Nahrung haben keinen evidenzbasierten Nutzen und sollten daher nicht zur Prophylaxe einer IUGR empfohlen werden.

Heparin

Konsensbasiertes Statement 7.S11
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [159], [160], [161]
Die Gabe von niedermolekularem Heparin scheint vielversprechend zur Prophylaxe einer IUGR zu sein. Jedoch gibt es aktuell keine ausreichende Evidenz, insbesondere hinsichtlich möglicher schwerer Nebenwirkungen, dies zu empfehlen.

Nikotin

Konsensbasierte Empfehlung 7.E45
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Alle rauchenden Schwangeren sollen darüber informiert werden, dass eine Abstinenz von Nikotin das Risiko für eine IUGR senken kann.
Literatur: [162], [163]

8  Screening

Das antenatale Erkennen einer IUGR ist von entscheidender Bedeutung, da hiervon neben dem Schwangerschaftsverlauf auch das neonatale Outcome entscheidend beeinflusst wird [29], [164], [165].

Anamnese

Eine ausführliche Anamnese vor allem hinsichtlich möglicher Risikofaktoren für eine IUGR (siehe Kapitel 2. Epidemiologie/Ätiologie) ist essenziell, da bei erhöhtem Risiko für eine IUGR eine engmaschige Überwachung in die Wege geleitet werden kann [166].

Klinische Untersuchung

(siehe Kapitel 3.1. Klinische Untersuchung)

Sonografie

Grundvoraussetzung eines effektiven Screenings ist die akkurate Datierung (Kapitel 3.2.1. Scheitel-Steiß-Länge).

Zusätzlich kann analog zum Präeklampsie-Screening im 1. Trimenon mit der Kombination aus verschiedenen Markern (maternale Anamnese, Doppler-Sonografie der Aa. uterinae, mittlerer arterieller Blutdruck, PAPP-A, freies β-hCG, PlGF, PP13, ADAM-12 und NT) ein Screening auf SGA/IUGR versucht werden. Ein genereller Einsatz kann jedoch derzeit noch nicht empfohlen werden.

Doppler-Sonografie

Konsensbasierte Empfehlung 8.E46
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [167], [168]
Ein auffälliger Doppler-Sonografie-Befund der Aa. uterinae im Sinne einer erhöhten Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) sollte zu regelmäßigen sonografischen Wachstumskontrollen und zur Doppler-Sonografie der A. umbilicalis führen.

9  Appendix

([Abb. 1] und [2])

Abb. 1 Algorithmus Diagnose der IUGR.

Abb. 2 Algorithmus Management der IUGR.

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