83-jähriger Mann mit protrahierten Oberbauchschmerzen und letztendlich Erbrechen

Anamnese

Ein 83-jähriger Mann kommt wegen mehrtägiger Oberbauchschmerzen und neu-aufgetretenem Erbrechen in die Klinik. Vorbekannt sind Diabetes mellitus Typ 2, peripher-arterielle Verschlusskrankheit und koronare Herzkrankheit. Die initiale Gastroskopie ([Abb. 1a]) und das abdominelle Computertomogramm (CT; [Abb. 1b]) zeigen 3 typische Befunde.

Abb. 1 a Initiale Gastroskopie. b CT des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel, Oberbauch in Transversalebene.

Abb. 2 a Initiale Gastroskopie. b CT des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel, Oberbauch in Transversalebene.

Befunde

1. Ins Duodenum perforierter Gallenstein

2. Dilatierter Bulbus duodeni und flüssigkeitsgefüllter Magen

3. Aerobilie

Diagnose

Bouveret-Syndrom

Differenzialdiagnose

Keine (Gastroskopie und CT-Abdomen lassen definitive Diagnose zu.)

Erläuterung

Das Bouveret-Syndrom ist ein seltener Fall eines Gallensteinileus. Dieser wird durch eine entzündlich entstandene Verbindung zwischen Gallenblase und Duodenum verursacht. Da das Krankheitsbild mit einer hohen Mortalität verbunden ist, bedarf es schnellen Handelns. Klassischerweise wird zur Diagnosestellung die Rigler-Trias mit Aerobilie, proximaler Dünndarmobstruktion und ektopen Gallenstein herangezogen.

Da der Patient hämodynamisch stabil war, konnte im Kantonsspital St. Gallen per Laserlithotrypsie der Gallenstein erfolgreich zerstört und die Darmpassage wiederhergestellt werden. Nach Kostaufbau und Antibiose mit Ceftriaxon konnte 1 Woche nach Entfernung des Gallensteins die Fistel in einer Kontrollgastroskopie nicht mehr nachgewiesen werden. Im Rahmen der ambulanten Nachsorge soll eine Cholezystektomie evaluiert werden. Aus unserer Sicht ist eine Cholezystektomie – da endoskopisch die Steinextraktion erfolgt und der Ileus behoben wurde – nur indiziert, wenn weitere Komplikationen wie protrahierte Gallengangsentzündungen auftreten.

Vom Bouveret-Syndrom betroffene Patienten sind meist > 70 Jahre alt mit typischen Komorbiditäten, weshalb eine nicht operative Sanierung anzustreben ist. Neben der verwendeten Laserlithotripsie kann auch eine elektrohydraulische oder mechanische Lithotrypsie durchgeführt werden [1] [2]. Bei instabilen Patienten wird ein zweizeitiges Vorgehen mit operativer Entfernung des Steines und später einer Cholezystektomie mit Fistelverschluss empfohlen [3].

• Literatur

• 1 Dumonceau JM, Devière J. Novel treatment options for Bouveret’s syndrome: A comprehensive review of 61 cases of successful endoscopic treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 10: 1245-1255
• 2 Nordmann T, Schumacher H, Neuhaus H. Endoskopische Therapie des Bouveret-Syndroms mit Laser- und elektrohydraulischer Lithotripsie. Endo-Praxis 2011; 27: 14-19
• 3 Cappell MS, Davis M. Characterization of Bouveret’s Syndrome: A Comprehensive Review of 128 Cases. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2139-2146